非計劃再次手術(shù)質(zhì)量追蹤(護(hù)理部)

非計劃再次手術(shù)質(zhì)量追蹤匯報科室：護(hù)理部匯報人：XXX時間：2020年8月

非計劃再次手術(shù)是嚴(yán)重的術(shù)后負(fù)性事件，它是指在同次住院期間，住院病人因先前的手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥或是其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室，可能因手術(shù)技術(shù)、麻醉或是感染控制等問題而產(chǎn)生。非計劃再次手術(shù)會造成并發(fā)癥增加、治療周期延長，增加患者痛苦，影響心理健康，醫(yī)患雙方經(jīng)濟(jì)損失，引發(fā)醫(yī)療糾紛。非計劃再次手術(shù)現(xiàn)狀把握

2019年1月-12月，全院共發(fā)生的非計劃再次手術(shù)14例，住院手術(shù)8188例，非計劃再次手術(shù)率1.71‰，科室分布情況如下：例數(shù)433211占比29%21%21%14%7%7%高發(fā)科室2019年“非再手術(shù)”發(fā)生情況項目胃腸外科肝膽胰脾外科骨科婦科胸外科泌尿外科產(chǎn)科住院患者手術(shù)例數(shù)4298407878271897171435非計劃再次手術(shù)患者4332110非計劃再次手術(shù)發(fā)生率9.3‰3.6‰3.8‰2.4‰5.3‰1.4‰0現(xiàn)狀把握2019年非計劃再次手術(shù)登記表序號科室住院號姓名手術(shù)醫(yī)生入院診斷手術(shù)級別第一次手術(shù)名稱首次術(shù)后情況非計劃手術(shù)名稱非計劃手術(shù)原因再次手術(shù)后情況兩次手術(shù)間隔時間1胸外科18028698高利林李蕭曲左肺創(chuàng)傷性肺破裂？、左肺上葉肺囊腫？、左肺上葉肺大皰？、創(chuàng)傷性血氣胸（左側(cè)）、肺挫傷（左側(cè)）、肋骨骨折(左側(cè)1-6肋骨)、右股骨骨折、腰椎骨折3級胸腔鏡下左肺上葉肺破裂修補(bǔ)術(shù)+胸腔鏡下左肺上葉肺部分切除術(shù)+胸腔鏡下探查止血術(shù)+胸腔鏡下胸膜粘連烙斷術(shù)+左側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后肋骨塌陷，連枷胸形成。左側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)材料問題，術(shù)后肋骨塌陷，連枷胸形成。術(shù)后患者肋骨塌陷，連枷胸問題得到解決。20天2泌尿外科19001465趙華清高飛膀胱惡性腫瘤、惡性腫瘤復(fù)發(fā)、2型糖尿病、血尿、肺氣腫、右腎結(jié)石、單純性腎囊腫、腹主動脈鈣化、骨轉(zhuǎn)移性腫瘤？4級部分膀胱切除術(shù)+盆腔黏連松解術(shù)術(shù)后腹腔大量積液伴腸管擴(kuò)張剖腹探查術(shù)+小腸部分切除+小腸升結(jié)腸吻合術(shù)+腸粘連松解膀胱部分切除術(shù)后腹腔大量積液伴腸管擴(kuò)張，考慮術(shù)后尿漏及腸梗阻。術(shù)后腸梗阻問題得到解決。3天3婦科19004457王禮秀柏朝益子宮平滑肌瘤；子宮內(nèi)避孕裝置；脂肪肝3級腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后輸尿管梗阻右側(cè)輸尿管鏡檢查，右側(cè)輸尿管鏡下J管置入術(shù)腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后輸尿管梗阻。術(shù)后輸尿管通暢，梗阻問題解決。16天4婦科19005333付小瓊鄧惠英子宮切除狀態(tài)；盆腔包塊（性質(zhì)待定？）4級腹腔鏡下左側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)術(shù)后出現(xiàn)漏尿輸尿管吻合、左側(cè)輸尿管支架管置入術(shù)，壞死直腸腸段切除、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)腹腔鏡下左側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)后出現(xiàn)漏尿術(shù)后漏尿及腸道損傷問題得到解決。4天5骨科19008482戴根元蔣波右側(cè)粉碎性肱骨干骨折、右髖周軟組織損傷3級右肱骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定、人工骨植骨術(shù)術(shù)后切口感染右上臂手術(shù)切口清創(chuàng)術(shù)切口感染，鋼板外露術(shù)后切口感染得到控制17天6肝膽胰脾外科19009282馮玉群張貫博膽囊結(jié)石3級腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎闌尾切除術(shù)+腹腔膿腫沖洗引流術(shù)LC術(shù)后發(fā)生急性闌尾炎伴穿孔術(shù)后患者腹膜炎癥狀緩解5天7肝膽胰脾外科19011724劉仕明聶彬膽總管結(jié)石3級膽總管-空腸吻合術(shù)、膽囊切除術(shù)、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)術(shù)后發(fā)生切口裂開腹壁切口裂開縫合術(shù)切口裂開，需再次縫合切口已行減張縫合4天序號科室住院號姓名手術(shù)醫(yī)生入院診斷手術(shù)級別第一次手術(shù)名稱首次術(shù)后情況非計劃手術(shù)名稱非計劃手術(shù)原因再次手術(shù)后情況兩次手術(shù)間隔時間8骨科19012350涂光倫敬洪強(qiáng)左股骨粗隆間骨折3級左股骨粗隆骨折切開復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)左股骨PFN髓內(nèi)釘內(nèi)固定刀片位置在股骨頭邊緣

左股骨PFN髓內(nèi)釘?shù)镀{(diào)整術(shù)髓內(nèi)釘內(nèi)固定刀片位置在股骨頭邊緣股骨頸側(cè)位確定刀片位置退出少許位置滿意3天9胃腸外科19016054江厚云謝維明消化道穿孔、急性腹膜炎、慢性阻塞性肺病、中度貧血4級腹腔鏡下遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)(畢11氏)術(shù)后腹腔內(nèi)出血開放探查術(shù)術(shù)后腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)未見活動性出血1+天10骨科19016260李小軍馮懿左橈骨下段骨折3級左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)左橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后螺絲釘過長進(jìn)入腕關(guān)節(jié)。內(nèi)固定調(diào)整術(shù)術(shù)中選用螺絲釘長度過長。術(shù)后螺絲釘位置滿意3天11胃腸外科19017898吳太安謝鐵腸梗阻、直腸腫瘤3級乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)后患者吸煙導(dǎo)致造瘺口裂開切口裂開縫合術(shù)術(shù)后造瘺口裂開已縫合裂口8天12胃腸外科19021307黃加忠謝維明直腸惡性腫瘤、下消化道出血、不完全性腸梗阻4級

腹腔鏡下直腸根治術(shù)（超低位吻合術(shù)）術(shù)后發(fā)生吻合口漏乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口漏已行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)7天13肝膽胰脾外科19025332江建君聶彬創(chuàng)傷性肝破裂、第1、2腰椎骨折、肋骨多處骨折、肺挫傷、面部軟組織挫傷3級肝破裂修補(bǔ)術(shù)術(shù)后10天出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器出血肝葉切除術(shù),T管引流術(shù).術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器出血腹腔內(nèi)未見活動性出血10天14胃腸外科19027689陳素華朱萬坤1、消化道出血1）消化道惡性腫瘤？、2）結(jié)腸息肉、高血壓2級，極高危、3、慢性阻塞性肺病

4、慢性胃竇炎（萎縮性，C1級）4級

腹腔鏡下轉(zhuǎn)開腹左半伴結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口漏結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口漏已行橫結(jié)腸造瘺術(shù)6天現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握

對2019年1月-12月期間發(fā)生的非再手術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析，14例非計劃再次手術(shù)患者中有7例與護(hù)理因素有關(guān)，占比50%。

成立CQI小組，由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，外科護(hù)士長參與，成立“降低非計劃再次手術(shù)護(hù)理影響因素PDCA改進(jìn)項目”小組，明確分工，責(zé)任到人?，F(xiàn)狀把握均為三、四級手術(shù)，護(hù)理要求高。平均發(fā)生在術(shù)后7天，主要集中在4～16天。手術(shù)級別及時間間隔分類現(xiàn)狀把握非計劃再次手術(shù)患者責(zé)任護(hù)士層級情況及首次手術(shù)返回病房班次情況責(zé)任護(hù)士主要是N1級低年資護(hù)士，工作經(jīng)驗缺乏，能力不足?；颊呤状问中g(shù)返回病房時間主要集中在A班（白班），其中有有3例為中午午休時間，上夜1例，下夜班1例，以上5例均為護(hù)理人力缺乏，護(hù)理工作高峰期。非計劃再次手術(shù)原因例數(shù)占比切口感染214%切口裂開214%術(shù)后出血214%吻合口瘺321%手術(shù)材料214%胸腔積液17%其他214%非計劃再次手術(shù)主要原因原因分析頭腦風(fēng)暴召集外科護(hù)士長，開展頭腦風(fēng)暴，討論發(fā)生非計劃再次手術(shù)患者存在的護(hù)理因素原因分析原因分析為什么發(fā)生非計劃二次手術(shù)工作繁忙處理問題不及時護(hù)理記錄不規(guī)范全身營養(yǎng)狀況差病情復(fù)雜

人疾病知識欠缺

料環(huán)

法術(shù)后敷料滲液敷料不透氣專科護(hù)理常規(guī)不完善生理指標(biāo)異常術(shù)前準(zhǔn)備不足術(shù)后處理不當(dāng)手衛(wèi)生落實差宣教不到位交接不全面手術(shù)室環(huán)境滅菌不達(dá)標(biāo)病床使用率過高病房人員流動大手術(shù)接臺時間太短圍手術(shù)期護(hù)理制度不完善培訓(xùn)形式單一，效果不明顯非再護(hù)理原因分析患者患者高齡治療時機(jī)延誤依從性差醫(yī)生未進(jìn)行重點交接護(hù)士管理者監(jiān)管不力培訓(xùn)不足重視不夠人員安排不妥手術(shù)多醫(yī)護(hù)溝通不足未按時查房未交接觀察重點工作高峰期，人力不足未動態(tài)評估病情病房管理不到位一床一陪落實不好原因分析

制作查檢表，根據(jù)選定的要因，對7名發(fā)生非計劃再次手術(shù)患者的住院過程中存在的護(hù)理缺陷進(jìn)行回顧性統(tǒng)計。原因分析根據(jù)“8020原則”，主要問題為：①護(hù)士對專科護(hù)理常規(guī)掌握不夠；②交接不規(guī)范；③術(shù)后宣教不到位；④護(hù)理人力不足；⑤手衛(wèi)生落實差；⑥護(hù)理記錄不規(guī)范；⑦監(jiān)管不力真因驗證各外科科室抽問10人，其中婦科7人，共抽問87人?？剖一卮鹑婊卮鸩蝗卮疠^差胃腸外科352骨科361肝膽胰脾外科451神經(jīng)外科352胸外科442泌尿外科541眼耳鼻喉乳甲科451婦科331產(chǎn)科550共計344211占比39%48%13%護(hù)士對?？谱o(hù)理常規(guī)掌握不夠真因交接不規(guī)范

交接不規(guī)范主要體現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)后手術(shù)室與病房護(hù)士交接環(huán)節(jié)，我院住院病人手術(shù)后大部分由護(hù)工接送及送回病房，且護(hù)工與病房責(zé)任護(hù)士無實質(zhì)性交接過程，交接內(nèi)容不全面，無術(shù)后重點觀察交接。責(zé)任護(hù)士對手術(shù)病人的觀察不能體現(xiàn)病情重點。真因驗證真因真因驗證2019年發(fā)生的7例非計劃再次手術(shù)中，患者對疾病認(rèn)知不夠，術(shù)后提前下床活動或不正確活動，或不正確咳嗽，伴或不伴有腹內(nèi)壓增大，導(dǎo)致活動性出血或切口裂開，占比月57.2%。非再手術(shù)原因活動性出血（移位）切口裂開吻合口瘺切口感染數(shù)量2221占比28.6%28.6%28.6%14.2%術(shù)后宣教不到位真因

按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2011版）的要求，床護(hù)比≥1:0.4，而在2019年發(fā)生非計劃再次手術(shù)的6個科室中，床護(hù)比平均值僅1:0.37，只有肝膽胰脾外科和胸外科達(dá)到要求，其余科室存在護(hù)理人員配置嚴(yán)重不足的情況。護(hù)理人力不足真因驗證2019年非再手術(shù)發(fā)生科室月份及當(dāng)月床護(hù)比情況科室例數(shù)月份床護(hù)比床護(hù)比平均值胃腸外科47月（2例）1:0.261:0.309月（1例）1:0.3311月（1例）1:0.32肝膽胰脾外科34月（1例）1:0.381:0.365月（1例）1:0.3710月（1例）1:0.34骨科34月（1例）1:0.321:0.315月（1例）1:0.347月（1例）1:0.28婦科23月（2例）1:0.341:0.34胸外科11月（1例）1:0.301:0.30泌尿外科11月（1例）1:0.331:0.33平均值1:0.32真因手衛(wèi)生落實差真因驗證真因

對外科病區(qū)的護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生督查，了解手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每個病區(qū)抽查了6-10名護(hù)士，9個病區(qū)共抽查了84名護(hù)士，手衛(wèi)生平均落實率為43%?？剖易o(hù)士調(diào)查人次落實未落實落實率肝膽胰脾外科104640%神經(jīng)外科106460%胸外科105550%泌尿外科104640%胃腸肛腸疝血管外科104640%骨科105550%婦科62433%產(chǎn)科104640%眼耳鼻喉乳甲外科83538%共計84374743%全院平均得分95.47%真因驗證護(hù)理記錄不規(guī)范全院平均得分97.87%全院平均得分95.76%全院平均得分97.28%全院平均得分97.54%全院平均得分97.19%

2019年護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)量委員會層面共組織了6次護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查，科室層面開展12次護(hù)理文件書寫質(zhì)控檢查，全年平均得分97.12%。非真因真因驗證監(jiān)管不力護(hù)理部1次；質(zhì)量委員會1次；科室12次圍手術(shù)期管理護(hù)理部1次；質(zhì)量委員會1次；科室4次手術(shù)室病區(qū)真因護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)量委員會對手術(shù)室及病區(qū)的圍手術(shù)期管理監(jiān)控力度不夠。對策一：修訂?？谱o(hù)理常規(guī)和圍手術(shù)期管理制度對策二：調(diào)整培訓(xùn)計劃，強(qiáng)化?？婆嘤?xùn)對策三：規(guī)范患者交接流程對策四：加強(qiáng)術(shù)后宣教，提高患者疾病認(rèn)知對策五：調(diào)整排班模式對策六：加強(qiáng)監(jiān)管力度（圍手術(shù)期管理、手衛(wèi)生落實）問題重要原因?qū)Σ邤M定是否選定主要負(fù)責(zé)人（或部門）護(hù)士對專科護(hù)理常規(guī)掌握不夠?qū)？谱o(hù)理常規(guī)不全面修訂專科護(hù)理常規(guī)√科室護(hù)士長培訓(xùn)不足完善培訓(xùn)計劃及內(nèi)容√護(hù)理部、科室護(hù)士長對培訓(xùn)效果未進(jìn)行追蹤評價對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤評價√護(hù)理部、科室護(hù)士長培訓(xùn)形式單一多形式培訓(xùn)√科室護(hù)士長交接不規(guī)范交接內(nèi)容不全面規(guī)范交接流程√護(hù)理部未交接觀察重點規(guī)范交接流程護(hù)工對交接流程不清楚加強(qiáng)對護(hù)工的培訓(xùn)術(shù)后宣教不到位護(hù)士專科知識欠缺加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)√科室護(hù)士長宣教形式單一增加宣教方式，注重宣教效果√科室護(hù)士長護(hù)士工作忙，沒時間宣教規(guī)范工作流程，增加宣教時間√護(hù)理部，科室護(hù)士長護(hù)理人力不足高峰期工作量大調(diào)整排班模式√護(hù)理部、科室護(hù)士長護(hù)士人員配置不夠申請增加護(hù)理人員手衛(wèi)生落實差院感意識不強(qiáng)加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)管不力加強(qiáng)監(jiān)管√科室護(hù)士長監(jiān)管不力圍手術(shù)期管理制度不完善修訂圍手術(shù)期管理制度√護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控安排不妥當(dāng)修改質(zhì)控計劃，增減質(zhì)控頻次√護(hù)理部擬定對策實施對策科室層面對策一：修訂?？谱o(hù)理常規(guī)和圍手術(shù)期管理制度外科系統(tǒng)科室組織護(hù)理質(zhì)控小組成員、護(hù)理骨干修訂專科護(hù)理常規(guī)，增加?？萍膊〔l(fā)癥病情觀察等內(nèi)容，參照外科護(hù)理學(xué)本科教材等，聽取科主任、科室醫(yī)生指導(dǎo)和建議。完善圍手術(shù)期護(hù)理管理制度，審核科室修訂和新增的專科護(hù)理常規(guī)護(hù)理部層面實施對策對策二：調(diào)整培訓(xùn)計劃，強(qiáng)化?？婆嘤?xùn)科室層面

重新擬定培訓(xùn)計劃，組織全科護(hù)士培訓(xùn)，強(qiáng)化?？谱o(hù)理常規(guī)及圍術(shù)期護(hù)理管理制度的培訓(xùn)。對科室前五位常見疾病并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施每月進(jìn)行專題培訓(xùn)工作，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行理論考核，強(qiáng)化培訓(xùn)效果。實施對策對策二：調(diào)整培訓(xùn)計劃，強(qiáng)化?？婆嘤?xùn)護(hù)理部層面

加強(qiáng)對科室培訓(xùn)情況督導(dǎo)，每個月1次，每個科室抽查5名護(hù)士對本科室?？谱o(hù)理常規(guī)及圍手術(shù)期管理知曉情況，要求護(hù)士對本科室前五位常見專科疾病知曉率在100%以上。外科系統(tǒng)每月組織1次?？谱o(hù)理查房。實施對策對策三：規(guī)范患者交接流程

對手術(shù)后患者返回病區(qū)，手術(shù)室護(hù)士或護(hù)工與病區(qū)護(hù)士按照規(guī)范的流程交接患者，交接內(nèi)容包括生命體征、手術(shù)切開、引流管道、輸液通路、受壓皮膚以及術(shù)中情況等，并重點交接術(shù)后觀察要點。（1）規(guī)范術(shù)后手術(shù)室與病區(qū)交接流程實施對策對策三：規(guī)范患者交接流程（2）規(guī)范病區(qū)護(hù)士床旁交接流程整改措施對策四：加強(qiáng)術(shù)后宣教，提高患者疾病認(rèn)知

對于術(shù)后患者，病區(qū)責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對患者術(shù)后傷口的管理及早期活動的指導(dǎo)，避免傷口感染及各種原因引起腹內(nèi)壓或局部張力增加導(dǎo)致傷口感染或裂開，讓患者主動參與安全管理。

各科室規(guī)范?？剖中g(shù)宣教內(nèi)容，將?？萍膊〗】抵笇?dǎo)內(nèi)容做成圖冊并生成宣教二維碼，患者用手機(jī)微信掃描即可獲取健康信息。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育。整改措施對策五：調(diào)整排班模式

彈性排班，夜班實行雙崗模式，高低年資搭配，增加13:00～21:00手術(shù)患者回病房高峰時段的人力，建立機(jī)動班，24小時待命。

落實責(zé)任制整體護(hù)理，全面履行護(hù)理職責(zé)。科學(xué)彈性排班，落實護(hù)理分級，保障患者得到連續(xù)、全面、全程的護(hù)理服務(wù)。0102整改措施對策六：加強(qiáng)監(jiān)管力度-圍手術(shù)期管理

手術(shù)后責(zé)任護(hù)士每小時巡視患者，前三小時每