中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南(2024年)解讀

中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀咳嗽是門診患者最常見(jiàn)的癥狀。在國(guó)內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者占1/3以上?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣，明確診斷需結(jié)合多項(xiàng)檢查。很多患者常因診斷不明確，反復(fù)進(jìn)行各種檢查或者長(zhǎng)期使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。概述定義及流行病學(xué)醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀咳嗽的定義及分類咳嗽是機(jī)體重要的防御性神經(jīng)反射，是臨床上患者就診的常見(jiàn)癥狀，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成人咳嗽通常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀咳嗽的定義及分類咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳（每天痰量>10ml為濕咳）。廣義上的慢性咳嗽包括了影像學(xué)正常與異常的患者。臨床常根據(jù)胸部影像學(xué)有無(wú)異常將慢性咳嗽分為兩類：一類為伴有影像學(xué)異常的相關(guān)疾病的咳嗽，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；另一類為影像學(xué)無(wú)明顯異常，以咳嗽為唯一或者主要癥狀，且病程>8周，即本指南重點(diǎn)闡述的或傳統(tǒng)概念的慢性咳嗽。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀咳嗽的流行病學(xué)咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診最常見(jiàn)的癥狀。在社區(qū)人群中，慢性咳嗽患病率大約為10%，在國(guó)內(nèi)呼吸?？崎T診中，慢性咳嗽患者占1/3以上。系統(tǒng)分析顯示國(guó)內(nèi)慢性咳嗽患病率為2.0%~28.3%。國(guó)內(nèi)慢性咳嗽患者以30~40歲者最多，男女比例接近。大氣污染、季節(jié)因素、飲食因素、職業(yè)因素、變應(yīng)原、吸煙、女性、高齡、肥胖、合并支氣管哮喘/慢性阻塞性肺疾病/胃食管反流病/支氣管擴(kuò)張癥等均是慢性咳嗽的危險(xiǎn)因素。頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉和骨骼等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，如血壓升高、心律失常、血管破裂、氣胸、尿失禁、暈厥、失眠、抑郁、焦慮等。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀咳嗽的發(fā)病機(jī)制醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽可分為自主性咳嗽和非自主性咳嗽。自主咳嗽是指沒(méi)有受到外界刺激，身體有意識(shí)產(chǎn)生的咳嗽。而非自主性咳嗽則是不受主觀控制的咳嗽，通常講的咳嗽是指非自主性咳嗽。非自主性咳嗽由完整的咳嗽反射弧參與完成，包括咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構(gòu)成，任一環(huán)節(jié)受到影響，都可能導(dǎo)致咳嗽反射的異常。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的臨床與病理生理學(xué)特征，涉及外周咳嗽敏感性增高與中樞咳嗽敏感性增高。新型冠狀病毒感染可導(dǎo)致氣道炎癥及氣道上皮損傷，并通過(guò)影響中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)導(dǎo)致咳嗽敏感性增加，還可導(dǎo)致氣道黏液高分泌。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀咳嗽的診斷方法與原則醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀咳嗽的診斷方法與原則醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀詢問(wèn)病史詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等，以及患者有無(wú)吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物或其他藥物等，對(duì)診斷具有重要價(jià)值。非流感季節(jié)，急性咳嗽的病因主要為急性上呼吸道感染與急性氣管?支氣管炎。亞急性咳嗽最常見(jiàn)的病因?yàn)楦腥竞罂人裕≒IC），其他包括遷延性感染性咳嗽、慢性咳嗽病因的亞急性階段。干咳主要見(jiàn)于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見(jiàn)，特別是痰量較多、咳膿痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀詢問(wèn)病史咳嗽發(fā)生的時(shí)相有一定的診斷價(jià)值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異性哮喘（CVA）。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征（UACS）的可能；伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的可能；痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能；有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘相關(guān)的咳嗽；有特殊職業(yè)接觸史者應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能?？人缘膰?yán)重程度可通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和簡(jiǎn)易咳嗽程度評(píng)分表（CET）兩種問(wèn)卷進(jìn)行定量分析，并評(píng)價(jià)咳嗽治療效果。VAS評(píng)分由患者根據(jù)自己的感受在標(biāo)記0~10cm或者0~100mm（目前更常用）的直線上劃記相應(yīng)刻度以表示咳嗽嚴(yán)重程度，0代表不咳嗽，10cm或100mm代表咳嗽嚴(yán)重。CET問(wèn)卷見(jiàn)表2。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀詢問(wèn)病史表2簡(jiǎn)易咳嗽程度評(píng)分表（CET）注：a白天指晨起至入睡前這段時(shí)間醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀體格檢查包括對(duì)患者體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等的檢查。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音，要考慮哮喘可能；聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核；聞及捻發(fā)音即Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病的可能。除了肺部聽診注意雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音、濕啰音和爆裂音，還需注意上氣道各部位是否存在異常體征，如咽部黏膜充血、咽后壁淋巴濾泡增生、黏性分泌物附著、鼻黏膜蒼白水腫或充血、鼻腔分泌物等，提示可能存在咽炎、鼻炎等基礎(chǔ)疾病。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀輔助檢查影像學(xué)檢查X線胸片為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，則根據(jù)病變特征進(jìn)一步選擇相關(guān)檢查；如無(wú)明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查；對(duì)X線胸片存在可疑病變，或既往檢查無(wú)法明確病因，或針對(duì)常見(jiàn)病因治療無(wú)效，或懷疑支氣管擴(kuò)張、肺癌或異物等病因的慢性咳嗽患者，建議有條件者進(jìn)行胸部CT檢查。但慢性咳嗽患者應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行胸部X線或CT檢查。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀輔助檢查肺功能檢查肺通氣功能檢查及支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，應(yīng)作為慢性咳嗽診治的首選檢測(cè)項(xiàng)目。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)條件進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的單位，也可監(jiān)測(cè)呼氣峰流量變異率或舒張?jiān)囼?yàn)，但陽(yáng)性率不高。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀輔助檢查外周血常規(guī)檢查外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增高（>300個(gè)/μl）提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)可在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)顯著增高（比例>20%）提示寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎或嗜酸性肉芽腫并多血管炎（EGPA）等可能。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀輔助檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是評(píng)估氣道炎癥重要的無(wú)創(chuàng)檢查方法。痰嗜酸粒細(xì)胞比例增加(≥2.5%）提示CVA或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷。通常在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行此檢查，必要時(shí)可推薦患者到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀輔助檢查呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)FeNO可作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的輔助手段。FeNO水平增高(≥32ppb）提示成人嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥相關(guān)咳嗽（CVA或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）可能性大，對(duì)激素治療反應(yīng)良好（2B）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀輔助檢查食管反流監(jiān)測(cè)食管反流監(jiān)測(cè)以酸暴露時(shí)間、反流積分和總反流次數(shù)為異常反流的主要判斷指標(biāo)，以反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率確定反流與咳嗽的關(guān)系。胃食管反流病問(wèn)卷有一定的診斷價(jià)值。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀輔助檢查變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查有助于變應(yīng)性疾?。ㄈ缱儜?yīng)性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽）的診斷。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀輔助檢查支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查不推薦作為慢性咳嗽初診患者的常規(guī)檢查（2C），可用于診斷一些慢性咳嗽相關(guān)的少見(jiàn)氣道疾病，如支氣管肺癌、異物、氣管支氣管結(jié)核等。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性咳嗽病因的診治醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性咳嗽病因的診治急性咳嗽的常見(jiàn)病因包括急性上呼吸道感染和急性氣管?支氣管炎。傳染性疾病流行期間，新型冠狀病毒感染、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等也可以成為急性咳嗽的重要病因。同時(shí)，急性咳嗽的病因還需要考慮支氣管哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的急性加重，以及環(huán)境因素或職業(yè)因素。具體的診治流程見(jiàn)圖1。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性咳嗽病因的診治醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性上呼吸道感染普通感冒和流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）常有咳嗽癥狀。病原體以病毒多見(jiàn)，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。細(xì)菌感染以溶血性鏈球菌最為多見(jiàn)。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)普通感冒主要表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感等鼻部癥狀，以及咳嗽、咽喉刺激感或不適，嚴(yán)重者有發(fā)熱、頭痛等癥狀。流感和冠狀病毒感染起病急驟，以全身癥狀為主，合并咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀。冠狀病毒感染可伴隨味覺(jué)或嗅覺(jué)障礙等特殊癥狀。上呼吸道感染咳嗽多為刺激性干咳或咳少量黏液痰，咳嗽持續(xù)約2周，部分呈自限性，但也有部分冠狀病毒感染患者咳嗽可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。普通感冒患者通常白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例增高；細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，并可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。新型冠狀病毒嚴(yán)重感染急性期，血常規(guī)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)減少以及嗜酸粒細(xì)胞水平持續(xù)降低，有助于臨床診斷病毒感染。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性上呼吸道感染診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、鼻咽部及全身癥狀、體征可作出臨床診斷。一般無(wú)須行胸部X線和CT檢查，但如果出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率加快以及C反應(yīng)蛋白（C?reactiveprotein，CRP）水平升高，往往提示合并肺部感染可能，需要行胸部CT檢查明確。伴有噴嚏流涕的急性咳嗽癥狀首先需要與過(guò)敏性鼻炎相鑒別。過(guò)敏性鼻炎常有過(guò)敏原接觸，表現(xiàn)為鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有反復(fù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清鼻涕等。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性上呼吸道感染治療上呼吸道感染引發(fā)的輕度咳嗽一般不需要藥物干預(yù)。如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物。第一代抗組胺藥物與減充血?jiǎng)┞?lián)合，或進(jìn)一步聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物，能緩解咳嗽，改善噴嚏、鼻塞等癥狀（1A）。合并支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病者，糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑吸入治療能夠改善咳嗽癥狀。不推薦上呼吸道感染患者常規(guī)使用抗菌藥物，抗菌藥物無(wú)法縮短病程或減輕癥狀，且可能出現(xiàn)不良反應(yīng)（1A）。新型冠狀病毒感染時(shí)，高危人群以及容易進(jìn)展為重癥的人群需要盡早抗新型冠狀病毒治療。有研究表明早期吸入布地奈德可以減少新型冠狀病毒感染的重癥發(fā)生率，改善總體臨床癥狀嚴(yán)重程度，縮短恢復(fù)時(shí)間（2B）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性氣管-支氣管炎急性氣管?支氣管炎多為感冒病毒感染誘發(fā)，肺炎支原體及肺炎衣原體也是重要病因。非生物因素如冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧的吸入也可引起此病。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性氣管-支氣管炎臨床表現(xiàn)主要為咳嗽和咳痰，秋冬季易發(fā)。初期干咳，后出現(xiàn)咳痰，病程后期可出現(xiàn)黏液膿性痰。咳嗽通常持續(xù)2~3周。肺部體格檢查可發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性啰音和哮鳴音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類通常無(wú)明顯異常。細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可增高，CRP水平升高。胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性氣管-支氣管炎診斷與鑒別診斷根據(jù)癥狀體征，結(jié)合血常規(guī)和胸部影像學(xué)檢查可臨床診斷。通常無(wú)需進(jìn)行病原學(xué)檢查。除上呼吸道感染外，肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管哮喘（包括CVA）等疾病均可出現(xiàn)類似急性氣管?支氣管炎的臨床癥狀，應(yīng)注意鑒別?？紤]急性支氣管炎的患者，如心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38℃,且胸部無(wú)異常體征，患肺炎的可能性較小。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀急性氣管-支氣管炎治療對(duì)癥處理為主。劇烈干咳且少痰者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，如右美沙芬、噴托維林。痰咳不暢者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑（1B）。甲型、乙型流感病毒感染可予以?shī)W司他韋或瑪巴洛沙韋治療。抗菌藥物對(duì)減輕咳嗽程度與病程無(wú)明顯作用，抗菌治療僅在有細(xì)菌感染征象（咳膿性痰或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高）時(shí)使用（2D）。經(jīng)驗(yàn)性治療可以選擇青霉素類、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類藥物。伴劇烈咳嗽或支氣管痙攣的成人急性氣管?支氣管炎，建議使用β受體激動(dòng)劑（2A）。圖2亞急性咳嗽的診治流程圖生感染后咳嗽。新型冠狀病毒感染后咳嗽的機(jī)制醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀亞急性咳嗽病因的診治醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀亞急性咳嗽病因的診治核心要點(diǎn)感染后咳嗽是亞急性咳嗽最為常見(jiàn)的病因，病程常呈自限性，目前治療藥物有限。對(duì)于一些“頑固性感染后咳嗽”，可能為慢性咳嗽的亞急性階段，可參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽，其次為CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征等慢性咳嗽的亞急性階段。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先明確是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行診斷性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因，并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。對(duì)于一些“頑固性感染后咳嗽”，其病因可能是嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、CVA和胃食管反流性咳嗽的亞急性階段，單純依靠呼吸感染病史診斷感染后咳嗽可能會(huì)造成誤診或漏診，建議治療效果欠佳者必要時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步完善檢查。具體診治流程見(jiàn)圖2。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀感染后咳嗽當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，持續(xù)3~8周或更長(zhǎng)時(shí)間，胸部X線檢查無(wú)異常，稱之為感染后咳嗽。病毒感冒是感染后咳嗽最常見(jiàn)的原因，故又稱之為“感冒后咳嗽”。既往有感染后咳嗽病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)可能是感染導(dǎo)致的外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)的咳嗽敏感性增加，但其全身炎癥反應(yīng)更重，神經(jīng)源性炎癥以及神經(jīng)免疫反應(yīng)更強(qiáng)。與其他呼吸道病毒感染相似，咳嗽是新型冠狀病毒感染后最常見(jiàn)的初始癥狀之一。女性、存在呼吸道合并癥以及急性新型冠狀病毒感染癥狀的嚴(yán)重程度可能是出現(xiàn)亞急性或慢性咳嗽的預(yù)測(cè)因素。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀感染后咳嗽感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，但也有部分為頑固性咳嗽，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽無(wú)需使用抗菌藥物治療。目前針對(duì)感染后咳嗽的治療藥物有限，不建議用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、口服孟魯司特以及支氣管舒張劑等治療（2B）。部分咳嗽癥狀明顯的患者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)ㄈ缑烂魝温槿芤海┑取?fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽有一定效果（2C）。中醫(yī)認(rèn)為感染后咳嗽系風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣所致，治療宜疏風(fēng)宜肺、止咳利咽，中藥常用組方成分為麻黃、紫蘇葉、地龍等（2C）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀遷延性感染性支氣管炎（PIB）由于抵抗力低下、排痰不暢、細(xì)菌耐藥或抗感染療效不佳等原因，病原體在支氣管內(nèi)不能被及時(shí)有效清除，病程遷延超過(guò)3周，被稱為遷延性感染性支氣管炎。遷延性感染性支氣管炎多見(jiàn)于嬰幼兒，成人有時(shí)亦可見(jiàn)到，但不是亞急性咳嗽的常見(jiàn)病因。伴有咳痰、黃膿痰以及喉部黏液提示可能為遷延性感染性咳嗽。遷延性感染性支氣管炎常是由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌以及肺炎支原體和肺炎衣原體等導(dǎo)致的遷延性感染，因此需要抗感染治療。遷延性感染性支氣管炎在臨床上常不容易獲得病原學(xué)診斷，因此建議此部分患者必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，以便獲得感染及病原相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)后再針對(duì)性抗感染治療。建議抗感染治療1~2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀慢性咳嗽的亞急性階段除了感染后咳嗽外，亞急性咳嗽常見(jiàn)的病因還包括CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征等，詳細(xì)診治方案可以參考慢性咳嗽常見(jiàn)病因的診治。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀慢性咳嗽常見(jiàn)病因的診治醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀慢性咳嗽常見(jiàn)病因的診治核心要點(diǎn)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括CVA、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽及變應(yīng)性咳嗽。上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征治療方法依據(jù)其基礎(chǔ)疾病而定。CVA是一種特殊類型的哮喘，治療原則與典型哮喘相同。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎以嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥為特征，但無(wú)氣道高反應(yīng)性，首選ICS治療。變應(yīng)性咳嗽具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平正常，且無(wú)氣道高反應(yīng)性，采用糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療。胃食管反流性咳嗽為一種特殊類型的胃食管反流病，治療采用抑酸藥物與胃動(dòng)力藥物聯(lián)合治療。對(duì)無(wú)法進(jìn)行食管反流監(jiān)測(cè)的可疑胃食管反流性咳嗽患者，可給予診斷性治療。慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括CVA、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽及變應(yīng)性咳嗽，總體占慢性咳嗽的70%甚至更高。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征（PNDS）上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征是引起慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因之一，常因鼻部疾?。ū茄?、鼻竇炎）引起分泌物倒流至鼻后、咽喉所致，或因鼻、咽喉部疾?。匝屎硌?、慢性扁桃體炎）刺激上氣道咳嗽感受器而導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征（PNDS）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感，可合并鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多為肥厚或充血樣改變，部分口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。慢性鼻竇炎首選CT檢查，可見(jiàn)鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面，必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡和變應(yīng)原檢查。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征（PNDS）診斷結(jié)合臨床特征、輔助檢查及治療反應(yīng)綜合判斷。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征（PNDS）治療和預(yù)后1.非變應(yīng)性鼻炎及普通感冒：首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煟?B），多在治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。2.變應(yīng)性鼻炎：首選鼻用激素（布地奈德、糠酸莫米松和丙酸氟替卡松）和口服第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪等）或鼻用抗組胺藥（1A），療程不少于2周；也可口服白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）（1A），療程為8~12周。癥狀嚴(yán)重難以控制者可口服激素（如潑尼松0.5~1.0mg/kg，4~7d）；嚴(yán)重者特別是合并鼻竇炎、鼻息肉者，也可考慮使用生物制劑如抗IgE單抗、白細(xì)胞介素（IL）?5單抗、IL?5受體單抗或抗IL?4單抗治療（2B），過(guò)敏原免疫治療和外科治療。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征（PNDS）慢性鼻竇炎（1）細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，急性發(fā)作者抗感染療程7~10d，慢性者酌情延長(zhǎng)時(shí)間（2B）。首選阿莫西林或頭孢呋辛酯，備選阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢丙烯或左氧氟沙星等。（2）聯(lián)合鼻用激素，療程3個(gè)月以上（1A）。針對(duì)合并嚴(yán)重復(fù)發(fā)性鼻息肉者，可短療程口服激素（如潑尼松15~30mg/d，10~14d）或采用序貫療法（如潑尼松5~10mg/d，1~6個(gè)月）（1A）。（3）持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞和急性發(fā)作時(shí)，可使用鼻腔局部減充血?jiǎng)u甲唑啉），療程<7d（1B），可聯(lián)合口服抗組胺藥（2D）。（4）常規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效，也可考慮生物制劑治療。必要時(shí)行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療（2B）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征（PNDS）慢性鼻竇炎（5）避免或減少接觸變應(yīng)原，鼻腔生理鹽水沖洗，口服祛痰劑及黏液溶解劑（羧甲司坦、厄多司坦、桉檸蒎和桃金娘油）對(duì)慢性鼻竇炎治療有效（2B）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀CVACVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因，約占慢性咳嗽的1/3。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀CVA診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)包括慢性咳嗽（夜間或凌晨刺激性干咳明顯），支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流量（PEF）日平均變異率>10%，抗哮喘治療有效。如無(wú)條件進(jìn)行肺通氣功能與支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以干咳與夜間咳嗽為特征的慢性咳嗽患者，如誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水平升高或FeNO水平升高(≥32ppb），可以考慮CVA或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀CVA治療CVA治療原則與典型哮喘相同。1.推薦ICS聯(lián)合支氣管舒張劑，如長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑（LABA）或單用ICS治療9596（2B）。聯(lián)合治療比單用ICS或單用支氣管舒張劑治療能更快速有效地緩解咳嗽癥狀95。常用藥物包括布地奈德+福莫特羅、氟替卡松+沙美特羅、丙酸倍氯米松+福莫特羅等。建議治療時(shí)間8周以上，部分患者治療反應(yīng)不佳，需要更長(zhǎng)期的治療。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀CVA白三烯受體拮抗劑治療CVA有效（2B）。少數(shù)ICS治療效果欠佳者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。3.中醫(yī)認(rèn)為CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用含有麻黃、紫蘇葉、地龍、紫蘇子和五味子等成分的中藥成方治療有一定效果。4.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)CS治療反應(yīng)不佳時(shí)，可以短期口服糖皮質(zhì)激素治療（如潑尼松10~20mg，1次/d，3~5d）。但不推薦長(zhǎng)期使用口服糖皮質(zhì)激素治療CVA（2C）。需要注意的是，如果吸入ICS+LABA或ICS治療4周以上無(wú)效或未完全緩解時(shí)，需要重新進(jìn)行評(píng)估與診斷，應(yīng)注意支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性的可能性，也可以考慮將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院重新評(píng)估并診治。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀CVA預(yù)后部分CVA患者可發(fā)展為典型哮喘，出現(xiàn)喘息等癥狀。病程長(zhǎng)、更高水平的氣道反應(yīng)性及痰嗜酸粒細(xì)胞水平升高是CVA發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，占慢性咳嗽的13%~22%。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。大約1/3的嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎患者合并變應(yīng)性鼻炎。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，體格檢查無(wú)異常，痰嗜酸粒細(xì)胞增高是其主要診斷依據(jù)。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷必須結(jié)合以下幾點(diǎn)：慢性咳嗽，為刺激性干咳或伴少量黏痰；誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；肺通氣功能正常，且無(wú)氣道高反應(yīng)性；口服或ICS治療有效。既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的報(bào)道，因此診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎時(shí)要考慮職業(yè)因素。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎治療首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上95（2C）。初始治療可聯(lián)合潑尼松口服，10~20mg/d，持續(xù)3~5d。無(wú)單純ICS時(shí)，亦可選擇ICS+LABA聯(lián)合用藥進(jìn)行治療。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎預(yù)后半數(shù)以上的嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎患者治療緩解后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀變應(yīng)性咳嗽臨床上某些慢性咳嗽患者具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。變應(yīng)性咳嗽亦是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀變應(yīng)性咳嗽診斷慢性咳嗽患者符合以下幾點(diǎn)可診斷變應(yīng)性咳嗽：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳。2.肺通氣功能正常且無(wú)氣道高反應(yīng)性。3.痰嗜酸粒細(xì)胞水平不增高。4.具有1項(xiàng)過(guò)敏指征，如既往有變應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原皮試陽(yáng)性、和/或血清總IgE水平和/或特異性IgE水平升高；同時(shí)，糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物治療有效。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀變應(yīng)性咳嗽治療糖皮質(zhì)激素和/或抗組胺藥物治療4周以上。ICS（如丙酸氟替卡松吸入氣霧劑125μg，2次/d；布地奈德吸入劑100μg，2次/d）治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松10~20mg/d，3~5d）。CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽這3類病因臨床特征并不完全相同，但均對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，可統(tǒng)一歸為激素敏感性咳嗽，CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽的主要異同見(jiàn)表3。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽為胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致的以慢性咳嗽為唯一或主要癥狀的臨床綜合征，為一種特殊類型的胃食管反流病。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.慢性咳嗽，以白天咳嗽常見(jiàn)，少數(shù)患者可有夜間咳嗽。2.食管反流監(jiān)測(cè)食管酸暴露時(shí)間（AET）>6%和/或癥狀相關(guān)概率≥95%。3.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。消化內(nèi)鏡和鋇餐診斷反流的靈敏度較低，檢查結(jié)果陰性不能排除胃食管反流性咳嗽。當(dāng)慢性咳嗽患者伴有反酸和燒心等典型反流癥狀，或遵循指南推薦的診治流程排除了CVA和上氣道咳嗽綜合征等其他慢性咳嗽常見(jiàn)病因，或針對(duì)現(xiàn)有常見(jiàn)病因治療不能完全消除咳嗽癥狀時(shí)，需考慮胃食管反流性咳嗽或者合并胃食管反流性咳嗽的可能，可給予診斷性治療。臨床常用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)，口服PPI至少2周，治療后咳嗽消失或顯著緩解可臨床診斷胃食管反流性咳嗽。必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院明確診斷。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀胃食管反流性咳嗽（二）治療方法如下：1.調(diào)整生活方式，體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（2D）。2.服用抑酸藥物（1A），常選用PPI（如奧美拉唑和埃索美拉唑等），餐前30min~1h口服，療程至少8周。鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑（如伏諾拉生等）也可作為抑酸藥物使用，療效與PPI類似。無(wú)PPI的醫(yī)院可用組胺H2受體拮抗劑（如雷尼替丁等）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀胃食管反流性咳嗽服用促胃動(dòng)力藥，胃食管反流患者常有胃食管動(dòng)力障礙，建議在抑酸基礎(chǔ)上聯(lián)用促胃動(dòng)力藥（如多潘立酮、莫沙必利等）（1D）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀其他慢性咳嗽病因的診治醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀其他慢性咳嗽病因的診治核心要點(diǎn)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、氣管?支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、心理性咳嗽、藥物誘發(fā)的咳嗽是慢性咳嗽的其他病因。少見(jiàn)和罕見(jiàn)慢性咳嗽所占比例不高，但涉及病因繁多。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀慢性支氣管炎慢性支氣管炎患者急性發(fā)作多由流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染引起。急性發(fā)作期的治療原則是控制感染，祛痰止咳為主。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳膿痰或間斷性咳血，伴或不伴氣促和呼吸困難等，常合并慢性鼻竇炎。X線胸片顯示出現(xiàn)卷發(fā)樣征，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。治療目標(biāo)主要是減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥及藥物不良反應(yīng)等。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀氣管-支氣管結(jié)核咳嗽是氣管?支氣管結(jié)核最主要的臨床表現(xiàn)，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。高分辨率CT顯示支氣管病變征象，較X線胸片更為敏感。懷疑氣管?支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先行痰涂片找抗酸桿菌。支氣管鏡檢查是確診氣管?支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高。治療的主要目標(biāo)是消除體內(nèi)感染的結(jié)核分枝桿菌以及預(yù)防氣管支氣管狹窄。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀支氣管肺癌咳嗽常為中心型肺癌的早期和常見(jiàn)癥狀，對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。表3咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽的主要異同注：EOS嗜酸粒細(xì)胞；a包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流量日平均變異率>10%；b誘導(dǎo)痰EOS比例≥2.5%為升高；c包括變應(yīng)原皮試陽(yáng)性和/或血清總IgE和/或特異性IgE水平升高醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀心理性咳嗽（軀體性咳嗽綜合征）兒童常見(jiàn)，成人亦不罕見(jiàn)。目前心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有在慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和少見(jiàn)病因排除后才能考慮此診斷，臨床應(yīng)重視心理、社會(huì)因素對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的影響。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀藥物誘發(fā)的咳嗽伴高血壓的患者，要注意詢問(wèn)用藥史。ACEI所致咳嗽多于停藥1~4周后緩解。有個(gè)案報(bào)道麥考酚酸嗎乙酯、異丙酚、β?受體阻斷劑、辛伐他汀、奧美拉唑等亦可引起咳嗽。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀其他少見(jiàn)和罕見(jiàn)慢性咳嗽病因少見(jiàn)和罕見(jiàn)慢性咳嗽所占比例不高，但涉及病因繁多，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的慢性咳嗽少見(jiàn)和罕見(jiàn)的病因包括咽喉疾病、氣管疾病、肺部疾病、縱隔疾病、心血管疾病等。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療核心要點(diǎn)慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是對(duì)因治療策略的補(bǔ)充手段。根據(jù)患者臨床特征推測(cè)可能的診斷給予相應(yīng)治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷。慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)，可作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理慢性咳嗽的主要方法；缺點(diǎn)在于難以明確病因，不利于規(guī)范維持治療。對(duì)因治療是慢性咳嗽診治成功醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀根據(jù)臨床特征選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療并非漫無(wú)目標(biāo)的對(duì)癥措施，而是根據(jù)患者的臨床特征，針對(duì)目前最可能的慢性咳嗽病因進(jìn)行治療。慢性咳嗽病史、咳嗽特點(diǎn)以及伴隨癥狀等對(duì)提示病因有一定的價(jià)值（2B）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀避免濫用抗菌藥物絕大多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無(wú)關(guān)，不需要抗感染治療。少數(shù)伴咳膿痰或流膿鼻涕的慢性咳嗽患者，需要考慮遷延性細(xì)菌感染性支氣管炎或鼻竇炎，建議使用抗菌藥物治療（2D）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀限制經(jīng)驗(yàn)性治療療程經(jīng)驗(yàn)性治療有一定的盲目性，應(yīng)注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。常見(jiàn)病因的經(jīng)驗(yàn)性治療療程，上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征、CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽一般為1~2周，胃食管反流性咳嗽為2~4周；經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因，避免漏診、誤診。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀臨床線索導(dǎo)向策略首先，該策略適用于存在可提示潛在病因的臨床線索的情況，如特異性的咳嗽特點(diǎn)、病史以及伴隨癥狀等，以確定經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽常見(jiàn)病因的先后順序，初始治療最可能的慢性咳嗽病因；然后，依次治療慢性咳嗽的其他常見(jiàn)病因，直至咳嗽癥狀緩解或者消失；最后，依據(jù)良好治療反應(yīng)而確立的病因進(jìn)行維持治療（圖3）。從臨床實(shí)用的角度，可以根的基礎(chǔ)。然而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者往往無(wú)法進(jìn)行特定檢查而明確診斷，只能根據(jù)患者臨床特征和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷。經(jīng)驗(yàn)性治療簡(jiǎn)單、方便，可作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理慢性咳嗽的主要方法。其缺點(diǎn)在于即使治療有效有時(shí)也難以明確病因，不利于規(guī)范維持治療。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀針對(duì)慢性咳嗽常見(jiàn)病因針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療成功率比較大，有利于盡快解除患者痛苦和提高其對(duì)治療的依從性（2C）。v無(wú)效注：OCS口服糖皮質(zhì)激素；ICS吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；PPI質(zhì)子泵抑制劑。圖中相關(guān)常用藥物舉例：口服糖皮質(zhì)激素如潑尼松；ICS+LABA如布地奈德福莫特羅、沙美特羅氟替卡松或倍氯米松福莫特羅；H1受體拮抗劑聯(lián)合減充血?jiǎng)┤鐝?fù)方甲氧那明等；PPI如奧美拉唑或雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利圖3慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療策略據(jù)病史和典型臨床特點(diǎn)將慢性咳嗽患者分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽）、上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征和胃食管反流性咳嗽進(jìn)行管理，有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性（2C）。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀常見(jiàn)病因?qū)虿呗詫?duì)于無(wú)任何潛在病因提示線索的慢性咳嗽患者，可以根據(jù)本地常見(jiàn)慢性咳嗽病因的分布頻率確定經(jīng)驗(yàn)性治療順序，首先治療最常見(jiàn)的慢性咳嗽病因，然后依次治療次常見(jiàn)病因，直至取得療效（圖3）。經(jīng)驗(yàn)性治療主張一次針對(duì)一個(gè)或一類慢性咳嗽常見(jiàn)病因給予針對(duì)性治療，不推薦同時(shí)覆蓋多個(gè)或所有慢性咳嗽常見(jiàn)病因，以防過(guò)度用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)和病因診斷的不確定。上述策略可以根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行選擇。有臨床線索者建議選擇臨床線索導(dǎo)向策略，多數(shù)患者經(jīng)詳細(xì)病史及體征的收集及分析后可以初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；而無(wú)明顯臨床特征提示可能咳嗽病因者，則選擇常見(jiàn)病因?qū)虿呗?。兩者均通過(guò)階梯性和序貫性的分步治療，即優(yōu)先治療最常見(jiàn)、治療簡(jiǎn)單和見(jiàn)效快的病因，后處理少見(jiàn)、療程長(zhǎng)和起效慢的病因，最終覆蓋慢性咳嗽所有常見(jiàn)病因，對(duì)同時(shí)存在多種病因的復(fù)合病因慢性咳嗽，可以疊加治療。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀常見(jiàn)病因?qū)虿呗约に孛舾行钥人栽谖覈?guó)慢性咳嗽中所占的比例高達(dá)63%。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)無(wú)上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征和胃食管反流性咳嗽特征的患者，可先針對(duì)激素敏感性咳嗽進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，建議先予小劑量口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，10~20mg/d）治療3~5d（最多不超過(guò)1周），咳嗽緩解后改為ICS聯(lián)合LABA治療8周以上（2C）。在無(wú)條件的機(jī)構(gòu)，對(duì)高度懷疑CVA或激素敏感性咳嗽患者，也可使用ICS+LABA或ICS吸入制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。如果治療4周無(wú)效，則應(yīng)考慮更換為其他經(jīng)驗(yàn)性治療方案或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院檢查，防止糖皮質(zhì)激素濫用。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀常用對(duì)癥藥物醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀常用對(duì)癥藥物核心要點(diǎn)鎮(zhèn)咳藥物及祛痰藥物是咳嗽患者對(duì)癥治療常用的藥物。鎮(zhèn)咳藥物包括中樞性與外周性的鎮(zhèn)咳藥物，對(duì)于咳嗽嚴(yán)重的干咳患者可適當(dāng)使用。一些伴有黏液高分泌的咳嗽患者可予以祛痰藥物治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥物只能起到短暫緩解癥狀的作用。輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療，嚴(yán)重的咳嗽如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí)，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者宜用祛痰治療。常用的鎮(zhèn)咳祛痰藥物及作用機(jī)制可參考《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀鎮(zhèn)咳藥物一般根據(jù)藥物作用機(jī)制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。中樞性鎮(zhèn)咳藥是指作用于延髓咳嗽中樞的一個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)而起到鎮(zhèn)咳效果的藥物；外周性鎮(zhèn)咳藥指與咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器部位受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)咳效果的藥物。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無(wú)效時(shí)短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，臨床應(yīng)用十分廣泛。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀鎮(zhèn)咳藥物依賴性鎮(zhèn)咳藥（1）可待因（codeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。由于其抑制支氣管腺體的分泌使痰液黏液稠不易咳出，故痰多黏稠時(shí)禁止使用。（2）福爾可定（pholcodine）：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀鎮(zhèn)咳藥物非依賴性鎮(zhèn)咳藥（1）右美沙芬（dextromethorphan）：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，亦無(wú)成癮性。（2）噴托維林（pentoxyverine）：作用強(qiáng)度為可待因的1/3，同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用。（3）右啡烷（dextrophan）：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀鎮(zhèn)咳藥物外周性鎮(zhèn)咳藥包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。1.那可丁（narcodine）：阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當(dāng)，無(wú)依賴性，對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀鎮(zhèn)咳藥物苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2~4倍?？梢种仆庵軅魅肷窠?jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀祛痰藥物祛痰治療可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除效率。常見(jiàn)祛痰藥及其作用機(jī)制如下。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀祛痰藥物愈創(chuàng)木酚甘油醚（guaifenesin）可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作用，達(dá)到增強(qiáng)黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血?jiǎng)┡湮槭褂?。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀祛痰藥物桃金娘油（myrtol）能促進(jìn)氣道和鼻竇黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，可用于急性支氣管炎、慢性支氣管炎和鼻竇炎等疾病。（三）氨溴索（ambroxol）和溴己新（bromhexine）兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴己新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物黏滯度下降，還可促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)抗菌藥在呼吸道的濃度。用于伴有咳痰癥狀的患者。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀祛痰藥物乙酰半胱氨酸（N?acetylcysteine）可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度，可用于黏液高分泌、痰多的慢性咳嗽患者。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀祛痰藥物其他高滲鹽水及甘露醇吸入可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學(xué)，從而促進(jìn)黏液清除。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀中醫(yī)中藥治療醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀中醫(yī)中藥治療核心要點(diǎn)咳嗽分為多種辨證類型，臨床治療應(yīng)遵循三因制宜和辨證論治。常見(jiàn)風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)邪伏肺證、痰熱郁肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、肺氣虛證等證型，選用經(jīng)典名方加減或相關(guān)中成藥進(jìn)行治療。中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽既是肺系疾病中的一個(gè)癥狀，又是獨(dú)立的一種疾病。臨床治療遵循三因制宜個(gè)體化辨證論治原則。以下為基層最常見(jiàn)的證型。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2024年）解讀風(fēng)寒襲肺證癥見(jiàn)：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮或浮緊。方藥舉例：三拗湯合止嗽散加減，或相關(guān)中成藥。醫(yī)路有你中國(guó)咳嗽基層