1-先心病房間隔缺損封堵術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

1先心病房間隔缺損封堵術(shù)護(hù)理教學(xué)查房心血管內(nèi)科2概述房間隔缺損簡稱房缺（ASD）：指原始心房間隔在發(fā)生吸收和融合時(shí)出現(xiàn)異常，左右心房之間仍殘留未閉的房間孔。房缺可單獨(dú)存在，也可與其它心血管畸形合并存。先天性心臟病中最常見的類型之一。

房間隔缺損分型病理生理

心房水平分流的方向和程度取決于ASD的大小和左右心房間的壓力差。一般，左房＞右房，導(dǎo)致左向右分流。大量的左向右分流導(dǎo)致肺血管的病理改變，肺血管阻力升高，引起肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者可引起三尖瓣分流甚至肺動(dòng)脈瓣反流。房間隔在臨床上導(dǎo)致艾森曼格綜合征非常罕見。5房間隔缺損（ASD）

肺循環(huán)血流量增多體循環(huán)血流量減少病理生理6房間隔缺損（ASD）占先心病總數(shù)5-10%

病理解剖1、第二孔（繼發(fā)孔）未閉：最多見，75%。2、第一孔（原發(fā)孔）未閉：約占15％。臨床表現(xiàn)缺損小，無明顯臨床癥狀缺損大，分流量多時(shí)

體循環(huán)不足：面色蒼白、瘦長、乏力。

肺循環(huán)充血：活動(dòng)后氣短、暫時(shí)性青紫、

呼吸道感染。嬰幼兒常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。9

病例介紹10

簡要病史姓名：王鐵成性別：男年齡：60歲職業(yè)：離休人員文化：初中婚姻：已婚入院時(shí)間：2019-11-2611

四史現(xiàn)病史：胸悶，氣短，心慌既往史：無過敏史：無家族史：母親腦梗死病史，否認(rèn)其他遺傳病史

五方面飲食：佳休息與睡眠：佳大小便：正常活動(dòng)：自主活動(dòng)嗜好：無吸煙、飲酒史交談

一般情況12查體T36.2℃P75次/分R18次/分Bp118/72mmHg神志清楚，營養(yǎng)佳，自主體位，查體合作。心界大小正常，心率75次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無額外心音、心包摩擦音。其他體格檢查均正常。13

診斷:

先天性心臟?。悍块g隔缺損（中央型）

輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖：竇性心律,心率75次/分，大致正常2.實(shí)驗(yàn)室檢查：大致正常3.心臟彩色B超示：EF值57%，提示先天性心臟病（房間隔缺損），缺損口大約為14.5mm，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，房水平左向右分流4.頸部彩色B超示：雙側(cè)頸部動(dòng)脈硬化形成15治療方案

患者于2019-11-30在我院導(dǎo)管室行房間隔缺損封堵術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，藥物給予營養(yǎng)心肌，抗血小板聚集，調(diào)脂，穩(wěn)斑等治療。護(hù)理給予重癥監(jiān)護(hù)，遙測心電監(jiān)護(hù)。傷口清潔干燥無滲血。治療效果

患者于2019-12-05出院，出院前復(fù)查心臟彩超示：房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，房間隔與封堵器連續(xù)性好，左室收縮功能正常，房水平未見明顯分流17治療ASD介入治療ASD閉合器ASD封堵裝置微創(chuàng)介入手術(shù)的優(yōu)勢可完全避免體外循環(huán)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，免除疼痛和瘢痕、住院時(shí)間短（在美國常＜24h），恢復(fù)快。但封堵器治療與手術(shù)治療相比，發(fā)生小量殘余分流的可能性比手術(shù)治療稍大。封堵術(shù)后隨訪：1、3、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲，有無殘余漏及瓣膜情況。介入手術(shù)適應(yīng)癥

1.通常年齡≥3歲。2.繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm,伴右心容量負(fù)荷增加,≤36mm的左向右分流ASD。3.缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm;至房室瓣≥7mm。4.房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。

5.不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。介入手術(shù)適應(yīng)癥

隨著ASD介入技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，國內(nèi)專家提出相對適應(yīng)證

：1.年齡＜2歲，但伴有右心室負(fù)荷。2.ASD前緣殘端缺如或不足，但其它邊緣良3.缺損周圍部分殘端不足5mm。4.特殊類型ASD如多孔型或篩孔型ASD。5.伴有肺動(dòng)脈高壓，但QP/QS≥1.5，動(dòng)脈血氧飽和度≥92%，可試行封堵。介入手術(shù)禁忌癥1.原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。

2.心內(nèi)膜炎及出血性疾患。

3.封堵器安置處有血栓存在,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。

4.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流。

5.伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病。

6.近1個(gè)月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。

7.患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。

8.左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內(nèi)隔膜，左心房或左心室發(fā)育不良。23房間隔缺損術(shù)前護(hù)理1.完善術(shù)前各種檢查，了解患者簡要的病史，進(jìn)行必要的心理溝通。2.患者術(shù)晨禁食水4h，排空大小便，全麻患兒要禁食水6h，術(shù)前要測體溫，脈搏，血壓。243.皮膚的準(zhǔn)備術(shù)前一天清潔皮膚，常規(guī)給予雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。同時(shí)檢查患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便于術(shù)中術(shù)后做搏動(dòng)情況的對照。4.術(shù)前做好碘過敏試驗(yàn)5.術(shù)前晚遵醫(yī)囑口服適量鎮(zhèn)靜劑，以保證充足睡眠，患者入導(dǎo)管室前建立靜脈通路，留置靜脈留置針。房間隔缺損封堵術(shù)前護(hù)理25房間隔缺損封堵術(shù)后護(hù)理1.常規(guī)護(hù)理1）.手術(shù)結(jié)束后患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。2）.密切觀察傷口有無出血，滲血，紅腫及感染等情況，保持傷口干燥，右下肢伸直制動(dòng)6~12h,靜脈穿刺沙袋壓迫2h，動(dòng)脈穿刺沙袋壓迫4h,嬰幼兒全麻到清醒過程中，有躁動(dòng)者，易造成穿刺部位再次出血，按醫(yī)囑給予約束帶或鎮(zhèn)靜劑。263）.全麻患兒及神志不清的患兒，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，注意患兒的呼吸情況，必要時(shí)給予吸氧，待患兒蘇醒2h后，可適量進(jìn)食。.4）.術(shù)后平臥12~24h。5）.先天性心臟病介入診療術(shù)經(jīng)靜脈進(jìn)入導(dǎo)引鋼絲，球囊，傘狀閉合器等操作，易造成血管內(nèi)膜損傷而致血栓形成。另外術(shù)后包扎過緊，沙袋壓迫時(shí)間過長也易導(dǎo)致血栓，所以要求密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚的溫度，顏色，知覺等，防止栓塞，供血障礙而導(dǎo)致壞死。房間隔缺損封堵術(shù)后護(hù)理276）.注意排尿時(shí)間及數(shù)量。7）.注意皮膚及鞏膜有無黃染出現(xiàn)。8）.術(shù)后第二天做胸部X線檢查，心電圖和超聲心電圖的檢查，觀察封堵器的位置及有無殘余分流。9）.出院指導(dǎo)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止封堵器脫落，注意保暖，減少上呼吸道感染。遵醫(yī)囑服用抗凝藥，定期復(fù)查。房間隔缺損封堵術(shù)后護(hù)理281）.封堵器脫落及移位栓塞是房間隔缺損未閉封堵術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，封堵器脫落后常常進(jìn)入肺循環(huán)，患者可出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，發(fā)紺等。因此術(shù)后要密切觀察患者有無胸悶，氣促，胸痛，發(fā)紺等癥狀。2）.機(jī)械性溶血是房間隔缺損封堵術(shù)罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥。3）.感染加強(qiáng)感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防，術(shù)后按醫(yī)囑使用抗生素3~5天，注意監(jiān)測體溫的變化。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理29

相關(guān)護(hù)理診斷及措施30術(shù)前護(hù)理診斷知識(shí)缺乏相關(guān)因素對疾病沒有接受過相關(guān)的教育與學(xué)習(xí)資料群患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有此疾病護(hù)理目標(biāo)

患者能配合手術(shù)和治療

31護(hù)理措施

1.告知患者的誘發(fā)因素：如勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，寒冷，便秘等，囑其盡量減少或避免誘因。2.堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥：不要自行停藥或改劑量。3.告知生活注意事項(xiàng)：如洗澡時(shí)水溫適宜，不宜太高或太冷，時(shí)間不宜過長；吃飯不宜飽餐，清淡飲食；適當(dāng)活動(dòng)等。4.講解疾病的相關(guān)治療和手術(shù)配合要點(diǎn)32術(shù)前護(hù)理診斷焦慮相關(guān)因素對疾病不了解資料群患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有此疾病護(hù)理目標(biāo)基本了解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除焦慮情緒

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護(hù)理措施

1.告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)。2.介紹手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和流程，安撫緊張情緒。3.安排患者做一些輕松愉快的活動(dòng)。4.增加與病人的溝通。34

術(shù)后護(hù)理診斷

1潛在并發(fā)癥：血栓形成、封堵器脫落、出血相關(guān)因素

未按時(shí)服藥資料群

口服藥種類繁多護(hù)理目標(biāo)

預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,發(fā)生能及時(shí)報(bào)告35

護(hù)理措施1）.注意遵醫(yī)囑抗凝，因右心房壓力低，血流回復(fù)慢，在封堵器周圍內(nèi)皮細(xì)胞未完成覆蓋之前，易導(dǎo)致血栓形成。護(hù)理人員要講解抗凝的重要性，告訴患者及家屬要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。2）.房間隔缺損的患者常合并有房性心律失常，加上血黏度高和心房內(nèi)異物，易導(dǎo)致血栓形成或栓子脫落。因此，術(shù)后患者如有呼吸困難，應(yīng)立即查明是否有肺栓塞等原因并及時(shí)處置。3）.封堵器如脫落一般落在右心房，會(huì)導(dǎo)致右心功能不全的癥狀。如有右心循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告。4).出血：嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血，口腔及皮膚黏膜有無出血362知識(shí)缺乏相關(guān)因素對手術(shù)后的注意事項(xiàng)不了解資料群患者第一次接受手術(shù)護(hù)理目標(biāo)

患者知曉術(shù)后注意事項(xiàng)

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護(hù)理措施1.嚴(yán)格控制鹽的攝入；不宜多吃巧克力等甜食，封堵手術(shù)之后，食用過多不僅會(huì)使人過度興奮、影響休息；不宜盲目進(jìn)補(bǔ)。過于滋補(bǔ)反會(huì)引起胃口減退、鼻子出血、煩躁不安等癥狀。2.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，防止封堵器脫落。383舒適度的改變相關(guān)因素術(shù)后臥床休息和術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)有關(guān)資料群術(shù)后體位的要求

護(hù)理目標(biāo)通過按摩，適當(dāng)活動(dòng)減輕不適

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護(hù)理措施1.按摩腰背部減輕酸痛不適。2.少量多次飲水，勿食豆類制品，牛奶，糖水，以防腹脹

出院指導(dǎo)1.飲食規(guī)律，宜