急性上呼吸道感染-3

第九版內(nèi)科學(xué)急性上呼吸道感染概述PREFACE1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱2、病原體中以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等呼吸道常見病毒3、20-30%細(xì)菌感染，可單發(fā)，也可以繼發(fā)于病毒感染易感因素感冒的病理生理①病毒進(jìn)入人體②病毒進(jìn)入呼吸道細(xì)胞中，與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合③病毒在呼吸道的上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制,引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng)④釋放各種炎癥物質(zhì)⑤各種感冒癥狀(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子)普通感冒：似乎很“普通”“普通感冒在美國是每年超過2500萬次就診最常見的原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人類最常遇到的感染性綜合征”21.Treatingthecommoncold.Anexpertpanelconsensusrecommendationforprimarycarephysicians.2004;5(4).2.WatD.EurJInternMed2004;15:79-88

3.2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》普通感冒發(fā)生頻繁3

成人平均2~4次/年學(xué)齡前兒童平均4~8次/年普通感冒多由鼻病毒引起，其次為冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒鼻咽部卡他癥狀為主，可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕急性病毒性咽炎和喉炎急性咽炎的多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸道病毒、呼吸道合胞病毒等引起，主要癥狀為咽部干燥、灼熱感，咽痛等急性喉炎多由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，主要癥狀為聲音嘶啞、咳嗽咳痰，喉部不適等急性皰疹性咽峽炎常由柯薩奇病毒A引起表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱急性咽結(jié)膜炎多由腺病毒、柯薩奇病毒等引起表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚急性咽扁桃體炎多由溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起表現(xiàn)為明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱（體溫可達(dá)39℃以上）分類及癥狀可伴有不同程度的全身癥狀，如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗和疲乏等普通感冒鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血急性病毒性咽炎和喉炎急性咽炎時可見咽部明顯充血、水腫急性喉炎時可見喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍急性皰疹性咽峽炎咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍周圍有紅暈，以后形成皰疹急性咽結(jié)膜炎咽及結(jié)合膜明顯充血細(xì)菌性咽-扁桃體炎咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征體征并發(fā)癥鼻竇炎中耳炎眼結(jié)合膜炎頸淋巴結(jié)炎及咽后（或側(cè)）壁膿腫氣管-支氣管炎最主要的并發(fā)癥為肺炎，少數(shù)患者可并發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)病毒性感染時，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌感染時，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多，有中性粒細(xì)胞增多或核左移現(xiàn)象二、病原學(xué)檢查因病毒類型繁多，且明確類型對治療無明顯幫助，一般無需明確病原學(xué)檢查。必要時可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、病毒分離鑒定、病毒血清學(xué)檢查等確定病毒類型。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型并做藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥陰性胸部影像學(xué)病史鼻咽部的癥狀體征流行病學(xué)周圍血象診斷依據(jù)鑒別診斷急性上呼吸道感染應(yīng)與變應(yīng)性鼻炎相鑒別百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道卡他癥狀等，應(yīng)與本病鑒別在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)對有急性上呼吸道感染癥狀的患者應(yīng)密切觀察，進(jìn)行必要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷普通感冒與急性鼻竇炎、過敏性鼻炎的鑒別診斷普通感冒急性鼻竇炎過敏性鼻炎以鼻部卡他癥狀為主，初期也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感四肢酸痛和頭痛等全身癥狀較輕診斷主要依據(jù)典型的臨床癥狀致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等，臨床多見混和感染多于病毒性上呼吸道感染后癥狀無改善或加重主要癥狀為鼻塞，膿性鼻涕增多，嗅覺減退和頭痛急性鼻竇炎病人可伴發(fā)熱及全身不適癥狀分為季節(jié)性和常年性，多于接觸過敏原后（如花粉等）出現(xiàn)癥狀，主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏，流清水樣鼻涕，發(fā)作過后如正常人僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或感到疲勞，一般無發(fā)熱等癥狀，且病程較長，常年反復(fù)發(fā)作或季節(jié)性加重2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》治療對癥治療病因治療中醫(yī)中藥治療治療治療原則本病的治療原則應(yīng)以對癥治療為主。首選口服藥物，一般不需要靜脈補(bǔ)液。對于急性上呼吸道病毒感染不應(yīng)用抗菌藥物，可選用口服制劑的中成藥。對癥治療休息病情較重或年老體弱者應(yīng)臥床休息，忌煙、多飲水，室內(nèi)保持空氣流通解熱鎮(zhèn)痛有頭痛、發(fā)熱、周身肌肉酸痛癥狀者，可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛（消炎痛）、去痛片、布洛芬等常用解熱鎮(zhèn)痛藥的種類主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀對乙酰氨基酚是其中較為常用的藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》對癥治療減充血劑有鼻塞，鼻黏膜充血，水腫，咽痛等癥狀者，可應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1%麻黃堿滴鼻?？菇M胺藥感冒時常有鼻黏膜敏感性增高，頻繁打噴嚏、流鼻涕，可選用馬來酸氯苯那敏或苯海拉明等抗組胺藥減充血劑的藥理作用與臨床應(yīng)用TeriWoo,etal.JournalofPediatricHealthCare.2008;22,73-79.該類藥物可以使感冒患者腫脹的鼻黏膜和鼻竇的血管收縮，有助于緩解感冒引起的鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》偽麻黃堿作用機(jī)制感冒病毒鼻粘膜血管擴(kuò)張釋放擴(kuò)血管的生物活性物質(zhì)鼻竇充血、腫脹鼻道阻塞偽麻黃堿收縮血管具有一定的選擇性，主要收縮鼻粘膜血管選擇性作用于鼻粘膜血管收縮鼻粘膜血管鼻咽部鼻道通暢減輕鼻粘膜充血、腫脹，使呼吸通暢抗組胺藥第一代第二代

西替利嗪、氯雷他定第三代

左旋西替利嗪、地氯雷他定苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪第一代和第二代抗組胺藥的作用差異第一代抗組胺藥因其具有一定程度的抗膽堿作用，有助于減少分泌物、減輕咳嗽癥狀。因此被推薦作為普通感冒的首選藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》代表藥物第一代抗組胺藥第二代抗組胺藥第三代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏苯海拉明西替利嗪氯雷他啶

左旋西替利嗪地氯雷他定藥理作用中樞抑制導(dǎo)致嗜睡有無無抑制前庭治療暈動有無無臨床應(yīng)用感冒抗過敏抗過敏對癥治療鎮(zhèn)咳對于咳嗽癥狀較為明顯者，可給予右美沙芬、噴托維林和可待因等鎮(zhèn)咳藥。WHO推薦右美沙芬取代可待因作為中樞鎮(zhèn)咳藥世界衛(wèi)生組織(WHO)

推薦：——右美沙芬是一種可取代可待因的中樞鎮(zhèn)咳藥1李建明，臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(6):456-458MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults[J].Thorax2006;61(SupplI):i1–i24.英國胸科學(xué)會(BTS)指南指出：——阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因和福爾可定療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多，不推薦用于咳嗽治療對癥治療鑒于本病患者常常同時存在上述多種癥狀，可用由上述數(shù)種藥物組成的復(fù)方制劑。為了避免抗過敏藥物引起的嗜睡作用對白天工作和學(xué)習(xí)的影響，有一些復(fù)方抗感冒藥物分為白片和夜片，僅在夜片中加入了抗過敏藥。對于無發(fā)熱的患者應(yīng)該使用不含解熱鎮(zhèn)痛藥成份的復(fù)方制劑。常用抗感冒藥物抗菌治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染如細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎，可以使用抗菌藥物。在臨床上有多種抗菌藥物可以治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，建議使用以下治療方案：可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸；抗菌治療青霉素過敏患者可選用口服大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素或喹諾酮類藥物；可選用口服第一代或第二代頭孢菌素，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組化膿性鏈球菌對四環(huán)素類、氨基糖苷類耐藥者多見，這幾類抗菌藥物均不宜選用?？蛇x用頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈注射。治療療程一般為3－7d，病情嚴(yán)重時可延長至14d。急性鼻竇炎、急性中耳炎