冠心病的介入治療-3

冠心病的介入治療

海南省第三人民醫(yī)院冠心病冠心病的診斷方法病史易患因素+典型癥狀心電圖平板試驗血化驗心肌酶學心超室壁活動冠脈造影金標準血管內超聲白金標準其他核素正電子心肌掃描高速CT掃描

藥物治療和血管重建冠心病是危害人類健康的常見疾病。冠心病治療3種方案：1、內科藥物治療；（基礎、簡單、易行、費用低、效果局限）；2、PCI治療（冠脈支架治療）；（高端、直接、費用高、效果明顯）3、CABG（冠脈血管旁路移植術，冠脈搭橋）；海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院冠心病的經(jīng)皮介入治療（PCI）冠狀動脈造影造影過程:

導管經(jīng)大腿股動脈或其它周圍動脈插入，然后找到左或右冠狀動脈口，并向冠狀動脈內注入造影劑，在X線照射下，使冠狀動脈顯影。這樣能較明確地反映冠狀動脈狹窄病變的位置、程度、范圍和數(shù)量。通過冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，醫(yī)生可據(jù)此制定進一步治療方案。診斷冠心病的“金標準”冠狀動脈造影的適應證、禁忌證適應證典型心絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術前其他無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎冠脈造影并發(fā)癥死亡率：<0.2%造影劑：過敏心腎功能損害嚴重心律失常：室顫停搏血管內膜夾層：機械創(chuàng)傷所致周圍血管：出血血腫痙孿血栓形成栓塞動靜脈瘺假性動脈瘤

感染：局部或全身器械斷裂：導絲或導管心理障礙：介入治療是冠脈動脈粥樣硬化

不可缺少的手段介入治療的目的：解除冠心病癥狀，降低死亡率和病死率，避免外科冠脈搭橋術經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術

經(jīng)皮股（肱或橈）動脈穿刺法，將球囊導管沿主動脈逆行送至冠狀動脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機械作用，直接擴張狹窄病變。其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科CABG簡便且創(chuàng)傷小而成為當今冠心病的主要治療技術之一。PTCA的作用機制

內膜撕裂和斑塊碎裂球囊擴張時使斑塊物質撕裂、破碎，內膜撕裂至中層，造成一個通道，使血流通過，是PTCA的主要機制。PTCA的適應證臨床適應證

①穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛②急性心肌梗塞③左室功能受損④高齡⑤冠狀動脈搭橋術后

血管適應證

①單支和多支血管病變，②被保護的左主干病變，③大隱靜脈橋、內乳動脈橋，④孤立、一支多處、長病變，⑤向心性、偏心性病變，⑥成角病變、分叉處病變，⑦不完全和完全閉塞病變，⑧近端（包括開口處）病變，⑨中段和遠端病變，⑩鈣化病變。PTCA的禁忌證①未被保護的左主干病變②陳舊（>4y）退變性、彌漫性、易脆性病變的大隱靜脈橋③明顯擴張血管段的病變藥物支架:

慢釋放組術前術后1年2年PTCA的并發(fā)癥冠狀動脈損傷死亡（1-2%）冠脈穿孔和心包填塞（1%）血管夾層急性閉塞分支閉塞無再流現(xiàn)象指PCI后在無夾層，痙攣，血栓及明顯殘余狹窄時血流明顯減慢周圍血管及穿刺點PTCA在冠心病治療中的地位

PTCA是一種治療阻塞性冠狀動脈病變行之有效、安全的方法，是應用最為廣泛的心肌血運重建技術，也是其他血管介入治療技術的基礎。其創(chuàng)傷小、恢復快、可反復進行。仍不能取代藥物等其他治療方法。冠狀動脈腔內支架置入術

支架置入術引入的原因

PTCA后冠脈內可能內膜夾層或撕裂。阻礙血流的通暢，易導致擴張部位的血栓形成及閉塞。冠狀動脈內再狹窄發(fā)生率較高，可達30%～50%。冠狀動脈內支架植入術支架是一個網(wǎng)格狀的金屬架，通過球囊導管置入血管內充盈球囊使支架擴張，直至其撐開血管壁

一旦球囊減壓并撤出導管，支架將永遠留在病變血管處，以保證血管通暢，增加了心肌的血供

支架術原理

擠壓和封住撕裂的斑塊修復動脈壁局灶性損傷形成永久性支撐架保持血管舒通置入裸金屬支架可以解決血管彈性回縮和血管重塑的問題。冠狀動脈腔內支架的主要作用有效處理的PTCA術中內膜撕裂和血管急性閉塞，從而避免急性心肌梗死的發(fā)生。減少PTCA即刻血管壁彈性回縮造成的過大殘余狹窄，從而改善即刻效果及遠期再狹窄率。冠狀動脈腔內支架的應用降低冠狀動脈急性閉塞的發(fā)生率。減少急診CABG的需求并降低再狹窄率。減少靶病變的血管重建的需求。在美國，從1994年的5.4%上升至1997年的69%，現(xiàn)在PCI中支架置入的比例約占70%～80%。

藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。介入治療術的發(fā)展進程介入治療史上的三座里程碑支架植入術：再狹窄發(fā)生率約為30%。單純球囊擴張術：再狹窄發(fā)生率高達50%冠狀動脈旁路移植術（CABG）冠心病介入治療與預后

冠狀動脈造影不能確認日后會造成心肌梗死的病變血管。對一支病變、無癥狀或癥狀不重的穩(wěn)定性心絞痛患者，采用藥物、