關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期疼痛管理

關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期疼痛管理寧波市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科袁義世界范圍內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的病例數(shù)逐年遞增在澳大利亞，TKA手術(shù)在過去十年增長了150%1在美國，TKA手術(shù)例數(shù)預(yù)計(jì)在2020年增長超過600%，達(dá)到348萬2

1、AustralianOrthopaedicAssociation.AustraliaOrthopaedicAssociationNationalJointReplacementRegistry:annualreportAdelaide.AustralianOrthopaedicAssociation,https://.au;2012.2、KurtzS,OngK,LauE,MowatF,HalpernM.ProjectionsofprimaryandrevisionhipandkneearthroplastyintheUnitedStatesfrom2005to2030.JBoneJtSurgAm2007;89:780e5.中國人口老齡化加速，成為世界上老年人最多的國家在過去的十年間，TKA術(shù)后的住院天數(shù)從10-12天縮短到了4-6天1相比住院期間，更多患者在出院后報(bào)告有中到重度的疼痛2-4我們的全膝關(guān)節(jié)置換患者平均住院天數(shù)是8.4天1、UnitedStatesBoneandJointInitiative.BurdenofmusculoskeletaldiseasesintheUnitedStates.In:Chapter4arthritisandrelatedconditions.2ndedn.Rosemont,IL:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons;20112、ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg2003;97:534e40.3.RocchiA,ChungF,ForteL.Canadiansurveyofpostsurgicalpainandpainmedicationexperiences.CanJAnaesth2002;49:1053e6.4、WarfieldCA,KahnCH.Acutepainmanagement.ProgramsinU.S.hospitalsandexperiencesandattitudesamongU.S.adults.Anesthesiology1995;83:1090e4《骨科住院患者對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查》--上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2008.1040.2%的患者對(duì)待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍流行病學(xué)調(diào)查：疼痛不僅術(shù)后即刻存在，而且持續(xù)存在76%和19%的患者分別在術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)仍然感覺疼痛其中：27%和3%的患者分別在這二個(gè)時(shí)間點(diǎn)感受到中度以上的疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPainVolume21,Issue9,Pages1257–1263,September2013多模式的鎮(zhèn)痛方案

包括：以術(shù)后2天內(nèi)靜脈給與嗎啡為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛藥物，然后再轉(zhuǎn)為口服阿片類藥物，口服非甾體類抗炎藥?；咀裱嗨频呐R床路徑

包括:物理療法增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和獨(dú)立行走的能力，病情穩(wěn)定并且恢復(fù)部分功能后即可出院回家。術(shù)前的基本人口學(xué)特征（TableⅠ）平均年齡約65歲術(shù)后平均住院6天鎮(zhèn)痛藥物使用

無使用24%簡單鎮(zhèn)痛42.7%NSAIDs19.9%阿片類藥物13.5%超過一半的受訪者認(rèn)為疼痛最劇烈的時(shí)間段為出院后前2周約95%的受訪者預(yù)期術(shù)后疼痛程度為中至重度出院后前2周，約1/4受訪者稱其平均疼痛程度為“重度”絕大多數(shù)受訪者（92%）WOMAC評(píng)分≥6/20，即中至重度疼痛出院后疼痛緩解的滿意度（TableⅣ）超過1/3的受訪者對(duì)出院回家后的術(shù)后疼痛緩解滿意度表示“不滿意”或者“強(qiáng)烈不滿意”對(duì)鎮(zhèn)痛藥物使用的認(rèn)知（TableⅤ）絕大多數(shù)受訪者對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥的觀念：鎮(zhèn)痛藥物不能真正有效地控制疼痛；因?yàn)樗幬锏母弊饔枚鴮幙蛇x擇忍受疼痛；擔(dān)心對(duì)藥物的耐受性或者藥物成癮；許多受訪者因疼痛尋求醫(yī)療幫助，為了實(shí)現(xiàn)疼痛的最優(yōu)化管理出院前告知信息應(yīng)充分，可幫助改善患者預(yù)后，防止再入院的發(fā)生非藥物鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥可以降低鎮(zhèn)痛藥物的使用量及相關(guān)副作用的發(fā)生非藥物鎮(zhèn)痛治療尤其適用于老年患者以及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物有負(fù)面認(rèn)知的患者疼痛的嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)疼痛緩解滿意度和每日步行時(shí)間產(chǎn)生影響步行可作為一種有效的非藥物鎮(zhèn)痛治療手段約20%的患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物存在負(fù)面認(rèn)知出院前恰當(dāng)?shù)牟∪私逃鉀Q很多誤解和阻止疼痛治療不恰當(dāng)?shù)陌l(fā)生有限的醫(yī)療資源促使住院日更加縮短，這必將導(dǎo)致更早的將疼痛管理責(zé)任轉(zhuǎn)移到患者自身出院前的健康教育中的缺陷亟需解決我們的患者：對(duì)于疼痛的忍受程度更強(qiáng)。對(duì)于手術(shù)的擔(dān)心及恐懼更多。對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的使用抗拒心理更嚴(yán)重。種族和文化背景對(duì)有效的疼痛自我管理有著深刻影響亞洲人更加含蓄，更不善于表達(dá)疼痛的感受同時(shí)也更迫切需要我們不斷加強(qiáng)宣教及疼痛管理心有余悸，酸脹不適還是可以忍受術(shù)后鎮(zhèn)痛效果疼痛記憶疼痛現(xiàn)實(shí)關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期疼痛的特點(diǎn)特點(diǎn)術(shù)后疼痛評(píng)分高圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛要求高--術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下地行走，3-5天內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°術(shù)后康復(fù)需要較強(qiáng)及長療程的鎮(zhèn)痛1院后鎮(zhèn)痛--常被忽略的環(huán)節(jié)

患者出院后也需要保持疼痛評(píng)分在3分以下減輕疼痛

消除水腫提高康復(fù)速度和康復(fù)效果預(yù)防慢性疼痛形成圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛術(shù)中到術(shù)后1周術(shù)前到術(shù)后1月減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量1提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)1使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練1降低術(shù)后并發(fā)癥1骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的《骨科常見疼痛專家處理建議》1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81《骨科常見疼痛專家處理建議》中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81鎮(zhèn)痛新模式、新理念08年1月發(fā)表的《骨科常見疼痛的處理專家建議》指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為

多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長鎮(zhèn)痛時(shí)間提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛邱貴興等,《中華骨科雜志》.2008(1):78-81

疼痛治療原則132第三階段重度疼痛第二階段中度疼痛第一階段輕度疼痛非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物弱阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛三階梯療法，彌補(bǔ)了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1國外學(xué)者建議在對(duì)骨科疼痛進(jìn)行藥物處理時(shí)，也應(yīng)遵循這一原則，按照疼痛評(píng)估的結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理2JosephMingWahLi,etal.MedClinNAm92(2008)371-385魏顯招等，《藥學(xué)實(shí)踐雜志》，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81活動(dòng)延遲靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大冠狀動(dòng)脈缺血切口愈合不良住院時(shí)間延長不必要的心理困擾患者滿意度的下降轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期慢性疼痛術(shù)后疼痛

-不能避免，不要忍受!選擇理想的鎮(zhèn)痛方案減小術(shù)后不適容許早期活動(dòng)防止關(guān)節(jié)僵硬縮短住院時(shí)間增加病人對(duì)手術(shù)整體滿意我們的理念讓疼痛不成為一種恐懼術(shù)前術(shù)前教育及充分的溝通預(yù)先給予止痛藥（非甾體類）術(shù)中硬膜外或者腰麻止痛雞尾酒注射（嗎啡、羅哌卡因）、羅哌卡因皮下