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工傷私了協(xié)議(附付款期限)甲方(用人單位或責(zé)任人):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(受工傷員工):姓名:__________________性別:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于乙方于____年__月__日在甲方工作過程中遭受工傷事故,雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商,就工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、工傷事實(shí)確認(rèn)雙方確認(rèn)乙方所受工傷的事實(shí)經(jīng)過、受傷部位、診斷結(jié)果等信息如下:[詳細(xì)描述工傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、工傷認(rèn)定情況(如有),以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明內(nèi)容]二、賠償金額及支付方式1.賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方同意向乙方支付工傷賠償款總計(jì)人民幣_(tái)_____元(大寫:______元整)。此賠償款涵蓋但不限于乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金(若有)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(若有)等所有法定賠償項(xiàng)目。2.支付方式甲方將分[X]期向乙方支付上述賠償款,具體支付安排如下:在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi),甲方向乙方支付第一期賠償款人民幣_(tái)_____元(大寫:______元整);在____年__月__日(協(xié)議約定的到期日)前,甲方向乙方支付第二期賠償款人民幣_(tái)_____元(大寫:______元整)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款后,有權(quán)要求乙方不再就本次工傷事故向甲方或其他相關(guān)方提出任何形式的索賠、訴訟或其他權(quán)利主張。在支付賠償款過程中,若乙方違反本協(xié)議約定,甲方有權(quán)暫停支付剩余款項(xiàng),并依法追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理與工傷相關(guān)的保險(xiǎn)理賠(如有)手續(xù),提供必要的證明文件和資料。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款。在收到甲方支付的賠償款后,有權(quán)自主支配該款項(xiàng)。2.義務(wù)自本協(xié)議簽訂之日起,乙方應(yīng)遵守本協(xié)議約定,不再就本次工傷事故向甲方或其他相關(guān)方提出任何超出本協(xié)議范圍的索賠、訴訟或其他權(quán)利主張。配合甲方辦理與工傷相關(guān)的保險(xiǎn)理賠(如有)手續(xù),提供真實(shí)、準(zhǔn)確的資料和信息。對本協(xié)議內(nèi)容及因工傷事故所涉及的相關(guān)信息予以保密,不得向第三方泄露,但因法律法規(guī)要求或司法程序需要的情況除外。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款,每逾期一日,甲方應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付剩余全部賠償款及違約金,同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為追討賠償款而產(chǎn)生的一切費(fèi)用,包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定,在收到甲方支付的賠償款后,仍就本次工傷事故向甲方或其他相關(guān)方提出任何超出本協(xié)議范圍的索賠、訴訟或其他權(quán)利主張,乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款,并按照賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金,同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因應(yīng)對乙方違約行為而產(chǎn)生的一切費(fèi)用,包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致,并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中,若出現(xiàn)不可抗力或法律法規(guī)規(guī)定的其他情形,導(dǎo)致本協(xié)議部分或全部無法履行,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成的,可依法解除本協(xié)議,但雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充,并以書面形式作為本協(xié)議的附件,與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(蓋章):__________________法定代
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