醫(yī)院培訓(xùn)課件：《神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理》

神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理

一、概述二、神經(jīng)外科手術(shù)分類(lèi)三、術(shù)前護(hù)理措施四、術(shù)后護(hù)理措施五、神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥一、概述

術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，也是關(guān)系到手術(shù)成敗的主要原因之一，所以應(yīng)高度重視。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是通過(guò)采取各種措施，使患者生理、心理狀態(tài)接近正常，以便更好的耐受手術(shù)打擊；術(shù)后護(hù)理目的是預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早日康復(fù)。二、神經(jīng)外手術(shù)的分類(lèi)

擇期手術(shù)如顱骨修補(bǔ)術(shù)，頭皮肉芽腫、骨瘤手術(shù)等。限期手術(shù)如顱內(nèi)腫瘤手術(shù)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或夾閉術(shù)。急診手術(shù)如急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變發(fā)生腦疝時(shí)的手術(shù)。三、術(shù)前護(hù)理措施

（一）急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1、評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)以及有無(wú)其他伴隨疾病，建立觀察記錄。2、建立靜脈通路留置靜脈套針（18-20G），遵醫(yī)囑快速輸入脫水劑、激素、止血藥等。3、立即更衣、剃頭、配血、急查檢驗(yàn)抽血、皮試、必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。4、準(zhǔn)備術(shù)中用藥、CT、MRI片。5、保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)吸痰。6、如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生行氣管插管，靜脈注射呼吸興奮劑，用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸的同時(shí)送往手術(shù)室。三、術(shù)前護(hù)理措施

（二）擇期、限期手術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前練習(xí)

針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤擬行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏的患者，術(shù)前進(jìn)行Matas訓(xùn)練。

2、垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路者，術(shù)前3日開(kāi)始用呋麻滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，術(shù)前1日剪鼻毛。

3、對(duì)癥治療，提高手術(shù)耐受力：

1）營(yíng)養(yǎng)不良者

予高熱量、高蛋白飲食。

2）肺部感染

在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術(shù)。

三、術(shù)前護(hù)理措施3）顱內(nèi)異物摘除或腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)

應(yīng)首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術(shù)。

4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫患者

待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后4—8周）再行手術(shù)治療。

5）糖尿病患者

術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖在8.3mmol/L以下才能手術(shù)。

6）肝腎功能不全者

在病情允許下，待肝腎功能恢復(fù)后再手術(shù)，注意使用對(duì)肝腎無(wú)損害的藥物。

7）垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者

應(yīng)在術(shù)前2—3天應(yīng)用腎上腺激素藥物。

三、術(shù)前護(hù)理措施

4、術(shù)前一般常規(guī)準(zhǔn)備

1）心理護(hù)理

解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受，教會(huì)患者自我放松的方法。鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。

2）飲食護(hù)理

根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化，少渣食物。不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

3）術(shù)前檢查

協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功能、CT

、MRI等。

4）排便訓(xùn)練

術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器。

5）呼吸道準(zhǔn)備

吸煙患者戒煙，減少對(duì)呼吸道刺激。加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。

三、術(shù)前護(hù)理措施

6)術(shù)前1日

交叉配血以備術(shù)中用血；行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥；常規(guī)備皮、剪指甲、洗澡、更衣、檢查頭部是否有毛囊炎。頭皮是否有損傷；術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲，以免麻醉中誤吸；術(shù)前睡眠差及心理緊張者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑

7）術(shù)晨

術(shù)晨遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥；測(cè)生命體征，如有異常或患者發(fā)生其他情況（如女患者月經(jīng)來(lái)潮），及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；遵醫(yī)囑術(shù)前用藥；術(shù)晨剃頭，清水沖洗；更衣；準(zhǔn)備好病歷、CT、MRI片等以便帶入手術(shù)室；與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對(duì)后，送入手術(shù)室；昏迷患者或行氣管切開(kāi)者應(yīng)吸凈呼吸道分泌物；術(shù)前已行腦室引流者應(yīng)夾閉引流管。四、術(shù)后護(hù)理措施

（一）各種顱腦手術(shù)后體位

1、全麻未清醒

平臥，頭偏向一側(cè)；清醒者抬高床頭15—30°。

2、較大腫瘤術(shù)后

瘤腔保持高位。

3、經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)后

半坐臥位

4、脊柱手術(shù)

頭頸和脊柱的軸線保持一致。

5、嬰幼兒腦脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)后

切口應(yīng)保持高位。

6、慢性硬膜下血腫

頭低腳高位

7、后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者

側(cè)臥位

8、開(kāi)顱術(shù)后

健側(cè)臥位，幕下開(kāi)顱術(shù)后的患者翻身時(shí)，應(yīng)扶住頭部，避免扭轉(zhuǎn)腦干，影響呼吸。

四、術(shù)后護(hù)理措施

（二）神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1、按照全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理

了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況，切口和引流情況，持續(xù)吸氧2-3L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床檔保護(hù)防墜床，必要時(shí)行四肢約束，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征。

2、傷口觀察及護(hù)理

觀察傷口有無(wú)滲血滲液，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并更換敷料。保持頭部膠管引流通暢，防止引流管扭曲、折疊、脫出等，觀察引流液色、量、性狀并記錄。

3、觀察頭部情況

有無(wú)頭痛、嘔吐等。評(píng)估患者頭痛情況，注意頭痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。

四、術(shù)后護(hù)理措施

4、呼吸道管理

保持呼吸道通暢，有氣管插管或口咽通氣道的患者注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度，若出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生拔管。

5、各管道觀察及護(hù)理

輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚。尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，一般患者術(shù)后第1日可拔除，拔管后注意關(guān)注患者自行排尿情況。氣管插管/切開(kāi)按氣管插管/切開(kāi)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。6、營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液

清醒患者術(shù)后1日流質(zhì)，昏迷患者48小時(shí)后留置胃管鼻飼流質(zhì)。腦水腫顱內(nèi)壓高者補(bǔ)液速度不能過(guò)快，補(bǔ)液量不可過(guò)多。

四、術(shù)后護(hù)理措施

7、止痛與鎮(zhèn)靜

顱腦手術(shù)后患者如訴頭痛，應(yīng)分析頭痛的原因，然后對(duì)癥處理；切口疼痛：發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；顱內(nèi)壓增高引起的頭痛：發(fā)生在腦水腫高潮期，即術(shù)后2—4天；術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛：需行腰穿術(shù)引流血性腦脊液；爐內(nèi)壓低引起的頭痛：腦脊液外漏或腦脊液引流過(guò)度，可給以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵(lì)飲水、取頭低位；顱腦術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡和杜冷丁。

8、癲癇觀察

注意有無(wú)癲癇發(fā)作，及時(shí)給予抗癲癇藥物。其觀察和處理見(jiàn)癲癇的護(hù)理指引。

9、高顱內(nèi)壓的觀察

注意有無(wú)顱內(nèi)壓增高的征象。其觀察和處理見(jiàn)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理指引。

10、基礎(chǔ)護(hù)理

做好口腔護(hù)理、定時(shí)翻身（Q2h/次）、霧化、保持皮膚清潔。

各類(lèi)引流管的護(hù)理要點(diǎn)：類(lèi)型位置拔管其他?腦室外引流管???高于側(cè)腦室10-15cm術(shù)后3-4天根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)至10—14天引流速度不能過(guò)快，引流量小于500ml/d。拔管前試行抬高引流瓶或夾閉引流管24h，了解有否顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。創(chuàng)腔引流管?

早期高度于頭部創(chuàng)腔一致術(shù)后2—4天48h后根據(jù)引流性質(zhì)決定高度。若量較多、色淺，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶；引流物血性色深時(shí)，引流瓶低于創(chuàng)腔。硬膜外引流管?引流瓶低于創(chuàng)腔?術(shù)后1—2天可適當(dāng)給予負(fù)壓引流。硬膜下引流管??

引流瓶低于創(chuàng)腔30cm術(shù)后3—5天頭低足高位。必要時(shí)讓患者吹氣球。?術(shù)后不使用脫水劑，也不限制水分?jǐn)z入。腰穿持續(xù)引流??

引流瓶懸吊于床下20cm術(shù)后7—10天控制引流速度：每分鐘滴速不超過(guò)5滴，每日引流200—300ml。?預(yù)防感染，及時(shí)送檢腦脊液。五、神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥1、術(shù)后出血：為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于24-48小時(shí)內(nèi)。2、術(shù)后感染：a、切口感染：3-5天，表現(xiàn)為切口疼痛，局部有明顯的紅腫壓痛及膿性分泌物。b、顱內(nèi)感染：3-4天，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡、腦膜刺激征陽(yáng)性，腰穿腦脊液混濁。c、肺部感染：1周，肺部感染如不能及時(shí)控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。3、中樞性高熱：12-48h內(nèi)，表現(xiàn)丘腦下部、腦干，體溫高達(dá)40℃。五、神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥4、尿崩癥：常見(jiàn)于顱咽管瘤、垂體瘤、鞍區(qū)附近手術(shù)。表現(xiàn)口渴、多飲、多尿（一般＞4000ml/天，甚至可以達(dá)到10000ml