中國高血壓防治指南（2024年修訂版）圖文解讀

中國高血壓防治指南核心要點(2024年修訂版)簡

介《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》于2024年第7期《中華高血壓雜志》正式發(fā)表。

與2018版指南相比，2024版指南充分體現(xiàn)了近年高血壓領域的防治理念、現(xiàn)行政策與防治方法的進展。·

指南

·中國高血壓防治指南(2024年修訂版)中國高血壓防治指南修訂委員會，高血壓聯(lián)盟(中國),中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓病學分會，中國老年醫(yī)學學會高血壓分會，中國老年保健協(xié)會高血壓分會，中國卒中學會，中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心中華高血壓雜志(中英文)2024年7月第32卷第7期Chin

J

Hypertens,July2024.Vol,32

Na7·603·具有中國特色的指南2024版《指南》符合國家政策和衛(wèi)生服務體系要求，體現(xiàn)我國高血壓防控現(xiàn)狀與人群特點。(1)高血壓診斷標準維持140/90

mmHg

不變，但強化血壓管理以進一步提高高血壓控制率的理念得以體現(xiàn)，推

薦一般患者(包括65~79歲老年人)診室血壓降至<140/90mmHg,

如能耐受應該降至<130/80mmHg。(2)高血壓分級保留3級高血壓。因為我國3級高血壓患者超過2000萬人，這部分患者的診斷和干預策略與風險

較低的1、2級高血壓有著顯著不同，需要特別關注這部分患者并進行積極監(jiān)測與治療，避免發(fā)生靶器官損害。(3)重視高鹽飲食、肥胖、增齡等我國重要的高血壓危險因素，并分別給出了這些危險因素的干預措施。(4)采納了中國人群的相應標準，包括根據(jù)中國人群研究結果把超聲心動圖評估左心室肥厚的左心室重量指數(shù)的

界值更改為男性≥109g/m2

和女性≥105g/m2;

納入了來自中國人群的點尿評估食鹽量公式。(5)充分依據(jù)我國自己的高血壓研究成果，超過36%的參考文獻第一作者為中國學者，并納入了中國最新的

RCTs結果，如SSaSS(替代鹽)、DECIDE-salt(

減

鹽

)

、CHH

(健康飲食)、STEP、CHINOM、ANTI-

MASK等研究。(6)對中醫(yī)藥在高血壓治療中的應用進行了闡述。簡

介與時俱進的指南2024版《指南》是與時俱進、獨具創(chuàng)新的指南。具體新增內(nèi)容包括：(1)新增“我國高血壓防控計劃和項目”章節(jié)。(2)新的血壓測量方法：自動診室血壓測量、可穿戴設備血壓測量。(3)提出新的治療理念：分級、分期、分型。(4)新增“診室血壓以外的降壓治療目標“”,強調(diào)診室外血壓以及24小時血壓控制在高血壓管理中的作用。(5)治療性生活方式干預大篇幅更新，更多基于中國的循證醫(yī)學證據(jù)，建議更為具體可行。(6)新的降壓治療方法，包括替代鹽、ARNI、MRA、

內(nèi)皮素雙受體拮抗劑、中醫(yī)藥、腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(RDN)

SGLT2i/GLP-1RA

等。(7)影響高血壓患者心血管預后的危險因素中增加“心率增快”和“高尿酸血癥”,并在“相關心血管危險因素的處理”章節(jié)對

應新增“心率控制”和“降尿酸治療”。(8)新增“改善和逆轉高血壓靶器官損害”章節(jié)，指出靶器官損害評估應成為高血壓患者隨訪的重要內(nèi)容。(9)新增“高血壓的特殊表型”章節(jié)，包括白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、清晨高血壓、夜間高血壓、單純收縮期高血壓和單

純舒張期高血壓。(10)新增6種合并臨床情況的高血壓處理(認知障礙、肥胖、抗腫瘤治療、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、

免疫系統(tǒng)疾病、心理

障礙)。(11)新增2種繼發(fā)性高血壓類型(結蹄組織病與高血壓、血液疾病與高血壓)。(12)新增“高血壓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”章節(jié)。(13)其它大篇幅更新的內(nèi)容還包括：我國高血壓人群重要危險因素、高血壓的器械治療、腎實質(zhì)性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫

停綜合征(OSAS)、原發(fā)性醛固酮增多癥、社區(qū)高血壓的防治策略及規(guī)范化管理。簡

介04

四、降壓藥是早晨服，還是夜間服?05

五、啟動降壓藥物治療的時機06

六

、心血管危險因素一、高血壓的定義和分級二、單純舒張期高血壓

(IDH)

需要治療嗎?三、單純收縮期高血壓(ISH)

如何治療?目

錄01020307七、降壓治療的目標10十、常用降壓藥的不良反應08八、清晨高血壓11十一、難治性高血壓與繼發(fā)

性高血壓09九、常用降壓藥種類的臨床選擇1213十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議十三、選擇單藥或聯(lián)合治

療的流程圖目

錄●

o

o

o一、高血壓的定義和分級part

Ohe一

、高血壓的定義和分級在未使用降壓藥的情況下診室血壓≥140/90

mmHg;或家庭血壓≥135/85

mmHg;或24h動態(tài)血壓≥130/80

mmHg,白天血壓≥135/85

mmHg,夜間血壓≥120/70mmHg。

根據(jù)診室血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80~891級高血壓(輕度)140~159和/或90~992級高血壓(中度)160~179和/或100~1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓(ISH)≥140和<90單純舒張期高血壓(IDH)<140和≥90●

o

o

o二、單純舒張期高血壓(IDH)

需要治療嗎?part

tWOID

H是一種以收縮壓<140mmHg

和舒張壓≥90mmHg為特征的高血壓表型。IDH

在男性中的患病率高于女性，在腹型肥胖更常見。目前沒有證據(jù)表明降壓藥對IDH

具有保護作用。

由于IDH

與不良心血管結局關聯(lián)的證據(jù)在年輕

患者中比在老年患者中更充分，因此對年齡<50歲的患者進行降壓藥物治療也是合理的。

臨床用藥評價公眾號：對于心血管疾病高風險

的患者，應進行降壓治療。二、單純舒張期高血壓(

IDH

)

需要治療嗎?●

o

o

o三、單純收縮期高血壓(ISH)如何治療?part

threeISH

定義為診室收縮壓>140mmHg

且舒張壓<90mmHg。我國60歲以上老年人中ISH患病率為30.33%。ISH

與心血管結局和死亡率的風險升高相關，即使1級ISH

患者也是如此，在直立性高血壓的ISH

人群

中則更為顯著。1、推薦老年ISH

目標收縮壓為140~150mmHg(I,A),如耐受性良好，收縮壓降到130~140mmHg

也

是合理的(Ⅱa,B)。2、應盡可能避免將舒張壓降至<70mmHg(Ⅲ,C),以防止器官灌注不足?？刂剖湛s壓仍然是改善這

類患者預后的主要目標(I,C)。3、推薦CCB

類和噻嗪類利尿劑作為治療ISH

的首選藥物，而ACEI/ARB

的療效較差。三、單純收縮期高血壓(ISH)

如何治療?●

o

o

o四、降壓藥是早晨服，還是夜間服?part

four四

、降壓藥是早晨服，還是夜間服?一般高血壓患者通常應在早晨服用降壓藥。早上與晚上服藥降壓治療研究結果顯示，與早上服藥相比，晚上服用降壓藥并不能帶來更多心血管獲

益。除非明確需要控制夜間血壓升高，不應常規(guī)推薦睡前服用降壓藥?！?/p>

o

o

o五、啟動降壓藥物治療的時機part

five心血管危險因素和疾病史收

縮

壓130~139和/或舒

張

壓85~89收

縮

壓140~159和/或舒

張

壓90~99收

縮

壓160~179和/或舒

張

壓100~109收

縮

壓

≥180和/或舒

張

壓

≥110無低危低危中危高危1~2個其他危險因素低危中危中-高危很高?！?個其他危險因素，靶器官

損害，CKD3期，或無并發(fā)癥

的糖尿病中-高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，CKD≥4期，或

有并發(fā)癥的糖尿病高-很高危很高危很高危很高危初診高血壓

正常高值血壓生活方式干預評估心血管危險因素、靶器官損害及臨床并發(fā)癥，

進行心血管風險分層140~159/90~99mmHg>160/100

mmHg的高血壓

的高血壓高危/很高危事監(jiān)測4~12周生活方式血壓不達標→五、啟動降壓藥物治療的時機啟動降壓藥物治療的時機主要取決于心血管風險，而非僅依據(jù)血壓水平。130~139/85~89mmHg的正常高值血壓立即開始藥物治療繼續(xù)干預中危及以上低危/中危低?！?/p>

o

o

o六、心血管危險因素partsix1、高血壓(1~3級)2、男性>55歲；女性>65歲3、吸煙或被動吸煙4、糖耐量受損(2h血糖7.8~11.0mmol/L)和/或空

腹血糖異常(6.1~6.9mmol/L)5、血脂異常(總膽固醇≥5.2mmol/L

或LDL-

C≥3.4mmol/L

或HDL-C<1.0mmol/L)6、早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)7、腹型肥胖(腰圍：男性≥90cm,

女性≥85cm)

或肥

胖(體重指數(shù)≥28kg/m2)8、高同型半胱氨酸血癥9、高尿酸血癥(血尿酸：男性≥420μmol/L,女

性

≥360μmol/L)10、心率增快(靜息心率>80次/min)1、高同型半胱氨酸血癥高血壓伴高同型半胱氨酸可以導致更多的腦卒中發(fā)生，

中國腦卒中一級預防研究顯示，控制血壓的同時補充

葉酸，可減少腦卒中發(fā)生的風險21%。2、高尿酸血癥高血壓合并高尿酸血癥患者長期控制血尿酸水平

<360μmol/L;合并痛風發(fā)作者控制血尿酸水平<300μmol/L;不建議將血尿酸水平降至<180μmol/L

以下。3、心率增快高血壓患者心率增快的定義為診室靜息心率>80次/min。高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體

阻滯劑。六、心血管危險因素危險因素●

o

o

o七、降壓治療的目標partseven老年高血壓患者65~79歲老年人

≥80歲高齡老年人<150/90

mmHg在可耐受的條件下<140/90

mmHg

<140/90

mmHg在可耐受的條件下<130/80mmHg七、降壓治療的目標高血壓治療的根本目標是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險。心血管高危/很高危以及

有合并癥的高血壓患者無合并癥的一般高血壓患者2024版降壓目標(mmHg)2018版降壓目標(mmHg)病情穩(wěn)定的腦卒中<140/90,如能耐受，可降至<130/80<140/90腦卒中急性期急性缺血性卒中準備溶栓及橋接者<180/100,24h內(nèi)降壓復讀不應超過15%;腦出血急性期SBP降至140是安全的，進一步降至<130可能會影響腎功能和預后急性缺血性卒中準備溶栓者<180/110;急性腦出血可將160/90作為參考的降壓目標外周動脈疾病<140/90,如能耐受，可降至<130/80<140/90冠心病<140/90,如能耐受，可降至<130/80與2024年版相同心力衰竭<130/80與2024年版相同腎臟疾病無白蛋白尿<140/90,有白蛋白尿<130/80與2024年版相同糖尿病<130/80;老年或伴嚴重冠心病，可放寬至<140/90;與2024年版相同認知障礙<140/90,如可耐受降至<130/80;存在嚴重認知功能減退甚至癡呆，初步控制目標可<150/90無肥胖<140/90,如可耐受，可降至<130/80無抗腫瘤治療<140/90,若合并糖尿病、CKD可降至<130/80無免疫系統(tǒng)疾病新診斷系統(tǒng)性紅班狼瘡<140/90;狼瘡腎炎或糖尿病患者<130/80;硬皮病腎危象24h內(nèi)SBP下降20、DBP下降10,72h內(nèi)降至正常無圍手術期<140/90;術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%,中心動脈壓保持在65<60歲應<140/90;≥60歲，不伴糖尿病、CKD,SBP應<150;>80歲，SBP應在140~150七、降壓治療的目標部分合并心腦血管疾病等臨床情況的高血壓的降壓目標值(下圖)●

o

o

o八、清晨高血壓part

eight清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態(tài)血壓監(jiān)測記錄的起床后2h的

血壓。與家庭清晨收縮壓<125mmHg

的患者相比，清晨收縮壓≥145mmHg

患者的心血管事件風險增加了1.5倍，清晨收縮壓≥155mmHg

患者的腦卒中風險和冠狀動脈事件風險分別增加了5倍和5.2倍。1、清晨高血壓是靶器官損害和心血管風險的強預測因子。2、家庭血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測清晨血壓≥135/85mmHg

則為清晨高血壓。3、可將清晨血壓目標水平設定為<135/85mmHg(Ⅱa,C)。4、使用真正長效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致清晨血壓控制不佳(I,B)。八

、清晨高血壓●

o

o

o九、常用降壓藥種類的臨床選擇part

nine分類適應癥心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全心房顫動預防頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿

代謝綜合征絕對禁忌癥相對禁忌癥ACEI(普利類

)妊娠高血鉀雙側腎動脈重

度狹窄ARB(沙坦

類

)糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈重

度狹窄ARNI(沙庫巴曲纈

沙坦)心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚慢性腎臟病老年高血壓妊娠高血鉀雙側腎動脈重

度狹窄重度腎功能損害中度肝功能損害分類適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥二氫吡老年高血壓無快速型心律失啶

類周圍血管病常CCB單純收縮期高血壓

穩(wěn)定性心絞痛心力衰竭頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化非二氫

吡啶類

CCB心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性快速心律失常二度至三度房

室傳導阻滯心力衰竭噻嗪類

利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿

劑腎功能不全心力衰竭鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭二至三度心臟

傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺

疾病周圍血管病糖耐量低減運動員α受體阻滯劑前列腺增生高脂血癥體位性低血壓心力衰竭九、常用降壓藥種類的臨床選擇2018年版中國高血壓防治指南推薦的常用降壓藥包括鈣通道阻滯藥(CCB)、

血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)、

血管緊張素受體阻滯藥(ARB)噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。在此基礎上，2024年版指南補充了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)作為新的一類常用降壓藥?！?/p>

o

o

o十、常用降壓藥的不良反應partten藥物類別不良反應ACEI刺激性干咳，少見血管神經(jīng)性水腫；腎小球濾過率下降，高鉀血癥；胎兒畸形ARB腎小球濾過率下降，高鉀血癥；胎兒畸形ARNI腎小球濾過率下降，高鉀血癥；胎兒畸形；少

見血管神經(jīng)性水腫二氫吡啶類CCB反射性心率增快，面部潮紅；腳踝部水腫；牙

齦增生非二氫吡啶類CCB抑制房室傳導，負性肌力作用噻嗪類利尿劑低鉀血癥；影響尿酸代謝，大劑量影響糖脂代謝β受體阻滯劑可引起支氣管痙攣；抑制房室傳導；負性肌力

作用；大劑量可影響糖脂代謝鹽皮質(zhì)激素受體拮

抗劑干擾性激素，男性乳腺增生，女性閉經(jīng)，多毛α受體阻滯劑體位性低血壓十

、常用降壓藥的不良反應多數(shù)高血壓患者需要終生降壓治療，因而應盡量減少降壓治療過程的不良反應。服藥時特別是早期有些不良反應，如乏力、跌倒及骨折增加等?！?/p>

o

o

o十一、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓part

eleVen

十

一

、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的診斷需要同時符合診室和診室外的血壓標準。需嚴格排除以及尋找導致假性難治性高

血壓的原因。需篩查潛在繼發(fā)性高血壓的原因，尤其是原發(fā)性醛固酮增多癥和睡眠呼吸暫停綜合征。

提倡在改善生活方式的基礎上，合理應用降壓藥以及使用藥物最大劑量或患者能夠耐受的最大劑量，

需要時可考慮RDN治療?！?/p>

可推薦患者轉診至有高血壓?？漆t(yī)生且具備難治性高血壓診治經(jīng)驗的醫(yī)院就診采用家庭血壓或動態(tài)血壓評估診室外血壓·

評估服藥依從性，如存在漏服和停藥等情況，需耐心詢問原因井鼓勵患者堅持服藥·

評估服藥過程中有無藥物相關不良反應并做出及時的調(diào)整·

指導改善不良生活方式，如少鹽限酒，規(guī)律運動，減重，避免熬夜和改善睡眠質(zhì)量等·

評估和調(diào)整降壓方案，常用藥物包括長效CCB、ACEI、ARB、ARNI、噻嗪類利尿劑，對于CKD分期4期以上患者，可使用袢利

尿劑如呋塞米·

如血壓仍未控制，可考慮加用第4種降壓藥，同時也需積極尋找其他導致血壓升高的繼發(fā)性因素·對于特殊人群，如難治性高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征，可通過使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)改善血壓控制·

評估是否存在睡眠障礙以及精神壓力過大等情況，推薦至相應?？七M行診治·部分難治性高血壓患者經(jīng)高血壓專科醫(yī)生等綜合評估后，可考慮嘗試RDN等器械治療難治性高血壓的處理原則：繼發(fā)性高血壓是其他疾病或病理生理狀態(tài)導致的高血壓，涉及腎及腎血管、內(nèi)分泌、睡眠呼吸、

自身免疫、神經(jīng)、血液等多個系統(tǒng)的多種疾病以

及藥物、機械血流障礙、單基因突變等病理生理

狀態(tài)。臨床用藥評價公眾號：繼發(fā)性高血壓除高血壓造

成的心血管危害以外，與之伴隨的低血鉀、RAS激

活、高醛固酮、高皮質(zhì)醇、高兒茶酚胺、低氧血

癥等還可導致獨立于高血壓之外的心血管損害。十

一、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓●

o

o

o十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議part

twelve主要推薦應用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案1、二氫吡啶類CCB+ARB2、二氫吡啶類CCB+ACEI3、二氫吡啶類CCB+ARNI4、ARB+噻嗪類利尿劑5、ACEI+噻嗪類利尿劑6、ARNI+噻嗪類利尿劑7、二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑8、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑可以考慮使用的聯(lián)合治療方

案1、利尿劑+β受體阻滯劑2、α受體阻滯劑+β受體阻滯劑3、二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑4、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑5、ARB+β受體阻滯劑6、ACEI+β受體阻滯劑7、ARNI+β受體阻滯劑不推薦的聯(lián)合

治療方案1、ACEI、ARB、ARNI與阿利吉侖這四種藥物之

間的任意聯(lián)合2、中樞作用藥+β受體阻滯劑兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，具有相加的降壓作用，和互相抵消或減輕不

良反應。例如，在應用ACEI

或ARB

基礎上加用小劑

量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超

過原有的ACEI

或ARB

劑量倍增后的降壓幅

度。ACEI或ARB加用二氫吡啶類CCB也有相

似效果。十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議>160/

高危/很高危者2種藥物聯(lián)合起始治療F2

C+A

A+D

C+D

C+B·年齡≥80歲/衰弱的老年患者應單藥起始治療F3C+A+D

C+A+B可再加其他降壓藥說明：A,ACEI或ARB或ARNI;B,受體阻滯劑；C,二氫吡啶類鈣CCB;D,

噻嗪類利尿劑；F2,2種藥物的單片復方制劑；F3,3種藥物的單片復方制劑。mmHg壓100血

十

三

、選擇單藥或聯(lián)合治療的流程圖A為血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素受體阻滯藥(ARB)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑

制劑(ARNI);B為β受體阻滯劑；C為鈣通道阻滯藥；D為利尿劑；F2為2種藥物的單片復方制劑；F3為3種藥物的單片復方制劑?！?/p>

1級高血壓、年齡<80歲/非衰弱的老年患者，也可考慮起始小劑量聯(lián)合治療·無論單藥治療還是聯(lián)合治療，藥物劑量都應用到足劑量后再加用另外一種藥物

·在可能的情況下，聯(lián)合治療均應優(yōu)先選擇單片復方制劑血

壓140~159/90~99mmHg生活方式干預高于目標血壓20/10

mmHg

的高危/很高?；颊哐獕?30~139/85~89

mmHg如4~12周內(nèi)血壓不達標單藥起始治療是CAD高血壓精準化診療中國專家共識(2024)高血壓精準化診斷part

Ohe●

o

o

o高血壓精準化診斷血壓的精準測量1)血壓的測量包括中心動脈血壓和外周動脈血壓測量，而外周動脈血壓測量方法又分為診室血壓和診室外血壓測量。2)直接測量中心動脈內(nèi)血流的側壓力可反映血壓的真實數(shù)值，比外周動脈壓(肱動脈壓)具有更好的臨

床預測價值，但侵入性阻礙了其在臨床的廣泛應用，目前臨床上采用無創(chuàng)法測定中心動脈壓的原理是將

周圍動脈壓力波形通過公式轉換成中心動脈壓波形。3)診室血壓測量是高血壓指南中診斷高血壓、血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法。4)診室外血壓測量與靶器官損害和心血管疾病事件的關聯(lián)性更強，且有助于鑒別白大衣性高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。動態(tài)血壓測量(ABPM):能發(fā)現(xiàn)夜間高血壓、晨峰高血壓和血壓變化規(guī)律，連續(xù)ABPM

可實現(xiàn)長時程血壓監(jiān)測。家庭血壓測量(HBPM):更具可重復性，能夠更好地預測靶器官損害、心血管結局和死亡率以及高血壓表型。高血壓精準化診斷繼發(fā)性高血壓診斷繼發(fā)性高血壓的比例在臨床診療過程中被大大低估。近來通過采取腎上腺靜脈取血等方法研究表明醛

固酮增多癥導致的繼發(fā)性高血壓患病率從1%提高到5%~10%,簡單將90%以上高血壓歸類為原發(fā)性

高血壓已經(jīng)不合適。繼發(fā)性高血壓是具有明確病因的高血壓，當查出病因并有效去除或控制病因后，繼

發(fā)性高血壓可被治愈或明顯緩解。因此對繼發(fā)性高血壓的篩查、鑒別是高血壓診斷評估和治療的重要

內(nèi)容。出現(xiàn)下列特征懷疑繼發(fā)性高血壓：血壓中重度升高的年輕高血壓患者(年齡<40歲);既往正常血壓個體，突然發(fā)生高血壓；既往血壓控制良好患者，血壓急進性增高；真正的頑固性高血壓；高血壓急癥；重度(3級)或惡性高血壓；高血壓精準化診斷嚴重和/或廣泛的靶器官損害，特別是與血壓升高的持續(xù)時間和嚴重程度不成比例；

提示阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床特征；提示高血壓內(nèi)分泌原因的臨床或生化特征；提示腎血管性高血壓或纖維肌性發(fā)育不良的臨床特征；妊娠期嚴重高血壓(血壓>160/110

mmHg,1mmHg=0.133kPa)或既往高血壓孕婦血壓急進性增高；55歲后出現(xiàn)高血壓(收縮壓≥180

mmHg和/或舒張壓≥120mmHg);降壓治療過程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化，尤其在應用血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)、血管緊

張素受體阻滯藥(ARB)

或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi)，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過50%;

重度高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者；重度高血壓患者急性(速發(fā)型)肺水腫反復或難治性心力衰竭伴腎功能衰竭；腹部可聞及收縮期-舒張期雜音高血壓精準化診斷高血壓精準化診斷的多學科模式和精準化支撐體系高血壓精準化診斷需要檢驗學、影像學等精準醫(yī)學體系和多學科診療(multi-disciplinary

treatment,

MDT)模式的支持。?？茖嶒炇覚z查(內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng))、血管功能評價、?？朴跋駥W檢查、特殊

的影像學檢查、睡眠呼吸監(jiān)測、腎臟穿刺活檢、微創(chuàng)高血壓介入治療和外科治療、基因診斷、精神心

理狀況測試等體系的應用在高血壓病因精準化篩查中發(fā)揮著重要作用。其中針對高血壓基因診斷技術

的應用十分重要。通過識別基因突變，有助于預測和識別高血壓發(fā)病的風險及預后。相關專家共識指出，

年齡≤20歲，有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史或早發(fā)腦卒中家族史者應做基因診斷，針對氯離子通道蛋白2

(chloride

channel

protein

2,CLCN2)、T-型電壓依賴鈣離子通道αlH亞基(T-typevoltagedependent

calcium

channel

alpha1H

subunit,CACNA1H)以及內(nèi)向整流型鉀離子通道亞

家族J成員5(potassium

inwardly

rectifying

channel

subfamily

Jmember5,KCNJ5)等基因的突變

位點進行檢測。除了原發(fā)性醛固酮增多癥等繼發(fā)性高血壓以外，基因分析聯(lián)合尿鈉監(jiān)測可簡化鹽敏感性

高血壓的診斷流程，G

蛋白耦聯(lián)受體激酶4(G

protein

coupled

recep-tor

kinase

4,GRK4)突變體是

重要的檢測靶點。分類收

縮

壓(

mm

H

g

)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或

80~89高血壓≥140和/或

≥901級高血壓140~159和/或

90~992級高血壓160~179和/或

100~1093級高血壓≥180和/或

≥110單純收縮期高血壓≥140和

<90高血壓精準化診斷高

血

壓

分

級高血壓分級及危險分層心血管疾病危險因素包括：性別(男>女)、年齡(男≥45歲，女255歲)、吸煙(現(xiàn)在或過去)、收縮

壓水平、非高密度脂蛋白膽固醇水平、家族或父母有早發(fā)高血壓史、個人惡性高血壓病史、早

發(fā)性心血管疾病家族史(男性<55歲女性<65歲)、心率(靜息心率>80次/min)、低出生體重、久坐

不動的生活方式、超重或肥胖、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、妊娠不良結局(反復流產(chǎn)、早

產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病)、社會心理和社會經(jīng)濟因素、暴露于空氣污染或噪聲的環(huán)

境；其他臨床狀況或合并癥包括：真性難治性高血壓、睡眠障礙(包括呼吸暫停)、慢性阻塞性肺疾病、

痛風、慢性炎性疾病非酒精性脂肪性肝病、慢性感染(包括長新冠綜合征)、偏頭痛、抑郁、男

性勃起功能障礙；高血壓靶器官損害包括：左心室肥厚、左心房擴天(超聲心動圖)、老年脈壓≥60

mmHg

、頸

動

脈斑塊形成、臂踝動脈脈搏波傳導速度≥18

m/s或頸股動脈脈搏波傳導速度>10m/s

、

踝

臂

血

壓

指數(shù)≤0.9、慢性腎臟病3期(eGFR30~59mL/min/1.73m2)、晚期視網(wǎng)膜病變〔出血或滲出，乳頭狀水腫)合并的心血管疾病或慢性腎臟病包括：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作，

冠心病、慢性心力衰竭、心房顫動，高低密度脂蛋白膽固醇血癥，心力衰竭(包括射血分數(shù)保留

型心力衰竭),外周動脈疾病，心房顫動，大量蛋白尿；(>300

mg/24h)

或尿微量白蛋白/肌酐

比值(晨尿更具價值)>300mg/g,

慢性腎臟病4期和5期。高血壓精準化診斷高血壓分級及危險分層血壓升高患者的心血管危險分層高血壓精準化治療part

twO●

o

o

o血壓控制目標值1)我國現(xiàn)有高血壓指南仍把血壓目標值確定為

<140/90

mmHg,如可耐受，可降至130/80mmHg。2)隨著高血壓精準化研究的深入，對高血壓降壓

目標值藥遵循個體化原則，應結合患者的的性別、

年齡、種族、遺傳、生活方式、所處環(huán)境、高血

壓狀態(tài)持續(xù)時間、靶器官損害情況、合并癥等因

素制定個體化血壓控制目標。合并癥推薦目標值高血壓合并冠心病如能耐受，血壓可降至<130/80mmHg,但舒張壓不

應低于60mmHg高血壓合并心力衰竭<130/80

mmHg高血壓合并心房顫動<130/80

mmHg高血壓合并糖尿病<130/80

mmHg高血壓合并腎臟病<140/90mmHg,有白蛋白<130/80mmHg高血壓合并腦卒中(包

括缺血性及出血性)急性期：監(jiān)測血壓，避免血壓波動，根據(jù)患者情況降壓穩(wěn)定期：<130/80mmHg高血壓精準化治療生活方式干預1)非藥物干預在降低血壓方面的效果已得到研

究證實及國內(nèi)外高血壓指南的推薦2)生活干預方式包括飲食、適當運動、減壓、

減重等，但因患者年齡、合并癥等不同，生活方式

干預亦有所區(qū)別。3)生活干預方式對患者個體血壓的影響存在較大差異。膳食平衡戒煙限酒科學運動良好心態(tài)高血壓精準化治療降低高血壓高血壓精準化治療高血壓精準化藥物治療繼發(fā)性高血壓具有針對性的治療手段，可通過手術、藥物等手段去除病因，使血壓正?；蜈呌谡?。如甲狀腺功能亢進

或睡眠呼吸暫停綜合征，可采用藥物控制甲狀腺功能亢進、無創(chuàng)通氣輔助治療方式控制血壓；腎動脈狹窄

可用球囊擴張或支架置入術治療；腎上腺腫瘤采用手術切除；醛固酮增多癥用醛固酮拮抗劑等。在繼發(fā)性高血壓中有一種特殊類型，即單基因遺傳性高血壓，其遺傳方式符合孟德爾遺傳規(guī)律，因此又稱孟德爾型高血壓。目前常見的單基因高血壓有：Liddle綜合征、Gordon

綜合征、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)

、鹽皮質(zhì)激素受體活性突變、擬鹽皮質(zhì)激素增多癥等。單基因遺傳性高血壓具有獨特的藥物治療方案，如GRA需用地塞米松治療。很多單基因遺傳性高血壓采用常規(guī)的5大類降壓效果不佳，需采用針對性的藥物，如：保鉀利尿劑氨苯蝶啶治療Liddle綜合征，螺內(nèi)酯、依普利酮治療表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素過多綜合征(apparentmineralocorticoidexcess,AME);

噻嗪利尿劑治療Gordon

綜合征。單基因高血

壓類型發(fā)病年齡腎素醛固

活性

酮遺傳方式致病基因治療糖皮質(zhì)激素

可治性醛固

酮增多癥(GRA)20~30歲降

低

升

高降

低常染色

體顯性CYP11B2嵌合

CYP11B1低劑量糖皮質(zhì)激素；其他

方案：鹽皮質(zhì)激素拮抗劑，

上皮鈉離子通道(ENaC)抑

制劑Liddle綜合

征<30歲降低

降

低降

低常染色

體顯性SCNN1B、SCNN1G、ENaC螺內(nèi)酯、補鉀、激素表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素

兒童或

過多綜合征

成人(AME)降

低降

低降

低常染色

體隱性116HSD2螺內(nèi)酯、補鉀、激素妊娠加重型高血壓

<20或

(Geller綜合<30歲征

)降

低降

低降

低常染色

體顯性NR3C2低鈉飲食；避免使用醛固

酮受體拮抗劑，終止妊娠

后可改善高血壓Gordon綜

合征<

2

0

或

<30歲降

低

降

低升

高常染色

體顯性WNK4、WNK1、KLHL3、CUL3嚴格限鹽，噻嗪類利尿劑高血壓伴短指綜合征兒童降

低降

低降

低常染色

體顯性PDE3A、SUR2磷酸二酯酶3抑制的可能

作用先天性腎上

腺皮質(zhì)增生

(CAH)兒童或

青春期降

低降

低降

低常染色

體隱性CYP21A2、CYP11B1、CYP17A1、HSD3B217α-羥化酶缺陷糖皮質(zhì)激

素治療，保鉀利尿劑，21α-羥化酶缺乏糖皮質(zhì)激

素治療高血壓精準化治療K+高血壓精準化治療原發(fā)性高血壓精準醫(yī)學在原發(fā)性高血壓的應用相較繼發(fā)性高血壓研究更為復雜，高血壓涉及遺傳因素與環(huán)境因素的綜

合作用。目前已證實與高血壓發(fā)病相關的基因超過30個，同時還發(fā)現(xiàn)有超過1477個SNPs

與血壓相關，

位點涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)、鈉調(diào)節(jié)系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、細胞

信號傳導等多個系統(tǒng)，然而，到目前為止，這些高血壓相關的SNP也僅僅能解釋大約6%的遺傳性高血壓的發(fā)病。眾多的高血壓相關基因及SNPs

的綜合作用，對高血壓的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生怎樣的影響仍是一個很復雜的問題，目前也是高血壓基因多態(tài)性研究的熱點之一，如何采用多基因風險評分(PRS)早期識別高

血壓的高風險人群是一個值得探討的方向。藥物基因組學在“精準藥物治療”方面嶄露頭角，基于個

體藥物基因組學證據(jù)，可預測藥物降壓效果、耐藥性及靶器官保護作用，從而為高血壓提供更加精準的

治療指導。編者總結藥物基因組學領域權威網(wǎng)站Pharmgkb

收錄高血壓藥物高證據(jù)等級基因位點如下：藥物基因位點影響證據(jù)等級CCB類

降壓藥氨氯地平、硝苯地平、

非洛地平、拉西地平、

尼群地平CACNA1Cc.50-1658

T>G療效3ARB類降壓藥氯沙坦、厄貝沙坦CYP2C9*3c.1075

A>C療效3ACEI類降壓藥卡托普利、賴諾普利、

依那普利、貝那普利、

培噪普利、福辛普利ACEI/D