《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀（中）

第二部分-慢性心衰治療《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀2024年3月中華心血管病雜志2024年3月01

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進一步提高我國心衰的診療水平。指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月慢性HFrEF的藥物治療1.利尿劑2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)

3.

β受體阻滯劑4.MRA5.SGLT2i6.可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)

刺激劑7.伊伐布雷定8.洋地黃類藥物9.其他藥物指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月對嚴重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)

患者水攝入量應<2L/d。中華心血管病雜志2024年3月改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預防或逆轉(zhuǎn)心

臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。限鈉(<3

g/d

)

有助于減輕和控制NYHA心功能

Ⅲ/IV級心衰患者的淤血癥狀和體征(Ⅱa,C)。推薦意見指南

·解讀治療目標目標1.適應證有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應使用利尿劑(I,C)。3.應用方法■

根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量(表5),根據(jù)患者對利尿劑的反應調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜?！鲇忻黠@液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應呈線性關

系。■托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不

佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者(Ⅱa,B)。準確評估患者的容量狀態(tài)，恰當使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關鍵和基礎。■劑量過大：不恰當?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風險。■劑量不足：利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應，增加β受體阻滯劑的不良反應。■注意事項：ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧校瑧眠@些藥物時可考慮減少或停用利尿劑。2.禁忌證①無液體潴留的癥狀及體征；②已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應；③痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；④

低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?，已使用細胞色素P4503A4強效抑制劑

(伊曲康唑、克拉霉素等)是托伐普坦的禁忌證；⑤

無尿指南

·解讀一

、

利

尿

劑中華心血管病雜志2024年3月

不良反應處理電解質(zhì)丟失■血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補鉀治療，而對于血鉀<3.0mmol/L應采取口服和靜脈聯(lián)合補鉀，必要時經(jīng)深靜脈補鉀。■低鈉血癥(血鈉<135mmol/L)時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理?！鋈舻外c血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。■低鈉血癥合并容量過多時應限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。低血壓■首先應區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量?！鋈魺o淤血癥狀及體征，應先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應調(diào)整其他擴血管藥物(如硝酸酯)的劑章腎功能惡化利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷(血肌酐升高),應分析可能的原因并進行處理：①利尿劑不良反應，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會影響利尿劑的藥效并導致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風險高尿酸血癥可考慮生活方式干預和加用降尿酸藥，痛風發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。托伐普坦不良反應主要是口渴和高鈉血癥。指南

·解讀一

、

利

尿

劑

4.不良反應及處理注意：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。中華心血管病雜志2024年3月藥物大類藥物起始劑量每日常用劑量(mg)每日最大劑量(mg)襻利尿劑呋塞米20~40mg,1~2次/d20~80600布美他尼0.5~1mg,1~2次/d1~410托拉塞米10mg,1次/d10~40200噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mg,1~2次/d25~50200美托拉宗2.5mg,1次/d2.5~1020吲達帕胺2.5mg,1次/d2.5~55保鉀利尿劑阿米洛利2.5a/5bmg,1次/d5~10/10~20b20氨苯蝶啶250/506mg,1次/d100a/200b200血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦7.5~15mg,1次/d1530指南

·解讀一

、

利

尿

劑

治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量

表5注：HFEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭；a

與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

合用時的劑量；b不與ACEI或ARB合用時的劑量中華心血管病雜志2024年3月2、禁忌證1)有血管神經(jīng)性水腫病史；2)雙側(cè)腎動脈嚴重狹窄；3)妊娠婦女、哺乳期婦女；4)重度肝功能損害(Child-Pugh

分級C

級),膽汁性肝硬化和膽汁淤積；5)已知對ARB或

ARNI

過敏?！鲇幸韵虑闆r者須慎用：①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)或

eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②

血鉀>5.0mmol/L,③癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。指南

·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)■

推薦在HFrEF

患者中應用ARNI(I,A)

或

ACEI(I,A)或

ARB(I,A)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)

以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。①對

NYHA

心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF

患者，推薦使用

ARNI

降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A)。②對

NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍

有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB,

以進一步降低心衰發(fā)病率及死亡率

(I,B)。中華心血管病雜志2024年3月

1、適應癥1.ARNI(1)合并高血壓；(2)既往服用中等以上劑量的ACEI(>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI)或ARB(>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)。注

意：由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30mlrmin

1

.1.73m2,

并停用ACEI36h,因

為ARNI和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性

水腫風險。每

2

~

4

周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量(表6),起始治療和劑量調(diào)整后應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。中華心血管病雜志2024年3月

■沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，推薦起始劑量為50mg,2次/d,包括下列患者：①

新診斷的心衰患者；②

未服用過ACEI

或ARB

的患者；③

既往使用低劑量或中等劑量的ACEI(≤10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI)

或ARB(≤150mg/d

的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)

的患者；④

收縮壓100~110mmHg

的患者；⑤

中度肝功能損害(Child-Pugh

分級B級)患者；⑥

年齡≥75歲的老年人。■對于收縮壓95~100mmHg

以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg,2次/d?！鰧τ谝韵氯巳浩鹗紕┝靠烧{(diào)整為100mg,2次/d

:指南

·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)ACEI卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利培哚普利雷米普利貝那普利VARB坎地沙坦纈沙坦氧沙坦ARNI沙庫巴曲纈沙坦6.25mg.3次間2.5mg,2次/d

5mg,1次/d

5mg.1次/d

2mg,1次/d

1.25mg.1次/d2.5mg.1次/d4mg,1次/d

40mg,1次d

25-50mg.1次/d25~100°mg,2次/d50mg,3次/d

10mg,2次d20-30mg,1次d20-35mg,1次/d

4-8mg,1次d

5mg,2次d10~20mg,1次/d32mg,1次/d

160mg,2次/d150mg,1次/d200mg,2次/d3、應用方法表6表6治療慢性HFrEF常用的RASI及其劑量目標劑量起始劑量藥物不良反應處理腎功能惡化■如果肌酐較基線升高>30%,應減量；若升高>50%,應停用。高鉀血癥■血鉀>5.5mmol/L,應停用ARNI;■血鉀>6.0mmol/L時，還應采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。低血壓■對于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；■若無液體潴留，利尿劑可減量；■若血鈉<130mmol/L,可增加食鹽攝入；必要時暫時減少ARNI劑量。干咳血管神經(jīng)性水腫發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。指南

·解讀二

、

腎

素

-

血

管

緊

張

素

系

統(tǒng)

抑

制

劑

(

R

A

S

I

)4.不良反應及處理中華心血管病雜志2024年3月1

)

使

用ACEI

曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導致喉頭水腫者，2)妊娠婦女，3)雙側(cè)腎動脈狹窄?！鲆韵虑闆r須慎用：①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)或

eGFR<30mlmin-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L,③癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg),④左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病)指南

·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)■ACEI能改善HFrEF

患者的癥狀和運動能力，降低住院風險和死亡率，隨機對照試驗(RCT)

證實在HFrEF

患者中，無論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益?！?/p>

對既往或目前有癥狀的NYHA

心功能Ⅱ~IV級

的慢

性HFrEF患

者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病

率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受(I,A)。■盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達到最大耐受劑量或目標劑量(表6)。■調(diào)整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫?！鱿嚓P處理同ARNI。2、禁忌證4

、

不

良

反

應1、適應癥3、應用方法2.ACEI■除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。指南

·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)■既往或目前有癥狀的NYHA

心功能Ⅱ~IV級的慢性HFrEF

患者，不能

耐

受ARNI或ACEI時，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A);■對因其他適應證已服用ARB

的患者，如隨后發(fā)生HFrEF,可繼續(xù)服用ARB(Ⅱa,A)?！霭ǖ脱獕?、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫?！鰪男┝块_始，逐漸增至推薦的目標劑量或可耐受的最大劑量(表6)。開

始應用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。4、不良反應2、禁忌證3、應用方法■ARB耐受性好，長期使用可改善血流動力學，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。3.ARB中華心血管病雜志2024年3月1、適應癥1、適應癥■對于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦

使用受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾

或卡維地洛擇一)降低心衰死亡率和住院率，除

非有禁忌證或不能耐受(I,A)?！雠R床試驗已證實HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長期應用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛),均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風險。指南

·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑①

心原性休克、②病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導阻滯(AVB)但未植入心臟起搏器、③

心率<50次/min④

低血壓(收縮壓<90mmHg)、⑤

支氣管哮喘急性發(fā)作期2、禁忌證中華心血管病雜志2024年3月■即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應盡早應用?！鯪YHA

心功能IV

級患者應在血流動力學穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用?！鲆蚴荏w阻滯劑的負性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學效應需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周

可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標劑量(表

7)或最大可耐受劑量，并長期使用?！鍪轨o息心率降至60次/min

左右的劑量為受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。注意：有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會導致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，

一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動過緩(50~60次/min)

和血壓偏低(收縮壓85~90mmHg)的患者可減少劑

量

；嚴重心動過緩(<50次/min)、嚴重低血壓(收縮壓<85mmHg)和休克患者應停用，但在出院前應再次啟動受體阻滯劑治療。表7治療慢性HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量表7藥物起始劑量目標劑量琥珀酸美托洛爾11.875~23.75mg.1次/d190mg.1次/d比索洛爾1.25mg,1次/d10mg.1次/d卡維地洛3.125mg,2次/d25mg,2次/d(如果體重>85kg,則50mg,2次/d)酒石酸美托洛爾6.25mg,2次/d50~100mg,2次/d指南

·

解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑3、應用方法注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭；“為方便滴定，初始考慮使用酒石酸美托洛爾，劑量穩(wěn)定后建議更換為表中前3種藥物之一中華心血管病雜志2024年3月不良反應處理心衰惡化■當液體潴留加重時，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴重，β受體阻滯劑應減量。出現(xiàn)明顯乏力時，需排除睡眠

呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與受體阻滯劑應用或加量相關，則應減量。心動過緩和AVB■心率<50次/min,或出現(xiàn)二度及以上AVB時，應減量或停藥。低血壓■一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI,若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應減量或停用，

并重新評估患者的臨床情況。指南

·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑4不良反應及處理中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀四

、MRA■

研究證實，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上加用MRA,可使NYHA

心功能Ⅱ~IV

級

的HFrEF

患者獲益，降

低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險?！鲋饕悄I功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L

或eGFR<30mlmin-1.1.73m-2■應減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20mlmin-1.1.73m-2

應停用?！瞿I功能惡化或高鉀血癥進展往往反映了急性臨床變化或疾病進展，除了減量或停用MRA

外，還

需仔細評估整個治療方案和其他導致高鉀血癥的原因。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥(發(fā)生率10%),為可逆性。■依普利酮對醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應?！雎輧?nèi)酯，初始劑量10~20mg,1次/d,至少觀察2周后再加量，目標劑量20~40mg,1次/d?！鲆榔绽?，初始劑量25mg,1次/d,

目標劑量50mg,1次/d。■MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時補鉀，除非有低鉀血癥?！鍪褂肕RA

治療后3d和1周應監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。①

肌酐>221μmoL/L(2.5mg/dl)

或

eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L,③

妊娠婦女?！鰧τ邪Y狀的HFrEr

患者，推薦使用MRA

降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受(I,A)。3、應用方法4、

不良反應2

、

禁

忌

證1、適應癥中華心血管病雜志2024年3月3.應用方法■

臨床試驗中，達格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標劑量均為10mg,1

次/d。對

于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg。■在開始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖

尿病患者?！鰧哂写x性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評估是否

存在酮癥酸中毒。2.禁忌證①

有已知藥物過敏史或不良反應，②

妊娠和哺乳期婦女，③

eGFR<20

(恩格列凈)或25ml-min-1.1.73m-2(達格列凈)④

低血壓。指南

·解讀

五、SGLT2i

■對于已經(jīng)接受指南推薦的標準抗心衰治療、NYHA

心功能Ⅱ~IV級

、LVEF≤40%

的HFrEF

患者，使用達格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡

風

險

。達格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機能和生活質(zhì)量評分。1.適應證■有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受

(I,A)。中華心血管病雜志2024年3月不良反應處理泌尿生殖系統(tǒng)感染■SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風險，應定期評估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時治療過度利尿、脫水、癥狀性低

血壓和腎前性腎功能衰竭■與利尿劑、RASI合用時可能會導致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測液體平衡和腎功能，

并調(diào)整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒■為避免酮癥酸中毒的潛在風險，建議糖尿病患者在計劃手術前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷■在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時停藥。低血糖■與一些治療糖尿病的藥物合用時，特別是胰島素和(或)磺酰脲類衍生物可能會引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。會陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽)■會陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽),是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細菌感染，需評估生殖器或會陰區(qū)

疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者?！鋈绻麘岩墒歉Ｄ鶢枆木遥瑧Ｉ鲜褂肧GLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時進行外科清創(chuàng)。指南

·解讀

五、SGLT2i

4不良反應及處理中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)

刺激劑■

維立西呱是一種新型口服sGC

刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC

或可通過與內(nèi)源性NO

協(xié)同作用，在心衰患者NO

生

成

相對不足的情況下，增加sGC對內(nèi)源性NO

的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)合成增加。①同時使用其他sGC刺激劑的患者，②妊娠期婦女，③eGFR<15mlmin-1.1.73m-2,④

低血壓?！鼋诎l(fā)生過心衰加童事件、NYHA

心功能Ⅱ~IV級

，LVEF<45%

的心

衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱(Ⅱa,B)■

NYHA心功能Ⅱ~IV

級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標準治療

基礎上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險(Ⅱb,C)■常見不良反應為低血壓，建議加強監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或

長效硝酸鹽同時服用可能增加低血壓的潛在風險，不推薦同時服用?！鐾扑]起始劑量為2.5~5mg,1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達到10mg,1

次/d的目標劑量。2、禁忌證4、不良反應3、應用方法1、適應癥①

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min,②

低血壓，③

急性失代償性心衰，④

重度肝功能不全，⑤

房顫/心房撲動，⑥

依賴心房起搏，⑦

有已知藥物過敏史或不良反應，⑧

妊娠和哺乳期婦女。指南

·解讀七、伊伐布雷定■有癥狀的竇性心律HFrEF

患者，合并以下情況之一可

加用伊伐布雷定：①β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)②

心率≥70次/min,

對受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)?！鲎畛Ｒ姙楣饣冒Y和心動過緩?！鋈绨l(fā)生視覺功能惡化，應考慮停藥?！鲂穆?lt;50次/min

或出現(xiàn)相關癥狀時應減量或停用?！鲋委熎陂g如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應停藥?！銎鹗紕┝?.5~5mg,2

次/d,

治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加

2.5mg,

使患者的靜息心率控制在60次/min

左右，最大劑量7.5mg,2

次/d。■老年、伴有室內(nèi)傳導障礙的患者起始劑量要減少。■對合用受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應監(jiān)測心率和QT

間期，特別是長QT綜合征患者?！霰苊馀c強效細胞色素P4503A4抑制劑合用?！鲆练ゲ祭锥ㄍㄟ^特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(If),

減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18%,患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。2、禁忌證4、不良反應3、應用方法1、適應癥中華心血管病雜志2024年3月①

心律失常，最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導阻滯是洋地黃中毒

的特征性表現(xiàn)。②

胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)?！霾涣挤磻３霈F(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L

時，也見于地高辛血藥濃度較低，

但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時。指南

·解讀八

、洋地黃類藥物①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB;②心肌梗死急性期(<24h),

尤其是有進行性心肌缺血者；③預激綜合征伴房顫或心房撲動；④

肥厚型梗阻性心肌病?！鲆褢美騽㏑ASI、β

受體阻滯劑、SGLT2i和MRA,仍持續(xù)有癥狀的HFrEF

患

者

(

Ⅱb,B)■洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP

酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導。■研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量?！龅馗咝?.

125~0.25mg/d,

老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg

,

1

次/d或隔天1次，應監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在2、禁忌證4、不良反應1、適應癥3、應用方法0.5~0.9μg/L,不應高于1.2μg/L。中華心血管病雜志2024年3月1.能量代謝類藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對遠期預后的影響尚需進一步研究。2.w-3

多不飽和脂肪酸：對于NYHA心功能Ⅱ~IV級的心衰患者，補充w-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可

減少死亡率和心血管住院率。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA

等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥(血清鉀≥5.5mmol/L)

時，可使用鉀離子結(jié)合劑(環(huán)硅酸鋯鈉)以維持此類藥物長期使用，但對于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定。華心血管病雜志2024年3月■

芪藶強心膠囊可能通過改善氧化應激、抗心臟適應不良性肥大、心肌細胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮

對心血管有益的作用?！?/p>

對于已接受指南推薦的標準抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應用芪藶強心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP

水

平，改善NYHA心功能分級、心血管復合終點事件、6min

步行距離以及生活質(zhì)量。指南

·解讀九、其他藥物

(

1、中醫(yī)中藥治療2、其他藥物慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療1.CRT2.ICD3.心臟收縮力調(diào)器(CCM)指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月概述心衰患者的心臟植入型電子

器械治療主要包括2項內(nèi)容：①心臟再同步化治療(CRT),用于糾正心衰

患者的心臟失同步以改善心衰；②

植入式心律轉(zhuǎn)復除顫(ICD)

治療，用于心

衰患者心臟性猝死的一級或二級預防。中華心血管病雜志2024年3月指南

·

解讀①竇性心律，QRS時限≥150ms,左束支傳導阻滯(LBBB),LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(I,A)②竇性心律，QRS時限≥150ms,非

LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱa,A);③

竇性心律，QRS時限120~149ms

,LBBB,LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者(I,A)或男性心衰患者(

Ⅱa,

B);④

竇性心律，QRS時限130~<150ms,

非

LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱb,B);⑤需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF患者(I,A);⑥對于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融(Ⅱa,B);⑦已植入起搏器或ICD,LVEF≤35%

的

HFrEF患者，心功能惡化伴高比例(>40%)右心室起搏，可考慮升級到

BIV(Ia,B)。心血管病雜志2024年3月■

CRT指任何旨在恢復心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應用右心室導線及冠狀靜脈電極導線

(或左心室心外膜電極導線)進行的雙心室起搏(BIV)

以及傳導系統(tǒng)起搏(CSP)?！?/p>

CSP

包括希氏束起搏(HBP)和左束支起搏(LBBP)。指南

·解讀一、CRT(

1、適應癥推薦意見推薦類別證據(jù)水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法IA有經(jīng)驗的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳(QRS時限≥130ms)時，應考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況：①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導線植入失敗而放棄BIV者，可

考慮嘗試CSP。②因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。③BIV術后無應答患者，在起搏器更換時或有進一步改善患者心功能需要時，可考慮嘗試CSP。CSP作為首

選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導病變(QRS時限≥130ms)或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。④當BIV及CSP療效不滿意(起搏QRS時限≥130ms)時，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進行CRT的方法，有可能進一步提高療效。IC指南

·解讀一

、CRT

推薦意見1.

二級預防：血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復，不存在可逆性原因、預期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者(I,A)。2.

一級預防：①對于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運重建后至少90d,優(yōu)化藥物治療至少3個月后仍為LVEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ或Ⅲ級，如果預期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡

率(I,A);

如果LVEF≤30%同時NYHA心功能I級，也推薦植入ICD,減少心臟性猝死和總死亡率(I,

A);②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預期生存期>1年，LVEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ或Ⅲ級，

可考慮植入ICD,以減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅱa,A);

LVEF≤35%,NYHA心功能I級，可考慮植

入ICD(Ⅱb,B);③心功能IV級，等待心臟移植或應用左心室輔助裝置(LVAD)的非住院患者推薦植入ICD(Ⅱa,B)。中華心血管病雜志2024年3月指南

·

解讀

二、ICD

適應癥指南

·解讀三

、

心

臟

收

縮

力

調(diào)

器

(

C

C

M

)LVEF≤35%且QRS時限<130ms且適用ICD竇性心律且LVEF<35%

且QRS時

限>130

ms且適用CRT或CRT-D心衰加重(癥狀或體征加重，發(fā)生心衰住院，急診

使用靜脈利尿劑或需要門診調(diào)整口服利尿劑，或

利鈉肽水平升高),NYHA心功能Ⅱ~IV級維立西呱竇性心律，靜息心率

>70次/min,β受體阻

滯劑達最大耐受劑量伊伐布雷定■對LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130ms(

無CRT適應證)、藥物治療無效的慢性心衰患者，可考慮應用CCM。慢性HFrEF

患者的治療流程

HFrEF患者ARNI/ACEI/ARB2+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i利尿劑(如有液體潴留證據(jù))晚期心衰心臟移植

姑息治療機械循環(huán)輔助裝置臨床癥狀

持續(xù)存在地高辛中華心血管病雜志2024年3月圖2(藥物推薦意見推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應使用利尿劑ICARNINYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受IAACEINYHA心功能Ⅱ~IV級HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受IAβ受體阻滯劑既往或目前有癥狀的HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受IAMRA有癥狀的HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受IASGLT2i(達格列凈/恩格

列凈)有癥狀的HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受IAARB不能耐受ACEI或ARNI的HFrEF患者推薦用ARBIA維立西呱對于近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱對于NYHA心功能Ⅱ~IV級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標準治療基礎上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險Ⅱ

aⅡbBC伊伐布雷定β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量的有癥狀的竇性心律HFrEF患者，心率仍≥70次/minIⅡaB地高辛竇性心率≥70次/min,對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者ⅡaC應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡbB指南

·解讀慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見表

8慢

性

H

F

r

E

F

患

者

的

藥

物

治

療

推

薦

意

見

表8注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，MRA為醛固酮受體

拮抗劑，SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，NYHA為紐約心臟協(xié)會，LVEF為左心室射血分數(shù)慢性HFimpEF的治療指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月指南指導的藥物治療(GDMT)

可使HFrEF患者的LVEF完全正

常(即>50%)或部分正常(40%~50%)。建議治療后的HFimpEF患者，

無論有無癥狀，應