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文檔簡介
工傷私了協(xié)議(附付款期限)甲方(用人單位或責任人):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(受工傷員工):姓名:__________________性別:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于乙方于____年__月__日在甲方工作過程中遭受工傷事故,雙方經平等、自愿、充分協(xié)商,就工傷賠償事宜達成如下協(xié)議:一、工傷事實確認雙方確認乙方所受工傷的事實經過、受傷部位、診斷結果等信息如下:[詳細描述工傷發(fā)生的時間、地點、原因、工傷認定情況(如有),以及醫(yī)療機構出具的診斷證明內容]二、賠償金額及支付方式1.賠償金額經雙方協(xié)商一致,甲方同意向乙方支付工傷賠償款總計人民幣______元(大寫:______元整)。此賠償款涵蓋但不限于乙方因工傷產生的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金(若有)、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金(若有)等所有法定賠償項目。2.支付方式甲方將分[X]期向乙方支付上述賠償款,具體支付安排如下:在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內,甲方向乙方支付第一期賠償款人民幣______元(大寫:______元整);在____年__月__日(協(xié)議約定的到期日)前,甲方向乙方支付第二期賠償款人民幣______元(大寫:______元整)。三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款后,有權要求乙方不再就本次工傷事故向甲方或其他相關方提出任何形式的索賠、訴訟或其他權利主張。在支付賠償款過程中,若乙方違反本協(xié)議約定,甲方有權暫停支付剩余款項,并依法追究乙方的違約責任。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理與工傷相關的保險理賠(如有)手續(xù),提供必要的證明文件和資料。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款。在收到甲方支付的賠償款后,有權自主支配該款項。2.義務自本協(xié)議簽訂之日起,乙方應遵守本協(xié)議約定,不再就本次工傷事故向甲方或其他相關方提出任何超出本協(xié)議范圍的索賠、訴訟或其他權利主張。配合甲方辦理與工傷相關的保險理賠(如有)手續(xù),提供真實、準確的資料和信息。對本協(xié)議內容及因工傷事故所涉及的相關信息予以保密,不得向第三方泄露,但因法律法規(guī)要求或司法程序需要的情況除外。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款,每逾期一日,甲方應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付剩余全部賠償款及違約金,同時甲方應承擔乙方為追討賠償款而產生的一切費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定,在收到甲方支付的賠償款后,仍就本次工傷事故向甲方或其他相關方提出任何超出本協(xié)議范圍的索賠、訴訟或其他權利主張,乙方應退還甲方已支付的全部賠償款,并按照賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金,同時乙方應承擔甲方因應對乙方違約行為而產生的一切費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的變更或補充需經雙方協(xié)商一致,并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中,若出現(xiàn)不可抗力或法律法規(guī)規(guī)定的其他情形,導致本協(xié)議部分或全部無法履行,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成的,可依法解除本協(xié)議,但雙方互不承擔違約責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行協(xié)商補充,并以書面形式作為本協(xié)議的附件,與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(蓋章):__________________法定代
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