多囊卵巢綜合征的防治進展

多囊卵巢綜合征(PCOS)的防治進展

PCOS概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療概述定義

具有月經(jīng)稀少/閉經(jīng)、高雄激素血癥(多毛、痤瘡)、多囊卵巢(PCO)等表現(xiàn)的一組疾病PCOS≠PCO在青春期、育齡期婦女

PCOS

5~10％

PCO16~22%PCOS概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療正常卵泡的發(fā)育及激素水平的變化病因和發(fā)病機制確切病因不明可能發(fā)病機制為：多基因遺傳是發(fā)病根底后天環(huán)境因素是誘因病因和發(fā)病機制家族遺傳神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂異常高雄激素分泌胰島素抵抗、高胰島素血癥肥胖卵巢自身分泌調(diào)節(jié)異常病因--家族遺傳相關(guān)基因：膽固醇側(cè)鏈裂解酶基因胰島素基因IRS-1、IRS-2基因醛固酮合成酶基因乙醛脫氫酶-6基因視黃醇脫氫酶-2基因病因-神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂下丘腦中多巴胺能和阿片肽能神經(jīng)對GnRH神經(jīng)元抑制作用↓雌激素對促性腺激素及GnRH的負反響↓}持續(xù)高頻、高強度的GnRH脈沖LH合成↑、FSH合成↓LH/FSH↑病因-神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂LH↑

激活卵巢卵泡膜細胞的細胞色素P450c17

將膽固醇轉(zhuǎn)化為雄激素

雄激素↑雄激素在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化成雌激素

E1(脂肪組織中轉(zhuǎn)化)

↑

↑

、E2(卵巢中轉(zhuǎn)化)

↑

，E1／E2>1

雌激素的周期性變化消失

}卵泡不發(fā)育和排卵障礙病因-雄激素分泌↑卵巢源性----LH↑

卵泡膜細胞P450c17，17－α羥化酶，17、20－裂解酶的活性↑

雄激素合成↑腎上腺源性----腎上腺P450c17的活性↑

雄激素合成↑}

雄激素↑(T、DHEA、DHEA-S、Δ4A、A、DHT)

多毛、痤瘡,抑制卵泡發(fā)育(

閉鎖卵泡、卵泡囊樣變)、排卵障礙病因-雄激素分泌↑二種來源誰為主？地米抑制試驗--被抑制--腎上腺源性不被抑制--卵巢源性病因-胰島素抵抗胰島素受體絲氨酸磷酸激酶缺陷

自身磷酸化的缺陷卵泡內(nèi)膜細胞的IRS-2過度表達、IRS-2與IRS-1間的失衡GluT4活性↓

}胰島素抵抗(受體數(shù)下調(diào)、親和力正常、抗體陰性)

代償性高胰島素血癥病因-胰島素抵抗胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥

GnRH活性↑

LH釋放↑

LH↑

卵泡內(nèi)膜細胞17-α羥化酶作用↑

雄激素合成↑

雄激素↑

SHBG↓

FT↑病因-胰島素抵抗胰島素抵抗是PCOS發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)PCOS的IGT和T2DM的發(fā)生率較普通人群↑↑(5－10X)，并且起始發(fā)生IGT的年齡明顯提早〔約30－40歲〕PCOS的心血管系統(tǒng)的損害↑↑(即使在無心血管病癥的年青婦女中，此種損害亦明顯存在)病因-胰島素抵抗與胰島素抵抗不明顯的PCOS患者相比，存在明顯胰島素抵抗的患者更可能存在肥胖、黑棘皮病、多毛癥、對排卵藥氯米芬抵抗病因-胰島素抵抗最近的研究顯示PCOS患者存在著炎癥因子水平的增高----C－反響蛋白、腫瘤壞死因子、組織纖溶酶激活物和纖溶酶激活物抑制因子－1病因-肥胖胰島素抵抗SHBG活性↓FT↑雄激素在脂肪組織中的芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化為雌激素↑(E1)、雌激素周期性消失可能存在瘦素等脂源性細胞因子與下丘腦神經(jīng)肽(NPY)間的反響異常病因-卵巢自身分泌調(diào)節(jié)異常卵泡旁分泌缺陷有關(guān)卵泡液中IGFs↑↑卵泡膜細胞對LH的反響抗卵巢抗體呈陽性？PCOS概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療臨床表現(xiàn)異質(zhì)性進行性典型的臨床表現(xiàn)多青春期發(fā)病不孕與月經(jīng)異常----無排卵、月經(jīng)期不規(guī)律、少、閉經(jīng)、功血高雄激素血癥----痤瘡、多毛(終期毛)、喉結(jié)、陰蒂肥大、肌肉興旺、乳腺發(fā)育落后中心性肥胖/黑棘皮、WC>102/88、85/80代謝紊亂----Ins、TG、LDL、BS、心血管疾病↑、HDL↓PCOS概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療Lab----激素檢查GnRH刺激后LH過度↑，LH↑、FSH―↓，LH/FSH≥2，周期性消失，雄激素(T、Δ4A

、DHEA、DHEA-S

、DHT、A)↑E1↑，E2↓，E1/E2>1，雌激素周期性消失尿17－OHCS、17－KS↑PRL↑影像學檢查B超/CT/MRI卵巢體積增大----約為正常卵巢1~4倍，面積大于5.5cm2，體積可達10ml卵巢皮質(zhì)的周邊有多個囊性卵泡?！?0個，直徑2－8mm，間質(zhì)增多PCOS概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療診斷-1尚無統(tǒng)一的診斷標準目前診斷主要根據(jù)----臨床病癥血激素水平的改變超聲提示多囊卵巢診斷-2確定性指標----雄激素↑、月經(jīng)失調(diào)、高雄激素血癥表現(xiàn)、排除CAH及其它病因疑似性指標----IR、圍初潮期起病、LH/FSH↑

、B超示PCO----NIH，1999診斷-2≥2/3排卵過少或停止排卵臨床和〔或〕生化檢查顯示高雄激素血癥多囊卵巢(PCO)----ESHRE、ASRM，2003診斷超聲診斷PCO的建議標準：≥1/212個或更多的直徑2－9mm的囊泡卵巢體積增大〔大于10cm3〕----ESHRE、ASRM，2003PCOS概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療鑒別診斷Cushing綜合征11－羥化酶及21－羥化酶缺陷癥高PRL血癥及PRL瘤卵巢/腎上腺性雄激素腫瘤特發(fā)性多毛PCOS概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療治療治療原那么----個體化、綜合化方法----飲食運動藥物--改善胰島素抵抗、促排卵治療、抗高雄激素治療手術(shù)治療-↓IR-二甲雙胍體重↓胰島素抵抗↓LH↓、FT↓、E2↓→排卵↑、懷孕↑、恢復正常月經(jīng)治療-↓IR-噻唑烷二酮LH↓、FT↓、

SHBG↑

胰島素↓、IGF-1↓，并改善IRS-1及IRS-2間的不平衡瘦素↓→卵巢排卵率↑、恢復月經(jīng)周期治療-促排卵-CC-1促排卵治療的首選藥物低劑量能激活下丘腦和垂體的雌激素受體，使促性腺激素分泌↓高劑量那么拮抗雌激素負反響作用，使FSH水平↑→E2↑→排卵治療-促排卵-CC-2用法----有月經(jīng)者自月經(jīng)第5天開始、無月經(jīng)者任意一天開始，50mg,qdX5d，連續(xù)3個月經(jīng)周期為一療程

----治療一個療程后仍無排卵，可加量至每日100mg-150mg----仍無效，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、HCG、胰島素增敏劑副作用----卵巢增大、潮熱、腹部或盆腔不適等治療-促排卵-HMG/FSH

HMG/FSH----促使卵泡成熟，促進排卵副作用較多，只作為二線藥物，并嚴密監(jiān)測治療-促排卵-GnRH/GnRH-aGnRHGnRH-a----GnRH九肽類似物，半衰期延長，生物活性增強持續(xù)應用可抑制垂體促性腺激素和卵巢性激素的合成和釋放，抑制LH峰的過早形成，并同時加用HMG促卵泡成熟、誘發(fā)排卵治療-促排卵-GH促使卵巢粒層細胞增殖及成熟，增強卵巢對促性腺激素的反響，促進卵巢卵泡內(nèi)膜細胞類固醇激素的合成主要用于卵巢對促性腺激素反響不良的患者，與HMG聯(lián)合使用，能減少HMG的用量，加強卵巢對HMG的反響，明顯提高排卵率與妊娠率治療-促排卵-

糖皮質(zhì)激素/HCG與CC等聯(lián)合使用，促排卵，↓流產(chǎn)率HCG：停用CC后第7天加用HCG2000－5000U肌注強的松：每日治療-促排卵-溴隱亭選擇性多巴胺受體沖動劑→沖動下丘腦多巴胺受體→↓PRL的分泌主要用于PRL增高的患者劑量：每日－口服治療-↓高雄激素血癥藥物----口服避孕藥、安體舒通、孕激素、GnRH-a、地塞米松、達因治療-↓高雄激素血癥達因-35(Diane-35)----成分：醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇0.03mg用法：月經(jīng)1st天，qdX2