婦科疾病查房葡萄胎

婦科疾病查房葡萄胎的護(hù)理第一頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。學(xué)習(xí)目標(biāo)?了解五個(gè)概念：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；葡萄胎；侵蝕性葡萄胎；絨毛膜癌。?了解葡萄胎的病因、種類、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)？?掌握葡萄胎的護(hù)理診斷及護(hù)理措施？第二頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。相關(guān)概念?妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD):來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的一組疾病。主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。?侵蝕性葡萄胎（IHM）：葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮腔外，稱具有惡性腫瘤行為。?絨毛膜癌（CC）：滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，完全喪失絨毛結(jié)構(gòu)，是一種高度惡性腫瘤，具有廣泛的侵蝕及轉(zhuǎn)移能力。?侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN)。?葡萄胎：又稱水泡狀胎塊，指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛水腫變性，呈相連成串的水泡，狀如葡萄。第三頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。滋養(yǎng)細(xì)胞三種病變之間的關(guān)系妊娠足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠葡萄胎1年以上1年以下絨毛膜癌侵蝕性葡萄胎第四頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。葡萄胎惡葡絨癌的區(qū)別葡萄胎良惡性絨毛結(jié)構(gòu)上皮增生局部浸潤轉(zhuǎn)移惡葡惡性有++有有絨癌惡性無+++有有良性有+無無出血壞死黃素囊腫無可有有可有有可有第五頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。第六頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。葡萄胎?葡萄胎特點(diǎn)：局限于宮腔，不侵入肌層，不發(fā)生原處轉(zhuǎn)移。?分為：完全性葡萄胎部分性葡萄胎第七頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。流行病學(xué)?????葡萄胎發(fā)生率有明顯地域差異，東南亞國家發(fā)生率較高，約1/500~600次妊娠歐美國家則1/1500~2000次妊娠我國1/1238次妊娠（其中江西、浙江為高發(fā)區(qū)）患過一次葡萄胎，1-3%病例可第二次發(fā)生，較第一次葡萄胎的發(fā)病幾率高40倍。?完全性葡萄胎發(fā)生率遠(yuǎn)較部分性葡萄胎高。第八頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。病因?病因：不明?1、年齡、飲食：顯著相關(guān)因素－（完全性葡萄胎）＞40歲＜20歲高發(fā)缺乏VitA及胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪者高發(fā)部分性葡萄胎發(fā)病與年齡和飲食無相關(guān)?2、遺傳學(xué)特點(diǎn)：1、完全性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞染色體核型為二倍體。系空卵受精90%為46XX，極少數(shù)為46XY2、部分性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞染色體核型為三倍體多為單卵與雙精子受精80%為69XXY,其余69XXX和69XYY。第九頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。病理?肉眼觀：1、完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部呈水泡狀，無胎兒及胎兒附屬物。2、部分性葡萄胎：胎盤絨毛部分水泡，胎兒多已死亡，可并發(fā)畸形。（胎兒與部分性葡萄胎并存時(shí)，一般具有三倍體特征，包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，多發(fā)性先天性畸形如并指、并趾和腦積水。）第十頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。?組織學(xué)特點(diǎn)：1、滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生；2、絨毛間質(zhì)水腫；3、間質(zhì)內(nèi)血管減少或消失；這些變化在完全性葡萄胎呈彌漫性；部分性葡萄胎則為局灶性改變，即部分絨毛水腫，而其他絨毛基本正常，且滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管。?黃素化囊腫：大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。部分性葡萄胎一般不伴有黃素化囊腫。第十一頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。第十二頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。臨床表現(xiàn)一、完全性葡萄胎?停經(jīng)后陰道流血平均停經(jīng)12周出血，可伴有水泡組織流出?子宮異常增大，變軟無胎心胎體查及?妊娠劇吐及妊高征：與HCG異常升高相關(guān)?甲狀腺功能亢進(jìn)征象：心動(dòng)過速、皮膚潮濕和震顫等?腹痛：陣發(fā)性下腹隱痛第十三頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。二、部分性葡萄胎癥狀不典型?停經(jīng)后陰道流血?子宮大小與月份多數(shù)相符或小于停經(jīng)月份?妊娠嘔吐少見并輕?常無腹痛?常不伴卵巢黃素囊腫第十四頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。診斷?病史：停經(jīng)后陰道流血?體征：子宮異常增大變軟?輔助檢查：1、HCG測定：＞100kIU/L持續(xù)不下降2、B超：增大子宮內(nèi)落雪征，無孕囊和胎兒結(jié)構(gòu)多普勒：無胎心，僅血流雜音?病理檢查：刮宮物病檢確診第十五頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。鑒別診斷流產(chǎn)B超HCG產(chǎn)檢雙胎羊水過多第十六頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。處理?迅速清除宮腔內(nèi)容物：大管吸宮輕柔刮宮子宮大于孕12周：吸刮宮2次（隔1周）刮出物送病檢?預(yù)防性治療1、子宮切除：年齡大于40歲無生育要求者。2、預(yù)防性化療：有惡變高危因素者。第十七頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。葡萄胎惡變的高危因素?血βHCG＞100000IU/L；?子宮明顯大于停經(jīng)月份，黃素化囊腫直徑＞6cm；?年齡＞40歲者；第十八頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。并發(fā)癥及處理并發(fā)癥大出血葡萄胎不全流產(chǎn)葡萄胎栓塞穿孔感染惡變卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)止血抗休克清宮抗感染化療刮宮不宜過甚應(yīng)用抗生素10%－20%手術(shù)切除第十九頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。并發(fā)癥?大出血葡萄胎如未及時(shí)診斷、處理，可發(fā)生反復(fù)出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時(shí)有可能發(fā)生大流血。在已經(jīng)貧血的基礎(chǔ)上，可發(fā)生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎應(yīng)做為急癥處理，短期延誤就有可能造成更多的失血，危害病人。?葡萄胎不全流產(chǎn)自然流產(chǎn)或吸宮流產(chǎn)后，可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長時(shí)間自然流產(chǎn)者，能承受清宮手術(shù)者，應(yīng)立即清宮。排出時(shí)間長者，有感染征象者，應(yīng)用抗生互控制數(shù)日后進(jìn)行清宮。第二十頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。?葡萄胎栓塞水泡狀胎塊可隨血運(yùn)轉(zhuǎn)移或游走至身體其他部位，最常見的是肺和陰道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未經(jīng)嚴(yán)密檢查，有可能自行消退。國內(nèi)報(bào)告，1例因用催產(chǎn)素引產(chǎn)而引起葡萄胎廣泛性肺轉(zhuǎn)移，發(fā)生肺小動(dòng)脈痊攣綜合征，死于肺水腫，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，能被自身免疫抑制而消失。目前發(fā)現(xiàn)后仍以實(shí)行化療為好。?子宮穿孔：葡萄胎時(shí)子宮壁很薄很軟，因此吸刮宮時(shí)易發(fā)生穿孔，為了防止穿孔，第一次清宮時(shí)，不宜刮宮過甚，疑有殘存，可在1周后行第2次刮宮。第二十一頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。?感染：反復(fù)陰道出血，容易引起感染，術(shù)前可給抗生素，一旦發(fā)生感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極應(yīng)用抗生素治療。?惡變成為侵蝕性葡萄胎或絨癌。惡變率約為10%～20%。?卵巢黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在葡萄胎排出后。發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的子宮附件。第二十二頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。βHCG正?；貧w曲線?清宮后8周降至陰性最長不超過12－14周。?持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3個(gè)月，HCG未降至正常，呈持續(xù)陽性，多數(shù)發(fā)生惡變。葡萄胎惡變：胎塊完全排空后3個(gè)月，HCG未降至正?；蛴稚仙?，或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移。第二十三頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。隨訪1、血HCG測定：清宮后每周一次至正常；正常后：最初3個(gè)月，每周查一次；第二個(gè)3個(gè)月每2周查一次；以后每月一次持續(xù)半年；第二年改為每半年復(fù)查一次，共隨訪兩年。2、注意轉(zhuǎn)移癥狀：陰道流血咳嗽咯血陰道結(jié)節(jié)3、其他項(xiàng)目：婦檢胸片B超4、嚴(yán)格避孕1－2年，宜用外用工具避孕。第二十四頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。預(yù)后?完全性葡萄胎排空后15%侵犯子宮4%發(fā)生轉(zhuǎn)移?部分性葡萄胎4%發(fā)展為持續(xù)性葡萄胎一般不轉(zhuǎn)移第二十五頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。第二十六頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。病例分析?患者，應(yīng)XX，女性，25歲，0－0－0－0，因“停經(jīng)2+月，陰道流血半天”于9－28擬“1、難免流產(chǎn)？2、滋養(yǎng)細(xì)胞疾??？”入院，患者停經(jīng)后自測尿妊娠試驗(yàn)：陽性。停經(jīng)后檢查B超示：宮內(nèi)孕囊樣結(jié)構(gòu)，建議復(fù)查。今上午沒明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，急來我院就診。?入院查體：T374℃P70次/分R18次/分BP106/61mmHg?？茩z查:外陰已婚式,陰毛呈倒三角形分布,陰道暢,內(nèi)見少量鮮紅色血性液,粘膜正常,宮頸輕糜,正常大小,無接觸性出血,無抬舉痛,宮體前位,增大如孕2個(gè)月大小,表面光滑,質(zhì)地軟,活動(dòng)度可,無觸痛,附件區(qū)未觸及異常包塊,無壓痛。第二十七頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。?輔助檢查：B超（2011－9－28）：子宮內(nèi)膜增厚不均、宮內(nèi)孕囊樣回聲，未見胚胎組織，盆腔積液。血HCG（2011－9－28）＞200000mIU/ml。?入院后予完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于10－1行無痛清宮術(shù)，術(shù)中吸刮出組織物及血液約100ml，術(shù)中感宮壁粗糙，刮出物見水泡樣組織，手術(shù)順利，術(shù)后子宮收縮好，予抗感染、縮宮等治療。?10－5復(fù)查B超：子宮附件未見異常。?10－6復(fù)查HCG:7204.1mIU/ml.?10－9復(fù)查HCG:2911.8mIU/ml，宮腔刮出物病理診斷示：宮內(nèi)容物部分絨毛水腫，中央見水泡，滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕度增生，符合部分性水泡狀胎塊。?10-10出院。第二十八頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。?葡萄胎診斷依據(jù)????病史：停經(jīng)后陰道流血體征：子宮增大變軟，刮出物刮出物見水泡樣組織。輔助檢查：血HCG（2011－9－28）＞200000mIU/ml。B超：子宮內(nèi)膜增厚不均、宮內(nèi)孕囊樣回聲，未見胚胎組織，盆腔積液。?病理：宮內(nèi)容物部分絨毛水腫，中央見水泡，滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕度增生，符合部分性水泡狀胎塊。第二十九頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。護(hù)理評(píng)估一停經(jīng)史陰道出血情況健康史陰道排出物此次妊娠情況葡萄胎清宮史第三十頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。護(hù)理評(píng)估二癥狀身體估評(píng)停經(jīng)陰道出血妊娠反應(yīng)腹痛體征子宮增大變軟卵巢黃素囊腫妊高征征象第三十一頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。護(hù)理評(píng)估三B超輔助檢查HCG測定病理診斷第三十二頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。護(hù)理評(píng)估四社會(huì)、心理狀況第三十三頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。護(hù)理診斷?有感染的危險(xiǎn)：與反復(fù)出血及貧血，清宮術(shù)及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。?預(yù)感性悲哀：與切盼胎兒，又被明確診斷為葡萄胎有關(guān)。?恐懼：與疾病對(duì)健康的威脅及將要接受清宮術(shù)有關(guān)。?知識(shí)缺乏：缺乏疾病的信息及隨訪知識(shí)有關(guān)。第三十四頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。護(hù)理目標(biāo)?病人情緒穩(wěn)定，正視疾病，積極配合治療。?病人無感染發(fā)生?病人了解葡萄胎疾病的知識(shí)，能陳述隨訪方法及其重要性。第三十五頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。護(hù)理措施一、一般護(hù)理：婦科一般常規(guī)護(hù)理。二、心理護(hù)理：評(píng)估患者焦慮的程度，用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄡ槍?duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)。耐心講解治療方法與治療效果，列舉成功的病例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬對(duì)患者多加關(guān)心、愛護(hù)。第三十六頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。三、對(duì)癥護(hù)理?陰道出血的護(hù)理：觀察腹痛及陰道流血情況，檢查陰道排出物內(nèi)有無水泡狀胎塊組織，并保留會(huì)陰墊，以評(píng)估出血量及排出物的性質(zhì)。大失血者，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等，建立靜脈通路，做好輸液、輸血的準(zhǔn)備。?觀察有無轉(zhuǎn)移癥狀，如胸痛，咯血，呼吸困難等。?預(yù)防感染第三十七頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。四、清宮術(shù)護(hù)理清宮術(shù)是葡萄胎的首選治療措施1.清宮術(shù)前應(yīng)建立靜脈通道，配血備用，并準(zhǔn)備好縮宮素和搶救藥品及物品。2.備大號(hào)吸管吸取子宮內(nèi)容物。3.控制負(fù)壓≤53.4Kpa。4.1周后再次清宮。5.選取近宮壁組織送檢。第三十八頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十五分。五、健康教育1.隨訪：目的：葡萄胎排出后，防止和早期發(fā)現(xiàn)惡變，應(yīng)定期隨訪時(shí)間：葡萄胎清宮后，每周測血或尿中HCG1次，至HCG正常后改每月1次，至半年后改每3個(gè)月1次，1年后改半年1次，直至2年。內(nèi)容：測血或尿中HCG；注意以下癥狀與體征：不規(guī)則陰道出血、咳嗽、咯血；陰道紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，子宮大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)狀突起，黃素囊腫是否縮小或消失；第三十九頁，編輯