膽囊息肉外科處理思考課件

膽囊息肉樣病變外科處理的思考12024/11/11背景隨著健康體檢的普及,膽囊息肉樣病變的檢查率越來越高。出于預(yù)防癌變或者避免漏診膽囊癌的目的,目前主流的做法是大于1cm的膽囊息肉行膽囊切除術(shù)。事實(shí)上,手術(shù)后的病理表明,切除膽囊息肉大部分是膽固醇息肉。盡管目前膽囊切除術(shù)病死率非常低,但是仍有一定并發(fā)癥,有些并發(fā)癥如膽道損傷甚至非常嚴(yán)重。因此部分膽囊息肉隨訪觀察的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。目前膽囊息肉手術(shù)指征仍值得進(jìn)一步探討。22024/11/11定義和分類定義:膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG)是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總稱。以良性多見，形狀多樣，有球形或半球形，帶蒂或基底較寬。32024/11/11膽固醇息肉膽囊膽固醇性息肉常為多發(fā)性,而且體積較小。42024/11/11腺瘤性息肉腺瘤性膽囊息肉常為單發(fā),位于膽囊頸及體部,少量位于底部,息肉直徑均較大,表面較光滑,多有蒂,較寬,有一定的血供。52024/11/11無癥狀PLG的手術(shù)指征1.直徑超過1cm單個(gè)病變；2.年齡超過50歲；3.連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大；4.腺瘤樣息肉或基地寬大；5.合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚?！锻饪茖W(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,第六版1.膽囊息肉直徑超過1cm；2.單發(fā)病灶且基地部寬大；3.息肉逐漸增大；4.合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚,特別是病人年齡超過50歲《外科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,第八版62024/11/11PLG的手術(shù)指征PLG的手術(shù)適應(yīng)癥:（1）病灶直徑>10mm。（2）年齡>50歲。（3）粗蒂性或單發(fā)病灶。（4）短期內(nèi)病灶增大趨勢(shì)明顯。（5）位于膽囊頸部。（6）合并膽囊結(jié)石。對(duì)于（2）、（3）、（4）種情況，病灶直徑可能<10mm者，應(yīng)當(dāng)密切隨診觀察直徑8mm以上息肉病灶的變化。第（5）（6）種情況，常常引起不適癥狀，手術(shù)對(duì)PLG大小的要求可以低一些。李非等.膽囊息肉的規(guī)范化診斷和治療中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(9）72024/11/11PLG的手術(shù)指征PolypoidLesionsoftheGallbladder:DiseaseSpectrumwithPathologicCorrelation,Radio

Graphics2015;35:387–399美國(guó)加拿大等多個(gè)醫(yī)學(xué)中心病理科、放射科醫(yī)師綜合病例分析后的推薦診療流程82024/11/11雖然膽囊息肉整體癌變率不是很高，但是一旦漏處理，癌變后對(duì)個(gè)體而言都是災(zāi)難性的后果，因此醫(yī)生們一直不敢怠慢，處理指征都相對(duì)積極，效果如何呢？92024/11/11治療現(xiàn)狀錢能等人報(bào)道符合手術(shù)指征的748例膽囊息肉中,非腫瘤性息肉約88.1%,其中膽固醇息肉占77.7%,膽囊腺瘤為9.36%,膽囊癌為1.7%錢能等.膽囊息肉樣病變748例分析,中華肝膽外科雜志,2014,20(9）102024/11/11治療現(xiàn)狀馮賢松等報(bào)道,符合手術(shù)指征（息肉直徑>1cm）的膽囊息肉樣病變膽固醇息肉占大多數(shù),這一比例為80.9%-90.3%,膽囊腺瘤為2.3%-4.1%,膽囊癌為0-0.7%因此,即使嚴(yán)格執(zhí)行息肉直徑大于1cm的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),大部分切除的膽囊息肉仍是沒有惡變傾向的膽固醇息肉,沒癥狀的情況下完全可以隨訪觀察。馮賢松等.膽囊息肉樣病變281例臨床分析腹部外科,2004,17(6）112024/11/11治療現(xiàn)狀最近英國(guó)一篇系統(tǒng)性回顧分析報(bào)道5482例B超證實(shí)膽囊息肉病人,直徑大于10mm作為手術(shù)指征,行膽囊切除治療427人,其中“惡變的息肉”有7.3%,“真性息肉”有7.7%,兩者相加共有64例病人,約85%病人是“非真性息肉”或未發(fā)現(xiàn)息肉。他們認(rèn)為應(yīng)該建立基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、密切隨訪監(jiān)測(cè)和MDT討論的制度。MohamedElmasry.Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps:Asystematicreview,InternationalJournalofSurgery33(2016)28-35122024/11/11治療現(xiàn)狀MohamedElmasry.Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps:Asystematicreview,InternationalJournalofSurgery33(2016)28-35132024/11/11治療現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)的大規(guī)模調(diào)查表明,膽囊癌源自腺瘤癌變比例是1.5%（58/3922）,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于膽囊結(jié)石合并膽囊癌49.7%（1951/3922）,膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石患者的13.7倍。膽囊腺瘤雖然可以癌變,但是不常見。鄒聲泉等.全國(guó)膽囊癌臨床流行學(xué)調(diào)查報(bào)告,中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(1)142024/11/11秦凈等2005發(fā)表的《上海市膽囊癌診治現(xiàn)狀分析》提示膽囊癌發(fā)病率為1.15/10萬,遠(yuǎn)低于前十的常見惡性腫瘤,膽囊癌本身發(fā)病率不算高。152024/11/11治療現(xiàn)狀1990—1992年膽囊癌死亡率為0.51／10萬，2004—2005年膽囊癌死亡率是1.26／10萬，死亡率增長(zhǎng)了147.54％。超聲的普及和健康體檢的廣泛開展導(dǎo)致大量無癥狀的膽囊息肉被發(fā)現(xiàn)、被切除。理論上,膽囊癌的死亡率亦應(yīng)隨之降低。但事實(shí)并非如此。這說明,用切掉膽囊的方法預(yù)防膽囊癌并不可行。因?yàn)槲覀兦械舻慕^大多數(shù)膽囊息肉本身并無惡變潛能,是無的放矢之舉。李關(guān)林等.中國(guó)2004-2005年膽囊及膽道惡性腫瘤死亡流行情況,中國(guó)腫瘤,2009162024/11/11治療現(xiàn)狀有報(bào)道膽囊切除術(shù)后出血、膽漏、切口感染、腸梗阻、腹腔感染等負(fù)面效應(yīng)發(fā)生率約16.61%。這些負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生迫使患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院與家之間,有些還要進(jìn)行2次甚至3次手術(shù),給患者的身心、生活、工作、家庭等方方面面帶來無法挽回的損失和不盡的痛苦。擴(kuò)大化的外科治療膽囊息肉給患者帶來的負(fù)面效應(yīng)遠(yuǎn)甚于息肉本身惡變給患者帶來的負(fù)面效應(yīng),膽囊息肉外科治療需慎之又慎。屈維剛等.膽囊息肉外科治療的負(fù)面效應(yīng)探討,武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2013172024/11/11治療現(xiàn)狀1、膽管損傷，膽瘺，出血，感染等并發(fā)癥2、消化不良，腹瀉等不適和膽囊切除術(shù)后綜合癥3.高額的醫(yī)療支出和加重病人負(fù)擔(dān)1.膽囊癌的預(yù)防2.、緩解已有的或可能出現(xiàn)的膽囊息肉不適癥狀。正面效應(yīng)負(fù)面效應(yīng)182024/11/11膽囊息肉的手術(shù)指征是否應(yīng)該更加個(gè)體化和精準(zhǔn)化？192024/11/11治療探討手術(shù)應(yīng)該主要針對(duì)有惡變傾向的腺瘤樣息肉病人，雖然術(shù)前無法明確診斷膽囊息肉就是腺瘤樣息肉，但是他和其他息肉還是有一定區(qū)別，在以下情況下更可能為腺瘤樣息肉:1、單發(fā)病灶；2、有血運(yùn)；3、基底部較寬或無蒂；4.低回聲或等回聲。202024/11/11治療探討腺瘤性息肉其他類型息肉P值性別（男/女）38/3599/125

0.242平均年齡42.6±12.343.2±11.80.661癥狀有/無（腹痛，消化不良等表現(xiàn)）

7/66

11/2130.146低、等回聲/高回聲

8/65

12/2120.097單發(fā)/多發(fā)

64/9

90/1340.000有/無血運(yùn)

45/2867/1570.000術(shù)中見有/無膽囊炎

64/9

211/130.064鄭孺.膽囊息肉297例臨床分析,肝膽胰外科雜志,2013212024/11/11治療探討錢能等.膽囊息肉樣病變748例分析,中華肝膽外科雜志,2014,20(9）222024/11/11治療探討Contrast-enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps:aprospectivecase–controlstudy,AbdomImaging(2015)40:2355–2363232024/11/11治療探討Contrast-enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps:aprospectivecase–controlstudy,AbdomImaging(2015)40:2355–2363242024/11/11治療探討目前國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)研究表明：息肉直徑大于10mm，年齡大于50歲，合并膽囊結(jié)石等均是膽囊息肉惡變的高危因素。但如果是膽固醇性息肉，在這種條件下，是否也容易惡變?該種情況下的病人手術(shù)指征是否等同于年齡大于50歲的膽囊多發(fā)結(jié)石病人的手術(shù)指征？252024/11/11膽囊息肉直徑超過1cm；單發(fā)病灶且基地部寬大；息肉逐漸增大；合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚,特別是病人年齡超過50歲單純年齡大于50歲和單純合并膽囊結(jié)石并未列入手術(shù)指征。治療探討《外科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,第八版262024/11/11膽固醇性息肉和炎性息肉,由于不會(huì)惡變,即使大于1cm,沒有臨床癥狀時(shí)也該無需處理,因此外科手術(shù)需干預(yù)的主要是腺瘤樣膽囊息肉。由于大于1cm膽囊腺瘤樣息肉癌變率尚且不是很高,1cm內(nèi)的膽囊息肉暫時(shí)不考慮外科處理結(jié)合靜止性膽囊結(jié)石處理指征需外科干預(yù)的無癥狀膽囊息肉:息肉直徑大于10mm+腺瘤樣息肉治療探討272024/11/11因此我們是否可以推測(cè)能將無癥狀膽囊息肉的手術(shù)指征可如此步縮小到：a+b(五條中符合任意一條以上)a.膽囊息肉直徑》10mm。b:1、單發(fā)病灶；2、有血運(yùn)；3、基底部較寬或無蒂；4.低回聲或等回聲；5隨訪逐漸增大。當(dāng)然,這仍然需要大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。治療探討282024/11/11腺瘤性息肉小于10mm也有惡變幾率,因此密切的隨訪還是必須的,特別是單發(fā),類似腺瘤性息肉的病人治療探討DifferentialDiagnosisofPolypoidLesionsoftheGallbladderUsingContrast-EnhancedSonography,JUltrasoundMed2015;34:1061–1069292024/11/11小結(jié)希波克拉底曾說過,不要對(duì)患者做得太多。這一忠告今天依然有現(xiàn)實(shí)意義。膽囊癌雖然預(yù)后差,但是發(fā)病率極低。而膽囊息肉發(fā)病率非常高。為預(yù)防息肉癌變或?yàn)榉乐孤┰\膽囊癌而不加區(qū)別地對(duì)所有直徑大于10mm的息肉進(jìn)行膽囊切除術(shù),并不符合患者的利益。302024/11/11小結(jié)我們對(duì)膽囊癌的早期干預(yù)是以大量的膽固醇息肉患者切除膽囊或保膽手術(shù)為代價(jià)的。這種做法的主要