乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)公識解讀

乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)共識解讀

天津腫瘤醫(yī)院

顧林《中國絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助治療后

絕經(jīng)判斷標準及芳香化酶臨床應(yīng)用共識》

解析背景判定絕經(jīng)的重要意義：治療選擇的要求月經(jīng)狀態(tài)決定患者內(nèi)分泌治療的選擇

缺乏絕經(jīng)標準共識自然人群的絕經(jīng)標準的判斷目前已經(jīng)在有關(guān)的乳腺癌治療指南中已做明確的界定絕經(jīng)前乳腺癌患者經(jīng)化療后，和/或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）等藥物治療中出現(xiàn)閉經(jīng)者判斷為絕經(jīng)，繼之以能否給予芳香化酶抑制劑治療尚未有共識中國乳腺癌患者絕經(jīng)年齡的特點中國乳腺癌發(fā)病中位年齡48歲絕大部分患者在治療過程中絕經(jīng)判定絕經(jīng)狀態(tài)是決定患者治療策略的關(guān)鍵中國絕經(jīng)共識正式發(fā)表中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會于2011-5正式發(fā)表《中國絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助治療后絕經(jīng)判斷標準及芳香化酶臨床應(yīng)用共識》(簡稱共識)共識撰寫專家指導(dǎo)專家：沈鎮(zhèn)宙宋三泰張斌專家組組長：邵志敏執(zhí)筆：陸勁松專家委員會：徐兵河江澤飛吳炅胡夕春李惠平王思愚蘇逢錫鄧甬川厲紅元姜軍張瑾王永勝黃韜陳強郁琦王先明中國絕經(jīng)共識正式發(fā)表共識的適用范圍：適用于我國部分乳腺癌患者在手術(shù)治療時或藥物治療前并未達到停經(jīng)的狀態(tài)，在接受化療和/或內(nèi)分泌治療中或過程后月經(jīng)不再來潮者。（圍絕經(jīng)期，治療誘導(dǎo)停經(jīng)）共識的循證依據(jù)：本判斷標準的產(chǎn)生方式是我國有關(guān)專家根據(jù)我國女性的月經(jīng)特點，集體討論所達成的共識。共識中絕經(jīng)的主要評價指標年齡治療后停（閉）經(jīng)時間E2和FSH水平絕經(jīng)的定義絕經(jīng)的真正含義：絕經(jīng)為卵巢功能衰竭的表現(xiàn)僅停經(jīng)的狀態(tài)并不足以說明患者已達絕經(jīng)狀態(tài)月經(jīng)狀態(tài)受到外界因素影響年齡化療對于卵巢的功能的影響：卵巢受損的程度與接受治療時的年齡，化療方案及藥物累積劑量和療程有關(guān)化療致卵巢功能受損定義：大于3個月的閉經(jīng)（停經(jīng)）且FSH≥30MIU/ml（未孕者）化療誘導(dǎo)的絕經(jīng)：化療導(dǎo)致正常卵巢功能的不可逆性抑制，月經(jīng)永久性停止選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）等藥物治療絕經(jīng)判斷標準

子宮完整的患者（見P7圖）年齡≥50歲，化療后或在服用SERM藥物期間閉經(jīng)至少12個月，且雌二醇及FSH水平連續(xù)測定至少三次均達到絕經(jīng)后水平者年齡在45—50歲，化療后或在服用SERM藥物期間閉經(jīng)至少24個月，且雌二醇及FSH水平連續(xù)測定至少三次均達到絕經(jīng)后水平者年齡小于45歲者由于卵巢功能恢復(fù)的概率較大，原則上不適用本標準上述標準中年齡可參考患者家族女性平均停經(jīng)年齡作出個例調(diào)整絕經(jīng)判斷標準≥50歲45～50歲<45歲化療后或在服用SERM藥物期間閉經(jīng)≥

12個月+E2及FSH水平連續(xù)測定至少3次均達到絕經(jīng)后水平化療后或在服用SERM藥物期間閉經(jīng)≥

24個月+E2及FSH水平連續(xù)測定至少3次均達到絕經(jīng)后水平由于卵巢功能恢復(fù)的概率較大原則上不適用本標準子宮完整的患者絕經(jīng)判斷標準子宮不完整或子宮切除的患者（見P9圖）年齡≥50歲，化療后滿一年，且一年內(nèi)至少連續(xù)三次測定雌二醇及FSH水平達到絕經(jīng)后水平；年齡在45至50歲，化療后滿兩年，且兩年內(nèi)至少連續(xù)三次測定雌二醇及FSH水平達均到絕經(jīng)后水平；年齡小于45歲者由于卵巢功能恢復(fù)的概率較大，原則上不適用本標準；絕經(jīng)判斷標準≥50歲45～50歲<45歲化療后≥

1年

+1年內(nèi)至少3次E2及FSH水平連續(xù)測定均達到絕經(jīng)后水平化療后≥

2年

+2年內(nèi)E2及FSH水平連續(xù)測定至少3次均達到絕經(jīng)后水平由于卵巢功能恢復(fù)的概率較大原則上不適用本標準子宮不完整或子宮切除的患者激素水平檢測

時間間隔：>1個月為宜絕經(jīng)后參考值范圍：激素水平受到不同的測量儀器和方法的影響，可建議依據(jù)測定單位具體設(shè)備所附注的絕經(jīng)后參考值范圍原則上參考值暫推薦1FSH>40U/L

且E2<110pmol/L（或<30pg/ml）待國內(nèi)臨床資料的進一步積累后再作調(diào)整。依照上述推薦標準判斷仍有疑問的患者，可結(jié)合雙側(cè)卵巢的經(jīng)陰道超聲探測聲像(是否有殘留卵泡結(jié)構(gòu)等)輔助判斷是否絕經(jīng)（2012.3版更新）AIs使用推薦手術(shù)或者化療前未絕經(jīng)患者，在化療后出現(xiàn)閉經(jīng)者，因為停經(jīng)時間尚短，原則上建議先予以SERM治療，不推薦直接AIs起始治療對于>45歲因治療而導(dǎo)致停經(jīng)，等待其停經(jīng)時間符合上述的絕經(jīng)判斷標準后，可建議改用AI（可類比不同的AI轉(zhuǎn)換試驗，根據(jù)已服用他莫昔芬等的時間長短分別選用依西美坦、來曲唑或者阿那曲唑等）內(nèi)分泌治療，但仍建議定期進行連續(xù)監(jiān)測FSH以及雌激素水平，一旦定期測定的E2、FSH水平回復(fù)到絕經(jīng)前水平，應(yīng)當立即停用AI改回SERM治療，或者建議卵巢去勢后繼續(xù)服用AI治療。臨床實踐中根據(jù)共識判斷絕經(jīng)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)之上建議：AIs使用推薦對于<45歲的患者不推薦單獨使用AI。如臨床需要應(yīng)用需同時聯(lián)合卵巢去勢。接受AIs治療過程中，一旦出現(xiàn)可能是月經(jīng)的出血，應(yīng)立即停藥，同時進行E2、FSH水平測定和相關(guān)婦科（子宮、宮頸等）檢查，如果臨床診斷為月經(jīng)恢復(fù)，應(yīng)終止AI治療，或者卵巢去勢后繼續(xù)服用AI治療。所有在服用AI期間的患者均應(yīng)當采取除激素類避孕藥之外的有效的避孕措施。臨床實踐中根據(jù)共識判斷絕經(jīng)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)之上建議：AIs使用推薦流程圖治療后停經(jīng)不符合絕經(jīng)判定時間標準因停經(jīng)時間尚短，原則上建議先予以SERM治療，不推薦直接AIs起始治療符合絕經(jīng)判定時間標準>45歲<45歲改用AIsa,b,c依西美坦來曲唑阿那曲唑不推薦單獨使用AIs如臨床需要應(yīng)用需同時聯(lián)合卵巢去勢a

AIs治療期間，建議定期進行連續(xù)監(jiān)測FSH以及雌激素水平，一旦定期測定的E2、FSH水平回復(fù)到絕經(jīng)前水平，應(yīng)當立即停用AI改回SERM治療，或者建議卵巢去勢后繼續(xù)服用AI治療。b

接受AIs治療過程中，一旦出現(xiàn)可能是月經(jīng)的出血，應(yīng)立即停藥，同時進行E2、FSH水平測定和相關(guān)婦科（子宮、宮頸等）檢查，如果臨床診斷為月經(jīng)恢復(fù)，應(yīng)終止AI治療，或者卵巢去勢后繼續(xù)服用AI治療。c

所有在服用AI期間的患者均應(yīng)當采取除激素類避孕藥之外的有效的避孕措施?！豆沧R》解讀小結(jié)《共識》由“中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會”撰寫制定是目前發(fā)表的國內(nèi)第一個關(guān)于圍絕經(jīng)期乳腺癌患者絕經(jīng)判定標準《共識》根據(jù)將患者年齡劃分為<45歲，45～50歲和≥50歲三個階段，結(jié)合閉經(jīng)時間和激素水平進行評價《共識》中引用了IES031研究的結(jié)果，強調(diào)了IES031研究對于絕經(jīng)后的乳腺癌婦女內(nèi)分泌治療方案的選擇具有里程碑式的意義《共識》根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)判定標準，對AIs（以阿諾新（依西美坦）為首的三個AIs類藥物）應(yīng)用予以推薦IES031對于中國絕經(jīng)后乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療

具有重要意義阿諾新是經(jīng)過全球大型臨床研究證明，最早顯示出總生存顯著獲益的AI阿諾新是唯一可以同時降低乳腺癌死亡和第二原發(fā)腫瘤死亡的AI阿諾新是唯一不增加骨折發(fā)生風(fēng)險的AI阿諾新是唯一和安慰劑相比嚴重不良事件無差異的AI因為：“IES臨床研究共納入了4724例絕經(jīng)后乳腺癌患者，比較他莫昔芬使用5年與他莫昔芬使用2～3年換依西美坦方案的療效(總用藥時間為5年)，隨訪91個月的結(jié)果提示轉(zhuǎn)換方案能夠顯著提高ER陽性患者的無病生存率，同時總生存率和無乳腺癌生存率也有不同程度的改善。這一結(jié)果對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者內(nèi)分泌治療方案的選擇具有里程碑式的意義。”隨機治療后隨訪診斷開始研究共5年內(nèi)分泌治療他莫昔芬(2~3年)他莫昔芬(2~3

年)阿諾新?(2~3年)截至2009年6月，中位隨訪達91個月BlissJM,KilburnLS,ColemanRE,etal.Disease-RelatedOutcomesWithLong-TermFollow-Up:An

UpdatedAnalysisoftheIntergroupExemestaneStudy.JClinOncol2011(10);31:1-17阿諾新的IES031轉(zhuǎn)換研究是唯一同時涵蓋絕經(jīng)前與絕經(jīng)后人群的大型、國際多中心、3期臨床研究，其方案設(shè)計與國內(nèi)臨床實踐中遇到的患者實際情況最接近IES031研究設(shè)計與國內(nèi)臨床實踐中遇到的患者

實際情況最接近“最適合的AI應(yīng)該是，它的臨床試驗設(shè)計與目前臨床情況最接近的那個”

事件數(shù)量E

0/229455/219359/201780/201770/191567/181061/166251/133353/75827+7*/267T0/230581/2193101/207798/194869/184765/174570/159665/124444/67622+7*/255治療結(jié)束他莫昔芬阿諾新絕對差異

5年=3.0%(95%CI:1.3-4.6)HR=0.82(95%CI:0.73-0.92);p=0.0009絕對差異8年=4.4%(95%CI:1.8-7.2)E=530/2294T=622/23050123456789無疾病生存的患者（%）隨機化后(年)102030405060708090100中位隨訪91個月無病生存(DFS):ER+/不明

——阿諾新?顯著延長DFS，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險18%BlissJM,KilburnLS,ColemanRE,etal.Disease-RelatedOutcomesWithLong-TermFollow-Up:An

UpdatedAnalysisoftheIntergroupExemestaneStudy.JClinOncol2011(10);31:1-17治療結(jié)束0123456789他莫昔芬阿諾新生存患者(%)隨機化后(年)絕對差異

5年=1.4%(95%CI:0.1-2.5)HR=0.86(95%CI:0.75-0.99);p=0.04絕對差異8年=2.4%(95%CI:0.1-4.8)E=352/2294T=405/2305102030405060708090100ATAC100個月

OSP=0.7BIG1-9876個月

OSP=0.08中位隨訪91個月總生存(OS):ER+/不明

——阿諾新?顯著延長OS，降低死亡風(fēng)險14%BlissJM,KilburnLS,ColemanRE,etal.Disease-RelatedOutcomesWithLong-TermFollow-Up:An

UpdatedAnalysisoftheIntergroupExemestaneStudy.JClinOncol2011(10);31:1-17阿諾新是最早顯示出總生存（OS）顯著獲益的AI事件數(shù)量E

0/229448/219344/212468/201758/191555/181053/166235/133341/75818+5*/267T

0/230571/219387/200785/194853/184754/174551/159652/124432/67618+5*/2550123456789治療結(jié)束他莫昔芬阿諾新BCFS(%)隨機化后(年)絕對差異

5年=2.8%(95%CI:1.2-4.3)HR=0.81(95%CI:0.71-0.92);p=0.001絕對差異8年=4.1%(95%CI:1.6-6.7)E=425/2294T=508/2305102030405060708090100中位隨訪91個月無乳腺癌生存(BCFS):ER+/不明——阿諾新?顯著延長BCFS，乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險降低19%BlissJM,KilburnLS,ColemanRE,etal.Disease-RelatedOutcomesWithLong-TermFollow-Up:An

UpdatedAnalysisoftheIntergroupExemestaneStudy.JClinOncol2011(10);31:1-17BCFS亞組分析:ER+/不明

——各類患者均能從阿諾新?治療中獲益淋巴結(jié)狀態(tài)N-(n=2382)N+(n=2037)化療No(n=3101)Yes(n=1498)ER狀態(tài)陽性(n=4052)不明(n=547)隨機化前他莫昔芬使用時間≦2.5年(n=2763)>2.5年(n=1836)隨機化時年齡<60年(n=1479)60-69年(n=1967)≥70年(n=1153)總BCFS風(fēng)險比(95%CI)0.60.70.8 0.91.0HR(95%CI)0.78(0.63,0.98)0.76(0.65,0.89)0.83(0.70,0.98)0.77(0.63,0.94)0.80(0.70,0.92)0.85(0.60,1.20)0.84(0.71,0.99)0.77(0.63,0.94)0.91(0.72,1.15)0.75(0.61,0.91)0.80(0.63,1.03)0.79(0.70,0.90)1.3P<0.001

有利于阿諾新

有利于他莫昔芬各亞組患者均可從阿諾新?治療中顯著獲益BlissJM,KilburnLS,ColemanRE,etal.Disease-RelatedOutcomesWithLong-TermFollow-Up:An

UpdatedAnalysisoftheIntergroupExemestaneStudy.JClinOncol2011(10);31:1-17阿諾新?降低第二原發(fā)腫瘤風(fēng)險106 159各通過對IES91個月隨訪數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，服用阿諾新?可以明顯降低第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險例數(shù)020406080100120140160180阿諾新他莫西芬BlissJM,KilburnLS,ColemanRE,etal.Disease-RelatedOutcomesWithLong-TermFollow-Up:An

UpdatedAnalysisoftheIntergroupExemestaneStudy.JClinOncol2011(10);31:1-17阿諾新?降低其他乳腺癌事件風(fēng)險隨機化后時間(年)01234567890.30.250.20.150.10.05累積發(fā)生率T–并發(fā)死亡E–并發(fā)死亡T–非乳腺癌第二原發(fā)腫瘤E–非乳腺癌第二原發(fā)腫瘤T–乳腺癌事件E–乳腺癌事件乳腺癌事件的格雷氏檢測:p=0.003

BCFS秩和檢驗:p=0.001對于乳腺癌事件、非乳腺癌第二原發(fā)腫瘤兩項指標，阿諾新?均明顯優(yōu)于他莫昔芬BlissJM,KilburnLS,ColemanRE,etal.Disease-RelatedOutcomesWithLong-TermFollow-Up:An

UpdatedAnalysisoftheIntergroupExemestaneStudy.JClinOncol2011(10);31:1-17報道的首次遠處轉(zhuǎn)移部位*阿諾新?他莫昔芬共計303346649包括骨轉(zhuǎn)移的遠處轉(zhuǎn)移

147 191 338不包括骨轉(zhuǎn)移的遠處轉(zhuǎn)移

156 154310*排除了不明部位的復(fù)發(fā)事件阿諾新?組發(fā)生包括骨轉(zhuǎn)移在內(nèi)的遠處復(fù)發(fā)事件明顯低于他莫昔芬組而不包括骨轉(zhuǎn)移的遠處復(fù)發(fā)事件與他莫昔芬組相當提示換用阿諾新?可降低骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險阿諾新?降低骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險BlissJM,KilburnLS,ColemanRE,etal.Disease-RelatedOutcomesWithLong-TermFollow-Up:An

UpdatedAnalysisoftheIntergroupExemestaneStudy.JClinOncol2011(10);31:1-17總結(jié)月經(jīng)狀態(tài)決定了乳腺癌患者內(nèi)分泌治療用藥選擇。應(yīng)正確判斷患者的月經(jīng)狀態(tài)。一旦確定患者永久性閉經(jīng)（絕經(jīng)），應(yīng)考慮AI治療IES031試驗結(jié)果提示，對他莫昔芬輔助治療過程中絕經(jīng)的患者，換用阿諾新能夠顯著改善無病生存(DFS)，總生存(OS)以及無乳腺癌生存(BCFS)，同時降低第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生和死亡。應(yīng)用芳香化酶抑制劑的

絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失和骨質(zhì)疏松的

預(yù)防診斷及處理共識共識的起草共識起草的原因AI能夠明顯改善絕經(jīng)后乳腺癌患者生存率，但同時也可降低雌激素水平，因此會加速骨丟失和增加骨折風(fēng)險。對于應(yīng)用AI的絕經(jīng)后乳腺癌患者，合理預(yù)防和治療骨丟失對減少骨折發(fā)生和提高生活質(zhì)量具有重要意義。目的為了規(guī)范應(yīng)用AI的中國絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，來自乳腺外科、腫瘤科、骨科、婦科的知名專家組成的多學(xué)科專家團隊于2012年11月討論起草了此共識。目錄背景骨丟失/骨質(zhì)疏松的檢測與評估絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松的臨床管理骨丟失/骨質(zhì)疏松的預(yù)防干預(yù)時機及藥物選擇絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失的特點自然絕經(jīng)女性在絕經(jīng)后雌激素水平降低的影響下，骨密度（BMD）每年下降1.9%，出現(xiàn)骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，使得骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險顯著增加。絕經(jīng)后乳腺癌患者由于治療的作用較健康絕經(jīng)女性的骨丟失進一步加速，并導(dǎo)致了骨折風(fēng)險進一步增加。乳腺癌患者與無癌癥健康女性比較髖骨骨折風(fēng)險顯著增加（HR=1.55，95%CI=1.13~2.11）跌倒風(fēng)險顯著增加（HR=1.15；95%CI=1.06~1.25）絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失的影響因素歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）乳腺癌指南指出，女性乳腺癌患者骨折的危險因素包括：化療和內(nèi)分泌治療；T值<-1.0；年齡>65歲；低BMI（<20kg/m2）；髖骨骨折家族史；50歲后有脆性骨折史；口服糖皮質(zhì)激素>6個月；吸煙（目前吸煙和有吸煙史）AI與他莫西芬相比增加骨丟失和骨折風(fēng)險骨丟失對絕經(jīng)后乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響骨質(zhì)疏松骨強度下降骨折（脆性骨折）的風(fēng)險增加病殘率和死亡率升高治療、護理費用高昂家庭、社會和經(jīng)濟負擔(dān)沉重AI與絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失臨床研究AI用于絕經(jīng)后乳腺癌輔助治療的多個臨床試驗顯示，使用AI將增加骨折風(fēng)險AI研究n中位隨訪時間（月）骨折發(fā)生率（%）P值A(chǔ)I他莫昔芬ATAC（阿那曲唑）6186335.93.7<0.0001BIG1-98（來曲唑）8010265.74.0<0.001IES031（依西美坦）4724313.12.30.084724587.05.00.003目錄背景骨丟失/骨質(zhì)疏松的檢測與評估絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松的臨床管理骨丟失/骨質(zhì)疏松的預(yù)防干預(yù)時機及藥物選擇骨丟失/骨質(zhì)疏松的定義WHO規(guī)定的骨質(zhì)疏松癥定義BMD低于健康年輕女性平均BMD的≥2.5個標準差（T值*≤-2.5）WHO規(guī)定的骨質(zhì)減少/骨丟失的定義BMD低于健康年輕女性平均BMD的1.0~2.5個標準差（-2.5<T值<-1.0）*T值：骨密度通常用T值（T-Score）表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差。臨床檢測——骨密度檢測BMD是檢測絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松的主要手段，并可預(yù)測未來骨折風(fēng)險年齡校正的BMD每下降1個標準差，骨折的相對風(fēng)險增加1.6~2.6倍BMD測定主要作用篩查骨質(zhì)疏松；確定骨丟失或骨質(zhì)疏松的嚴重度；確定骨折風(fēng)險；發(fā)現(xiàn)需藥物干預(yù)的患者；評價治療和未治療患者的骨量變化。BMD檢測方法WHO推薦使用雙能X線吸收法（DXA）應(yīng)用AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者BMD檢測建議檢測頻率在未用抗骨質(zhì)疏松藥物時為6個月一次，最長不超過1年；給予抗骨質(zhì)疏松藥物后根據(jù)患者危險程度決定復(fù)查間隔，目前傾向于高?；颊呙?個月、中?；颊呙?個月~1年、低?；颊呙磕陱?fù)查一次臨床檢測——骨生化標志的監(jiān)測骨轉(zhuǎn)化生化標志物是骨本身的代謝產(chǎn)物，可以動態(tài)地反映全身骨骼的狀況。骨生化標志測定的意義有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率，評估骨折風(fēng)險，了解病情進展，選擇干預(yù)措施和判斷抗骨質(zhì)疏松治療的療效等。

常用的骨轉(zhuǎn)化生物標志物骨形成標志物骨性堿性磷酸酶（b-ALP）、I型前膠原氨基端前肽（PINP）及骨鈣素反映骨形成能力及I型膠原的合成骨吸收標志物I型膠原氨基末端肽（NTx）、I型膠原羧基末端肽（CTx）、吡啶啉交聯(lián)肽（PYD）反映破骨細胞的活性及I型膠原的降解AI相關(guān)骨丟失/骨質(zhì)疏松危險的分級危險分級是絕經(jīng)后乳腺癌患者管理的重要組成部分，有助于絕經(jīng)后乳腺癌患者骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療建議以DXA測定的BMD來對接受AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進行骨丟失/骨質(zhì)疏松危險分級診斷T值低危T值≥-1.0中危-2.0<T值<-1.0高危T值≤-2.0基于骨密度測定的危險分級目錄背景骨丟失/骨質(zhì)疏松的檢測與評估絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松的臨床管理骨丟失/骨質(zhì)疏松的預(yù)防干預(yù)時機及藥物選擇絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松的臨床管理乳腺癌患者起始AI治療或接受AI治療T值≥-1.0無其他危險因素補充鈣劑和維生素D每年評測風(fēng)險變化和BMD-2.0<T值<-1.0無其他危險因素具有下列危險因素中任意2個：年齡>65歲低BMI（<20kg/m2）髖骨骨折家族史服用糖皮質(zhì)激素>6個月吸煙（目前吸煙和有吸煙史）T值≤-2.0雙膦酸鹽治療補充鈣劑和維生素D每6~12個月復(fù)查BMD或低危中危高危后續(xù)管理參照低危后續(xù)管理參照高危目錄背景骨丟失/骨質(zhì)疏松的檢測與評估絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松的臨床管理骨丟失/骨質(zhì)疏松的預(yù)防干預(yù)時機及藥物選擇骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D攝入足夠的鈣劑和維生素D對于維持BMD至關(guān)重要攝入高水平的鈣劑可使骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險降低20%一項薈萃分析顯示，鈣劑聯(lián)合維生素D可使絕經(jīng)后女性發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險降低18%補充劑建議鈣劑成人每日鈣攝取推薦量800mg（元素鈣）絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用維生素D成年人推薦劑量為200IU（5μg）/天老年人推薦劑量為400~800IU（10~20μg）/天用于治療骨質(zhì)疏松癥時，劑量可為800~1200IU/天，還可與其他藥物聯(lián)合使用鈣劑和維生素D與雙膦酸鹽合用時的建議劑量為：鈣劑1200~1500mg/天聯(lián)合維生素D400~800IU/天雙膦酸鹽特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上可抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收藥物建議口服雙膦酸鹽阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉利塞膦酸鈉應(yīng)注意患者的依從性，不能堅持服藥者應(yīng)及時調(diào)整藥物靜脈雙膦酸鹽唑來膦酸（最常用）伊班膦酸鈉在可能的情況下持續(xù)治療至AI治療結(jié)束。文獻顯示最長可使用唑來膦酸至5年。各種雙膦酸鹽的用法與注意事項可參閱《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》不良反應(yīng)：長期使用雙膦酸鹽有一定的腎毒性，靜脈使用雙膦酸鹽時應(yīng)確保患者的肌酐清除率>30mL/min（若使用唑來膦酸則應(yīng)>35mL/min）目錄背景骨丟失/骨質(zhì)疏松的檢測與評估絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松的臨床管理骨丟失/骨質(zhì)疏松的預(yù)防干預(yù)時機及藥物選擇干預(yù)時機應(yīng)用AI的絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨丟失/骨質(zhì)疏松問題重在預(yù)防決定開始AI治療時常規(guī)檢查BMD，無論BMD水平如何都應(yīng)予維生素D和鈣劑預(yù)防。T值≤-2.0或T值<-1.0且具有2個以上危險因素的絕經(jīng)后乳腺癌患者，應(yīng)用AI治療時，應(yīng)予雙膦酸鹽進行干預(yù)藥物選擇AI的合理選擇有助于降低預(yù)防骨相關(guān)事件的發(fā)生，對于骨丟失/骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險評估為中高危的患者，可選擇對骨丟失影響較小的甾體類AI進行治療AI包括非甾體類AI（阿那曲唑、來曲唑）和甾體類AI（依西美坦）兩類甾體類AI具有獨特的雄激素樣結(jié)構(gòu)，與非甾體類AI相比導(dǎo)致骨丟失影響更小阿諾新?

(依西美坦)與眾不同

唯一不增加早期骨折風(fēng)險的甾體類AI阿諾新對BMD影響更小BMD值

(g/cm)AI不加用雙磷酸鹽(n=76)加用雙磷酸鹽(n=41)基線12個月變化%p基線12個月變化%p股骨頸來曲唑0.7650.751-1.960.020.6480.657+1.61NS依西美坦0.7560.749-0.6NS0.6260.644+2.630.013腰椎來曲唑0.9900.969-2.360.00010.8150.813-0.17NS依西美坦0.9570.940-1.570.0430.8110.814+0.86NS依西美坦VS來曲唑2009年SABCS報告，對甾體類與非甾體AI骨安全性的對比研究不加用雙磷酸鹽時，依西美坦對BMD的影響更小，來曲唑組對BMD的影響明顯較大加用雙磷酸鹽時，依西美坦的BMD顯著提高，來曲唑組則不甚明顯Nogu(R)PsXetal.CancerRes2009;69(24Suppl):Abstract3175.

MA.27B骨研究：阿諾新對BMD影響更少MA.27主研究中的進入2個研究隊列A組：n=300基線時沒有OP的患者B組：n=197基線時有OP的患者兩組每天均接受800IU維生素D和1000mg鈣，B組另外給與雙磷酸鹽治療5年內(nèi)，每年檢測一次全髖和L1-L4腰椎骨密度