復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉

復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉單一麻醉方法安全無(wú)記憶舒適肌肉松弛無(wú)疼痛麻醉方法復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉Balancedorcombinedanesthesia概念常用方法應(yīng)用原則優(yōu)點(diǎn)背景︵注意事項(xiàng)※︶※※一、背景1.麻醉觀念的改變2.單一用藥/方法的局限性3.麻醉新藥增多、麻醉技術(shù)完善二、概念復(fù)合麻醉：同時(shí)或先后應(yīng)用兩種/兩種以上麻醉藥物或麻醉技術(shù)→鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松弛、自主反射抑制、生理功能穩(wěn)定balancedorcombinedanesthesiaGeneral+others充分利用各自優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短

三、優(yōu)點(diǎn)→↓劑量、↓副作用→↑安全、可控↑麻醉質(zhì)量門脈高壓脾切除斷流術(shù)復(fù)合麻醉=麻醉藥+麻醉藥+…?=麻醉技術(shù)+麻醉技術(shù)+…??注意1.合理選擇藥物和劑量四、應(yīng)用原則2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度3.加強(qiáng)麻醉管理4.優(yōu)化用藥方案5.堅(jiān)持個(gè)體化原則※6.不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用1.合理選擇藥物和劑量：應(yīng)用原則（1）了解藥代學(xué)、藥效學(xué)（2）藥物相互作用：協(xié)同、相加、拮抗→合適選擇

ABAB＞A+B→協(xié)同(synergism)=A+B→相加(additive)＜A/

B→拮抗(antagonism)1.合理選擇藥物：應(yīng)用原則（3）病理生理特點(diǎn)、手術(shù)要求（4）藥物酸堿度

→調(diào)整藥物的種類、劑量、用法→配伍禁忌1.合理選擇藥物和劑量四、應(yīng)用原則2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度3.加強(qiáng)麻醉管理4.優(yōu)化用藥方案5.堅(jiān)持個(gè)體化原則6.不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度→（1）藥物理化性質(zhì)、劑量、給藥速度、藥代學(xué)和藥效學(xué)規(guī)律（2）臨床體征變化（循環(huán)、腦電）應(yīng)用原則避免過深/過淺2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度→（1）藥物理化性質(zhì)、劑量、給藥速度、藥代學(xué)和藥效學(xué)規(guī)律（4）吸入麻醉藥濃度（3）血藥濃度（2）臨床體征變化（循環(huán)、腦電）應(yīng)用原則避免過深/過淺2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度→（1）藥物理化性質(zhì)、劑量、給藥速度、藥代學(xué)和藥效學(xué)規(guī)律→合理使用麻醉藥（4）吸入麻醉藥濃度（3）血藥濃度（2）臨床體征變化應(yīng)用原則避免過深/過淺1.合理選擇藥物和劑量四、應(yīng)用原則2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度3.加強(qiáng)麻醉管理4.優(yōu)化用藥方案5.堅(jiān)持個(gè)體化原則6.不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用3.加強(qiáng)麻醉期間的管理（1）藥物副作用、相互作用（2）全麻藥→呼吸（-）、循環(huán)（-）（3）復(fù)合靜脈麻醉→2靜脈→保證輸液（4）時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜→插管→氣道通暢應(yīng)用原則1.合理選擇藥物和劑量四、應(yīng)用原則2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度3.加強(qiáng)麻醉管理4.優(yōu)化用藥方案5.堅(jiān)持個(gè)體化原則6.不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用4.優(yōu)化用藥方案：（1）原則：盡量減少用藥種類（2）原因：復(fù)合藥多→判斷、處理困難→影響安全性、可控性應(yīng)用原則→相互作用復(fù)雜1.合理選擇藥物和劑量四、應(yīng)用原則2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度3.加強(qiáng)麻醉管理4.優(yōu)化用藥方案5.堅(jiān)持個(gè)體化原則6.不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用1.合理選擇藥物和劑量四、應(yīng)用原則2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度3.加強(qiáng)麻醉管理4.優(yōu)化用藥方案5.堅(jiān)持個(gè)體化原則6.不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用1.合理選擇藥物和劑量四、應(yīng)用原則2.準(zhǔn)確判斷麻醉深度3.加強(qiáng)麻醉管理4.優(yōu)化用藥方案5.堅(jiān)持個(gè)體化原則※6.不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用五、常用方法全憑靜脈麻醉全麻與非全麻復(fù)合麻醉靜吸復(fù)合麻醉概念：靜脈全身麻醉+吸入麻醉靜吸復(fù)合麻醉吸入誘導(dǎo)、靜脈維持靜脈誘導(dǎo)、吸入維持靜吸復(fù)合誘導(dǎo)、靜吸復(fù)合維持方法：靜脈麻醉與吸入麻醉的比較

靜脈麻醉吸入麻醉起效快、誘導(dǎo)迅速、無(wú)興奮期起效慢、誘導(dǎo)過程有興奮期基本無(wú)鎮(zhèn)痛作用有鎮(zhèn)痛效應(yīng)無(wú)肌松作用有肌松作用術(shù)中可能知曉無(wú)知曉術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低術(shù)后惡心嘔吐多見所需麻醉設(shè)備簡(jiǎn)單需要一定復(fù)雜的麻醉設(shè)備操作可控性差操作簡(jiǎn)單、可控性好無(wú)環(huán)境污染有環(huán)境污染代謝物可能有藥理活性基本不代謝個(gè)體差異大個(gè)體差異小無(wú)明確的麻醉深度指標(biāo)可用MAC表示麻醉深度靜吸復(fù)合麻醉（一）麻醉方法：靜吸復(fù)合麻醉1.麻醉誘導(dǎo)：（1）靜脈誘導(dǎo)法：靜脈誘導(dǎo)藥（thiopental、etomidate、propofol、midazolam）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（fentanyl）肌松藥（scoline、vecurium）（2）吸入誘導(dǎo)法→小兒（3）靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法靜吸復(fù)合麻醉（一）麻醉方法：靜吸復(fù)合麻醉1.麻醉誘導(dǎo)：（1）靜脈誘導(dǎo)法：靜脈誘導(dǎo)藥（thiopental、etomidate、propofol、midazolam）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（fentanyl）肌松藥（scoline、vecurium）（2）吸入誘導(dǎo)法→小兒（3）靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法→插管困難（一）麻醉方法：靜吸復(fù)合麻醉2.麻醉維持：（1）吸入麻醉：（2）靜脈復(fù)合：（3）靜吸復(fù)合：propofol+ketaminemidazolam+ketamineprocaine+ketaminedroperidol+fentanyl靜吸復(fù)合麻醉（二）注意事項(xiàng)：靜吸復(fù)合麻醉1.最小有效量2.必須行氣管內(nèi)插管3.注意并發(fā)癥→麻醉效果最完善毒副作用最小4.遵循藥物的個(gè)體化原則5.肌松藥無(wú)麻醉作用6.“再抑制”（靜脈麻醉、吸入麻醉）→一定麻醉深度肌松藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈麻醉藥咪達(dá)唑侖丙泊酚依托咪酯舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨持續(xù)短消除快蘇醒迅速無(wú)污染全憑靜脈麻醉全憑靜脈麻醉Totalintravenousanesthesia，TIVA概念：完全用靜脈麻醉藥及其輔助藥多種靜脈麻醉藥或安定鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥實(shí)為一種靜脈復(fù)合麻醉TIVA氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉芬太尼靜脈復(fù)合麻醉丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉（一）麻醉方法：普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉TIVA（3）追加肌松藥200~300ml100~200ml1h100ml1h1.麻醉誘導(dǎo)：2.麻醉維持：（2）用法：（1）1%混合液：5%Glucose500ml靜脈麻醉藥+去極化肌松藥?kù)o脈普魯卡因復(fù)合麻醉的分期

呼吸血壓脈搏末梢眼瞼眼壓眼球瞳孔肌張力肢體循環(huán)張力位置大小活動(dòng) 淺淺快升高快速疼痛時(shí)增加正常不正常手指屈曲明顯麻醉期皮膚蒼固定痛時(shí)有張力白濕涼散大中平穩(wěn)穩(wěn)定正常良好皮稍稍固定不大手指稍屈手指麻醉期有力膚紅潤(rùn)減弱降低曲但無(wú)力微動(dòng)深抑制下降細(xì)弱遲滯松弛明顯固定散大肌松弛手對(duì)刺麻醉期脈壓先快紫紺中毒時(shí)降低平伸、中激無(wú)縮小后慢抽搐毒時(shí)亢進(jìn)反應(yīng)

Procaine3.1%混合液配方：1%Procaine1%Ketamine、Scoline-OH

/Valium、ScolineFentanyl、ScolineInnovar、ScolineAtracuriumCocktail,Lytic+（二）注意事項(xiàng)：TIVAProcaine1.增加用量→加深麻醉2.驚厥：3.延長(zhǎng)Scoline時(shí)間×ThiopentalFentanyl→→急性中毒（快滴、缺O(jiān)2）→眼球震顫、肌肉抽動(dòng)、BP↑/↓

→吸O2、慢滴

、

SP/肌松藥處理原因先兆適應(yīng)證TIVA頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱禁忌證普魯卡因過敏嚴(yán)重心功能不全房室傳導(dǎo)滯嚴(yán)重肝腎功能障礙體液輸入量受限重癥肌無(wú)力ProcaineTIVA普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉芬太尼靜脈復(fù)合麻醉丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉TIVA氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉（一）麻醉方法：1.麻醉誘導(dǎo)：2mg/kg

iv4~6mg/kg

imKetamine

TIVA氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉（一）麻醉方法：1.麻醉誘導(dǎo)：2mg/kgiv

4~6mg/kg

im2.麻醉維持：Ketamine+

-OHKetamine+ValiumKetamine+Valium+Scoline（二）注意事項(xiàng)：Ketamine

高血壓、心臟疾患、心功能不全腦血管意外、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)手術(shù)青光眼、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤精神病患者體表手術(shù)（尤小兒）休克、老年危重病人支氣管哮喘病人整形外科、燒傷換藥切痂適應(yīng)證禁忌證呼吸抑制蘇醒延遲→恢復(fù)室觀察

TIVA普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉芬太尼靜脈復(fù)合麻醉丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉芬太尼靜脈復(fù)合麻醉TIVA鎮(zhèn)痛強(qiáng)毒性低心血管影響小→

心血管手術(shù)

Fentanyl

（一）麻醉方法：大劑量50~100

g/kg（1）大劑量

Fentanyl

（二）注意事項(xiàng)：（2）呼吸遺忘術(shù)中呼吸抑制術(shù)后延遲性呼吸抑制血壓↓胸壁肌肉僵直（3）“封頂效應(yīng)”呼吸中樞（-）→控制呼吸、納洛酮復(fù)合其它藥物

→→→TIVA普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉芬太尼靜脈復(fù)合麻醉丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉TIVA丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉（一）麻醉方法：1.麻醉誘導(dǎo)：1.5~2.5

mg/kg

iv2.麻醉維持：10→8→6（mg/kg/h）芬太尼：3μg/kg/h舒芬太尼：50μg/kg/h阿芬太尼：0.2~1.5μg/kg/h瑞芬太尼：0.125~0.25μg/kg/min肌松藥：Vecuronium、TracriumPropofolPropofolPropofol3.靶控輸注：Targetcontrolledinfusion（TCI）藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)麻醉性鎮(zhèn)痛藥→3~7μg/ml

75~200μg/(kg·min)基礎(chǔ)原理方法鎮(zhèn)靜→0.5~1μg/ml

25~75μg/(kg·min)調(diào)節(jié)血漿/效應(yīng)室濃度→控制麻醉深度Propofol（二）注意事項(xiàng)：Propofol抑制循環(huán)抑制呼吸→局部麻醉藥脂肪代謝紊亂病人慎用

→BP↓→減量、慢注→呼吸暫?！芾砗粑獾劳〞匙⑸渫瓷窠?jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉

（一）麻醉方法：

1.氟芬合劑：innovardroperidol:fentanyl=50:15mg+0.1mg一單元2.誘導(dǎo)：0.05單元/kg分2~3次靜注3.維持：0.5~1個(gè)單元/30~60min

4.總量：droperidol≤20~25mgfentanyl≤0.3~0.4mg

（二）注意事項(xiàng)：1.大劑量→呼吸抑制2.大量droperidol→血壓↓3.

fentanyl易透過胎盤且嬰兒敏感→剖宮產(chǎn)、嬰幼兒應(yīng)禁用或慎用4.禁用：震顫麻痹、嚴(yán)重呼吸功能不全、支氣管哮喘+全身麻醉全麻與非全麻復(fù)合麻醉（一）優(yōu)點(diǎn)6.保留硬膜外導(dǎo)管→術(shù)后