心源性腦栓塞及小動脈閉塞性腦梗死

心源性腦栓塞及小動脈閉塞性腦梗死匯報人：醫(yī)學生文獻學習腦梗死腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見類型，約占70%。定義腦梗死腦梗死的分型方法多樣，可根據(jù)發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學特點進行不同分類。其中最常用的是依據(jù)發(fā)病機制分類，因為明確腦梗死的病因有助于判斷預后、指導治療及選擇個體化的二級預防措施。當前國際廣泛使用的是TOAST分型，可將腦梗死按照病因的不同分為5型：分型TOAST分型大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型最主要的三種病因腦梗死腦栓塞（cerebralembolism）是指各種栓子隨血流進入腦動脈，使血管急性閉塞或嚴重狹窄，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一組臨床綜合征。腦栓塞栓子來源可分為心源性、非心源性和來源不明三種類型。動脈粥樣硬化性血栓栓子脫落導致腦栓塞比較常見，其他非心源性腦栓塞如脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓塞、感染性膿栓、寄生蟲栓和異物栓等均較少見。腦栓塞在臨床上主要指心源性腦栓塞，指來自心臟或經(jīng)過心臟的栓子造成的腦栓塞。心源性腦栓塞腦梗死【病因與發(fā)病機制】?引起心源性腦栓塞的心臟疾病有心房顫動（atrialfibrillation，AF）、心房撲動、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心臟黏液瘤等。存在以上疾病時，在心臟內(nèi)壁和瓣膜形成的血栓或贅生物脫落后可阻塞腦動脈，引起腦栓塞。一些存在右向左分流的心臟病（如卵圓孔未閉等）可導致靜脈系統(tǒng)的栓子不經(jīng)過肺循環(huán)而直接進入左心，并隨血流到達腦動脈，引起反常性栓塞。心房顫動（簡稱房顫）是心源性腦栓塞中最常見的原因。心房顫動的發(fā)病率隨著年齡增加而增加，即使是陣發(fā)性房顫也會增加腦栓塞風險。在非瓣膜病性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率為5%，是無房顫患者的2～7倍。在瓣膜病性房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率是無房顫患者的17倍。心源性腦栓塞腦梗死【病理】?80%以上心臟來源的栓子可導致腦栓塞。栓子常停止于顱內(nèi)血管的分叉處或管腔的狹窄部位。約80%的心源性腦栓塞見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，其中大腦中動脈尤為多見，特別是上部的分支最易受累，但大腦前動脈很少發(fā)生腦栓塞；約20%的心源性腦栓塞見于椎-基底動脈系統(tǒng)，其中基底動脈尖部和大腦后動脈較多見。因穿支動脈從載體動脈分出時幾乎成90°角，故很少發(fā)生栓塞。心源性腦栓塞腦梗死【病理】?心源性腦栓塞病理改變與大動脈粥樣硬化性腦梗死基本相同，但由于栓塞性梗死發(fā)展較快，難以建立側(cè)支循環(huán)，因此栓塞性腦梗死較血栓性腦梗死臨床發(fā)病更快，局部腦缺血常更嚴重。腦栓塞引起的腦組織壞死分為缺血性、出血性和混合性梗死，其中以出血性更常見，占30%～50%，可能由于栓塞血管內(nèi)栓子破碎向遠端前移，恢復血流后栓塞區(qū)缺血壞死的血管壁在血壓作用下發(fā)生破裂出血。除腦梗死外，有時還可發(fā)現(xiàn)肺、脾、腎、腸系膜、四肢、皮膚和鞏膜等栓塞證據(jù)。心源性腦栓塞腦梗死【臨床表現(xiàn)】1.任何年齡均可發(fā)病，多有心房顫動或風濕性心臟病等病史。2.一般發(fā)病無明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀。3.心源性腦栓塞是起病速度最快的一類腦卒中，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達到高峰，多為完全性腦卒中。偶爾病情在數(shù)小時內(nèi)逐漸進展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行的血栓形成。4.起病后多數(shù)患者有意識障礙，但持續(xù)時間常較短。當顱內(nèi)大動脈或椎-基底動脈栓塞時，腦水腫導致顱內(nèi)壓增高，短時間內(nèi)患者可出現(xiàn)昏迷。心源性腦栓塞造成急性腦血液循環(huán)障礙，可引起癲癇發(fā)作，其發(fā)生率高于大動脈粥樣硬化性腦梗死。發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦栓塞約占80%，發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)的腦栓塞約占20%。心源性腦栓塞腦梗死【臨床表現(xiàn)】5.臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損（詳見本節(jié)“大動脈粥樣硬化性腦梗死”部分）。大約30%的腦栓塞為出血性梗死，可出現(xiàn)意識障礙突然加重或肢體癱瘓加重，應(yīng)注意識別。6.患者可有心房顫動、風濕性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等疾病的表現(xiàn)，或有心臟手術(shù)及介入性治療等病史。部分患者有皮膚、黏膜栓塞或其他臟器栓塞的表現(xiàn)。心源性腦栓塞腦梗死【輔助檢查】?有關(guān)卒中的常規(guī)輔助檢查部分詳見本節(jié)大動脈粥樣硬化性腦梗死。1.?常規(guī)進行心電圖、胸部X線片和超聲心動圖檢查?懷疑感染性心內(nèi)膜炎時，應(yīng)進行血常規(guī)、血沉和血細菌培養(yǎng)等檢查。特殊檢查還包括24小時動態(tài)心電圖、經(jīng)食管超聲心動圖等。2.?顱腦CT及MRI?可顯示腦栓塞的部位和范圍。顱腦CT檢查在病變部位可出現(xiàn)低密度改變，發(fā)生出血性梗死時可見在低密度的梗死區(qū)出現(xiàn)1個或多個高密度影。其余同大動脈粥樣硬化性腦梗死。心源性腦栓塞腦梗死【輔助檢查】?心源性腦栓塞

臨床神經(jīng)功能缺損和腦實質(zhì)影像學表現(xiàn)與大動脈粥樣硬化型腦梗死基本相同，但可能同時出現(xiàn)多個血管供血區(qū)的腦損害MRI顯示多個血管供血區(qū)腦組織DWI高信號腦梗死【診斷與鑒別診斷】?本病任何年齡均可發(fā)病，病前有心房顫動或風濕性心臟病等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。顱腦CT和MRI有助于明確診斷。本病應(yīng)與其他腦血管?。ㄈ缒X出血等）鑒別，可參考本節(jié)“大動脈粥樣硬化性腦梗死”部分。其他少見的栓子，如脂肪滴、空氣、腫瘤細胞、寄生蟲卵和異物等也可引起腦栓塞，應(yīng)注意鑒別。心源性腦栓塞腦梗死【治療】?心源性腦栓塞與大動脈粥樣硬化性腦梗死的基本治療原則相似，包括急性期的綜合治療，應(yīng)盡可能恢復腦部血液循環(huán)，進行康復治療。因為心源性腦栓塞容易再發(fā)，急性期應(yīng)注意休息，避免活動量過大，以降低再發(fā)的風險。當發(fā)生出血性腦梗死時，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集藥物，防止出血加重和血腫擴大，適當應(yīng)用止血藥物，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；當血腫量較大，內(nèi)科保守治療無效時，考慮手術(shù)治療。心源性腦栓塞腦梗死【治療】?對于心源性腦栓塞的預防非常重要。主要是進行抗凝和抗血小板聚集治療，對于不能耐受抗栓治療的患者可考慮替代治療，例如心房顫動患者可選用左心耳封堵術(shù)。同時要治療原發(fā)病，糾正心房顫動等心律失常（可考慮采用射頻消融術(shù)），針對心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病，進行有效防治，根除栓子的來源，防止復發(fā)。心源性腦栓塞腦梗死【預后】?總體來說，心源性腦栓塞比其他類型腦梗死預后差，致殘率高。這主要與來源于心房和心室腔的血栓較大有關(guān)。急性期病死率為5%～15%，多死于嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭如栓子來源不能消除，10%～20%的腦栓塞患者可能在病后1～2周內(nèi)再發(fā)，再發(fā)病死率更高。心源性腦栓塞腦梗死小動脈閉塞性腦梗死（smallarteryocclusivecerebralinfarction）主要是指大腦半球或腦干深部的小穿支動脈，在高血壓等各種疾病的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶占所有缺血性卒中病因的34%。常見的發(fā)病部位有殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋等。小動脈閉塞性腦梗死腦梗死【病因與發(fā)病機制】?病因主要為高血壓引起的腦部小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。常見受累的穿支動脈包括豆紋動脈（直徑300～840μm）和腦橋旁正中動脈（直徑200～300μm），兩者均從其載體動脈垂直發(fā)出，由于其主干動脈管徑粗、血流量大、血流速度快、壓力高，以直角形式發(fā)生的穿支動脈較主干動脈明顯變細，是解剖意義上的血流動力學變化，更容易引起血管內(nèi)皮損傷并促進動脈粥樣硬化形成，而高血壓、糖尿病等危險因素則可以促進該過程的發(fā)展。梗死灶多為直徑0.2～15mm的囊性病灶，呈多發(fā)性，小梗死灶僅稍大于血管管徑。壞死組織被吸收后，可殘留小囊腔。小動脈閉塞性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】?多見于54～75歲的中老年人以男性居多多有長期高血壓病史急性起病，一般無頭痛和意識障礙臨床表現(xiàn)主要有下三種形式1.?急性腔隙性腦梗死2.?腦卒中預警綜合征3.?早期神經(jīng)功能惡化小動脈閉塞性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】?1.?急性腔隙性腦梗死（1）純運動性輕偏癱（puremotorhemiparesis，PMH）：是最常見類型，約占60%。偏癱累及同側(cè)面部和肢體，癱瘓程度大致均等，不伴有感覺障礙、視野改變及語言障礙，病變部位在內(nèi)囊、放射冠或腦橋等處。（2）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征（dysarthriaclumsyhandsyndrome，DCHS）：約占20%，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對側(cè)面癱、手輕度無力及精細運動障礙，病變常位于腦橋基底部或內(nèi)囊。小動脈閉塞性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】?1.?急性腔隙性腦梗死（3）純感覺性卒中（puresensorystroke，PSS）：約占10%，表現(xiàn)為偏身感覺障礙，可伴有感覺異常。病變位于丘腦腹后外側(cè)核。（4）共濟失調(diào)性輕偏癱（ataxichemiparesis）：表現(xiàn)為輕偏癱，合并有癱瘓側(cè)肢體共濟失調(diào)，常下肢重于上肢。病變多位于腦橋基底部、內(nèi)囊或皮質(zhì)下白質(zhì)。小動脈閉塞性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】?2.?腦卒中預警綜合征?典型代表有內(nèi)囊預警綜合征和腦橋預警綜合征。前者臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的刻板樣感覺和/或運動障礙，累及偏側(cè)面部、上肢、下肢中的2個及以上部位。后者是表現(xiàn)為復發(fā)作的刻板樣感覺和/或運動障礙、眼肌麻痹及構(gòu)音障礙等癥狀的一組臨床綜合征。小動脈閉塞性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】?3.?早期神經(jīng)功能惡化（earlyneurologicaldeterioration，END）?發(fā)生率為17%～75%，表現(xiàn)為腦梗死急性期出現(xiàn)神經(jīng)功能急劇惡化，甚至出現(xiàn)偏側(cè)肢體全癱。本病常反復發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性腦梗死，常累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束以及皮質(zhì)下的聯(lián)絡(luò)纖維，出現(xiàn)假性延髓麻痹、認知功能損害、癡呆、帕金森綜合征等表現(xiàn)。小動脈閉塞性腦梗死腦梗死【輔助檢查】?顱腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變部位出現(xiàn)低密度改變，對于小病灶或病灶位于腦干時，應(yīng)進行顱腦MRI檢查。影像學檢查是確診的主要依據(jù)。DWI對于診斷更有幫助。小動脈閉塞性腦梗死MRI顯示腦橋腔隙性梗死A.T1加權(quán)像；B.T2加權(quán)像MRI顯示丘腦和基底核多發(fā)性腔隙性梗死A.T1加權(quán)像；B.T2加權(quán)像。腦梗死【診斷與鑒別診斷】?中老年患者，有多年高血壓病史，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損,顱腦CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部有符合小穿