婦科急腹癥的診斷及處理

婦科急腹癥婦科急腹癥2婦科急腹癥也稱急性下腹痛為婦科常見癥狀之一。可以由于盆腔內(nèi)或盆腔周圍臟器的疾病引起，也可因為心理因素使一些器官無疾病患者感覺疼痛。由于婦女生殖器官均位于盆腔內(nèi)，故急性下腹痛多為婦女生殖器官疾病所引起。現(xiàn)重點介紹各種婦科疾病所引起的急性下腹痛。婦科急腹癥3

概論引起疼痛的原因剌激性疼痛：當(dāng)臟器破裂、穿孔、感染，盆腹腔內(nèi)積血、積膿或滲出物剌激腹膜引起疼痛。缺血性疼痛：由于血管堵塞，臟器缺血引起急性疼痛。痙攣性疼痛：由于平滑肌或橫紋肌收縮引起盆腔內(nèi)臟器痙攣性疼痛。婦科急腹癥4粘連與梗阻性疼痛：盆腔臟器粘連、輸尿管結(jié)石梗阻、腸梗阻等。其他精神心理因素引起疼痛臨床特征與鑒別診斷。1.病程緩急內(nèi)生殖器炎癥或惡性腫瘤所引起的疼痛，起病緩慢，逐漸加重；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂，發(fā)病急；下腹隱痛，突然出現(xiàn)撕裂樣劇痛者，多為輸卵管妊娠破裂。2.下腹痛部位下腹正中疼痛多為子宮病變引起的疼痛；一側(cè)下腹痛可為該側(cè)子宮附件病變，如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管炎癥，右側(cè)下腹痛還應(yīng)考慮急性蘭尾炎的可能；雙側(cè)下腹痛常見于子宮附件炎性病變；全腹疼痛可見于卵巢囊腫破裂、輸卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎。婦科急腹癥53.下腹痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛多為炎癥或腹腔內(nèi)積液所致；頑固性疼痛難以忍受應(yīng)考慮晚期癌腫可能；子宮或輸卵管等空腔器官收縮表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛；輸卵管或卵巢腫瘤破裂可引起突發(fā)性撕裂性銳痛；宮腔內(nèi)有積血或積膿不能排出常導(dǎo)致下腹墜痛。4.下腹痛時間在月經(jīng)周期中期出現(xiàn)一側(cè)下腹隱痛，應(yīng)考慮為排卵性疼痛；經(jīng)期出現(xiàn)腹痛者，在青春期婦女應(yīng)考慮為原發(fā)性痛經(jīng)，在育齡期婦女則有子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病的可能；周期性下腹痛但無月經(jīng)來潮多為經(jīng)血排出受阻所致，一般見于先天性生殖道畸形或術(shù)后宮腔、宮頸管粘連等。婦科急腹癥65.腹痛放射部位放射至肩部應(yīng)考慮為腹腔，內(nèi)出血；放射至腰骶部多為宮頸、子宮病變所致；放射至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)，一般為該側(cè)子宮附件病變所引起。

6.腹痛伴隨癥狀同時有停經(jīng)史，多為妊娠合并癥；伴惡心、嘔吐考慮有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能；有畏寒、發(fā)熱常為盆腔炎癥；有休克癥狀應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血。

婦科急腹癥7引起急性腹痛的常見婦科疾病

一異位妊娠是最常見也是最嚴(yán)重的急腹癥，當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時，可引起患者生命危險。其發(fā)生率呈上升趨勢。輸卵管妊娠破裂患者為育齡婦女，患者有短期停經(jīng)、持續(xù)少量陰道流血及下腹陣發(fā)性疼痛史。閉經(jīng)時間與妊娠部位有關(guān)。輸卵管峽部妊娠多在妊娠6周前發(fā)生輸卵管破裂，壺腹部妊娠多在妊娠妊娠8-12周發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)，間質(zhì)部妊娠約在妊娠12-16周發(fā)生破裂。婦科急腹癥8輸卵管妊娠破裂婦科急腹癥9隨B超和腹腔鏡手術(shù)的開展，一些輸卵管妊娠可在未破裂前及時診斷并得到早期治療。宮頸妊娠發(fā)生率較低，主要癥狀為陰道流血，常誤認(rèn)為先兆流產(chǎn)。輸卵管破裂時，突感下腹銳性劇痛，腹痛部位與血液所在部位有關(guān)。當(dāng)血液積聚在子宮直腸凹陷處患者可有肛門墜脹感，如夜間平臥時破裂，可出現(xiàn)全腹部疼痛。大量血液流入腹腔時可發(fā)生休克，疼痛亦隨之?dāng)U展至全腹。檢查時宮頸有舉痛，后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝血液；血或尿HCG陽性。B超可發(fā)現(xiàn)早期未破裂的異位妊娠。婦科急腹癥10治療非手術(shù)治療：治療中監(jiān)測HCG，（1）MTX50mg肌注，每隔日一次，共5次。自給藥后次日給四氫葉酸4mg隔日一次，共5次手術(shù)治療：患者一般情況好，具有設(shè)備和技術(shù)條件者可行腹腔鏡手術(shù)；當(dāng)患者情況緊急，休克，為爭取搶救時機(jī)，多行開腹手術(shù)。術(shù)式有以下幾種：輸卵管切開造口，取胚胎及絨毛；切除一側(cè)輸卵管；婦科急腹癥11卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)婦科急腹癥12三、卵巢濾泡或黃體破裂（1）月經(jīng)中期卵巢排卵時偶可出現(xiàn)排卵側(cè)下腹痛，但程度極輕微，稱為排卵痛，一般均可耐受。排卵后黃體內(nèi)部積血過多時，可引起破裂、出血，此時出現(xiàn)較劇烈的下腹痛，但出血量一般不多，多在200ml以內(nèi)，如出血量多時亦可引起休克。（2）檢查時的體癥與輸卵管妊娠破裂時相似，須與異位妊娠鑒別?；颊邿o停經(jīng)史，多發(fā)生在月經(jīng)周期22天左右，血HCG又為陰性則可診斷卵巢黃體破裂。（3）治療根據(jù)具體情況采取保守觀察和手術(shù)治療。婦科急腹癥13四卵巢內(nèi)膜異位囊腫破裂患者平時多有痛經(jīng)史，以往婦科檢查有卵巢內(nèi)膜異位囊腫，在此次經(jīng)期或其前后突然出現(xiàn)劇烈的一側(cè)下腹銳痛，有時伴肛門墜脹感，甚至發(fā)生暈厥，應(yīng)考慮為此病。檢查時腹部有明顯腹膜刺激征，壓痛、反跳痛和腹肌緊張均存在。盆腔檢查可捫及子宮一側(cè)有包塊，壓痛明顯但亦可能因腹肌緊張而難以滿意捫及盆腔內(nèi)包塊。B超檢查可發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)有包塊，后穹隆穿刺大多可抽出少量咖啡色液體。治療：同內(nèi)膜異位癥治療婦科急腹癥14患者原有卵巢腫瘤，突然出現(xiàn)腹痛，有受外力碰撞或壓迫病史，檢查時腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張，有時可出現(xiàn)移動性濁音，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤破裂。惡性腫瘤迅速增長，侵蝕卵巢包膜，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤破裂，瘤內(nèi)容物溢入腹腔后引起持續(xù)性腹痛。

五卵巢腫瘤破裂婦科急腹癥15六其他1.輸卵管破裂：除異位妊娠外，多為炎性腫塊時出現(xiàn)破裂，如輸卵管積水、積膿破裂，可引起急性盆腔腹膜炎。治療同急性盆腔炎。2.婦科惡性腫瘤穿孔、破裂：如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌當(dāng)腫瘤浸潤穿破器官表面時，患者出現(xiàn)急腹癥。婦科檢查不能除外惡性腫瘤時，手術(shù)治療考慮準(zhǔn)備好術(shù)中冰凍病理檢查和有擴(kuò)大手術(shù)范圍的可能。婦科急腹癥16可發(fā)生類似卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時的下腹劇痛，檢查腫塊物實性，與子宮相連，B超多能將兩者予以鑒別。治療：一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。3.漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)婦科急腹癥174.卵巢冠囊腫蒂扭轉(zhuǎn)該囊腫位于輸卵管系膜內(nèi)。發(fā)生扭轉(zhuǎn)時同側(cè)卵巢輸卵管同時扭轉(zhuǎn)，造成輸卵管卵巢淤血壞死。5.輸卵管積水扭轉(zhuǎn)少見，扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性下腹痛，需手術(shù)治療，但術(shù)前