腹部損傷的診治

腹部(fùbù)損傷的診治共二十九頁概論(gàilùn)腹部(fùbù)損傷可分為開放性和閉合性兩大類。從臨床診治角度來說，閉合性腹部(fùbù)損傷具有更重要的意義病因：戰(zhàn)時(shí)主要為彈片傷、刀刺傷；平時(shí)主要為交通事故、工傷意外和打架斗毆。常見受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。共二十九頁臨床表現(xiàn)由于致傷原因、受傷的器官及損傷的嚴(yán)重程度不同，以及是否伴有合并傷等情況，腹部損傷的臨床表現(xiàn)差異很大。輕微(qīngwēi)的可無明顯癥狀和體征；嚴(yán)重的可出現(xiàn)重度休克甚或處于瀕死狀態(tài)。臨床表現(xiàn)可因受傷器官性質(zhì)的不同而異。共二十九頁實(shí)質(zhì)性器官（肝脾胰腎等）和大血管損傷時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細(xì)速、脈壓變小，嚴(yán)重休克，腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈，腹膜刺激(cìjī)征不明顯，但當(dāng)有嚴(yán)重腹壁挫傷時(shí)則局部壓痛及反跳痛非常明顯。肝破裂伴有膽管斷裂時(shí)，因發(fā)生膽汁性腹膜炎而出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激(cìjī)征。共二十九頁體征最明顯處常是損傷所在的部位。右肩部放射痛提示可能有肝損傷，左肩部放射痛則提示有脾損傷。肝、脾破裂出血較多時(shí)可有明顯腹脹和移動(dòng)性濁音。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時(shí)可表現(xiàn)為腹部(fùbù)包塊。泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿共二十九頁空腔臟器，如胃腸道、膽道等破裂或穿孔，則以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。胃、十二指腸或上段空腸損傷時(shí)，漏出的消化液（含胃液、胰液、膽汁）對腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激，立即引起劇烈疼痛(téngtòng)，出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型腹膜炎表現(xiàn)。下消化道破裂時(shí)，漏出物引起的化學(xué)性刺激較輕，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚，程度也較輕。但是下消化道破裂或穿孔時(shí)引起的細(xì)菌性腹膜炎較重。共二十九頁腹部損傷的診斷主要依據(jù)病史和體格檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果。無論是開放性還是(háishi)閉合性腹部損傷，診斷中最關(guān)鍵的問題是確定是否有內(nèi)臟損傷，其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷。共二十九頁有下列(xiàliè)之一應(yīng)考慮臟器損傷腹痛較重，持續(xù)性并有加重趨勢(qūshì)，同時(shí)伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者有明顯的腹膜刺激征者腹腔積氣，肝濁音界縮小或消失者腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者有便血、嘔血或尿血者共二十九頁什么性質(zhì)(xìngzhì)臟器受損實(shí)質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血，而空腔臟器破裂時(shí)腹膜炎的表現(xiàn)較明顯(míngxiǎn)。有惡心、嘔吐、便血和腹腔積氣者多為胃腸道損傷有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示有泌尿系臟器損傷有隔面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器損傷，尤以肝、脾破裂多見有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無肝脾破裂的存在共二十九頁多發(fā)(duōfā)損傷的形式除腹部損傷外，有腹部以外的合并損傷腹內(nèi)某一臟器(zānɡqì)有多處裂傷腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷共二十九頁通過詢問病史和體格檢查，不能明確(míngquè)診斷的，如傷情允許，要進(jìn)行一些必要的輔助檢查。但是如果腹內(nèi)臟器損傷已明確(míngquè)，尤其伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間救治，不能因檢查延誤治療。診斷性腹腔穿刺：診斷準(zhǔn)確率較高，陽性率達(dá)90%，抽出不凝血提示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血（腹膜的脫纖維作用而使血液不凝）共二十九頁實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)可略增高；空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿，提示有泌尿系器官損傷共二十九頁B超：經(jīng)濟(jì)、方便(fāngbiàn)、可動(dòng)態(tài)觀察、無創(chuàng)傷X線檢查：一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時(shí)，X線片上便能顯示出來。為了提高陽性率，最好維持所需體位10分鐘后排片（實(shí)際中有時(shí)難以做到）CT檢查：對軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨率較高，缺點(diǎn)是對空腔臟器及橫隔損傷的診斷率較低腹腔鏡：腹腔積血50ml左右即可發(fā)現(xiàn)共二十九頁治療(zhìliáo)主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療遇到腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口脫出時(shí)，應(yīng)用消毒碗覆蓋保護(hù)，手術(shù)中麻醉后才可回納一旦(yīdàn)確定腹腔內(nèi)臟器破裂，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)共二十九頁保守治療中出現(xiàn)以下情況(qíngkuàng)時(shí)應(yīng)手術(shù)腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大(kuòdà)腸鳴音減少、消失或明顯腹脹全身情況惡化，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升隔下游離氣體紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克腹穿吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血不易控制共二十九頁手術(shù)(shǒushù)注意事項(xiàng)根據(jù)受傷臟器的位置就近選用切口進(jìn)腹腹部開放傷時(shí)，不可(bùkě)通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免發(fā)生傷口愈合不良、裂開和內(nèi)臟脫出術(shù)中探查時(shí)應(yīng)有序而全面，先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷，對于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重（如下消化道）的損傷，后處理污染輕的損傷共二十九頁脾破裂(pòl(fā)iè)脾臟位于腹腔左上、左季肋下后部，被肋弓遮蓋，重約150-250g，長11-12cm，質(zhì)地(zhìdì)柔軟，血運(yùn)豐富，有致密包膜。是腹部內(nèi)臟中最易受損傷的器官，有慢性病理改變的脾更易破裂從病理上，脾破裂分為中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂臨床上約85%有脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂，破裂部位多見于脾上極和隔面脾破裂一經(jīng)診斷，應(yīng)緊急手術(shù)。脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故通常采用脾切除術(shù)近年因?qū)θ梭w免疫功能的研究日益深入，有人主張裂口修補(bǔ)（輕度、淺表、單純包膜撕裂）或脾部分切除術(shù)（脾段破裂、離斷、大部分完整未損傷和脾上、下極大塊挫裂）共二十九頁肝破裂(pòl(fā)iè)肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，肝內(nèi)有肝動(dòng)靜脈、門靜脈、膽管，肝組織血流供應(yīng)豐富，質(zhì)地柔軟、脆弱，鈍性暴力打擊容易破裂傷后表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)(shízhì)及肝內(nèi)血管傷所引起的大出血、休克和肝內(nèi)膽管傷所引起的膽汁性腹膜炎共二十九頁美國創(chuàng)傷學(xué)會(xuéhuì)（AAST）的分級Ⅰ級①肝內(nèi)血腫：位于肝包膜下，不擴(kuò)展，面積小于肝區(qū)10%②肝撕裂傷：肝包膜撕裂，無進(jìn)行性出血(chūxiě)，肝實(shí)質(zhì)損傷深度〈1cmⅡ級①肝內(nèi)血腫：位于肝包膜下，不擴(kuò)展，面積在包膜下10%-50%，或肝實(shí)質(zhì)損傷深度直徑小于2cm②肝撕裂傷：肝包膜撕裂有活動(dòng)出血，肝實(shí)質(zhì)撕裂深度1-3cm，長度〈10cmⅢ級①肝內(nèi)血腫：位于肝包膜下，面積〉50%，擴(kuò)展破裂，肝包膜下血腫和活動(dòng)性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑大于2cm或擴(kuò)展②肝撕裂傷：肝實(shí)質(zhì)撕裂傷深度大于3cmⅣ級①肝內(nèi)血腫：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂及活動(dòng)性出血②肝撕裂傷：肝實(shí)質(zhì)損傷占肝葉25%-75%或一側(cè)肝葉內(nèi)1-3段Ⅴ級①肝撕裂傷：肝實(shí)質(zhì)破裂侵及肝葉大于50%②血管傷：合并有肝靜脈損傷并累及肝后下靜脈或主肝靜脈Ⅵ級血管傷，肝撕脫傷Ⅰ-Ⅱ級的失血量通常在500ml以內(nèi)共二十九頁治療(zhìliáo)根據(jù)病人全身情況，肝外傷分級，有無合并傷及休克，以決定治療方法保守治療：Ⅰ-Ⅲ級失血量估計(jì)在500ml內(nèi)一般情況好手術(shù)(shǒushù)治療：治療原則為止血、清創(chuàng)、肝切除、縫合及引流共二十九頁胰腺(yíxiàn)損傷胰腺位于腹膜后，背靠脊柱，前有腹膜、胃和橫結(jié)腸，一般不易受到損傷胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的1%-2%，但是死亡率達(dá)10%-20%胰腺損傷較重時(shí)，胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹明顯壓痛和肌緊張，外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后，可很快出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，容易診斷單純胰腺頓挫傷，臨床表現(xiàn)不明顯，因而往往延誤診斷，甚至直到形成假性囊腫(nángzhǒng)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)CT掃描能顯示胰腺輪廓是否完整、周圍有無積血、積液，對胰腺損傷的診斷幫助較大腹腔液中和血清淀粉酶升高對診斷有一定參考價(jià)值，但沒有特異性手術(shù)治療原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷共二十九頁十二指腸(shíèrzhǐcháng)損傷十二指腸位置深，受傷機(jī)會較少，但是由于其周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，生理學(xué)上又極為重要，一旦損傷，處理很難十二指腸損傷多發(fā)生于第二、三部，破裂后有胰液和膽汁流入腹腔而引起腹膜炎如損傷發(fā)生在腹膜后，早期常無明顯體征十二指腸損傷治療(zhìliáo)成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)。臨床上早期診斷較難，因而有懷疑時(shí)因及時(shí)剖腹探查腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音是十二指腸損傷的典型表現(xiàn)共二十九頁共二十九頁小腸(xiǎocháng)破裂小腸占據(jù)中、下腹的大部分空間，故受傷的機(jī)會比較多小腸破裂后可在早期產(chǎn)生明顯的腹膜炎，只有少數(shù)病人有氣腹一旦確診立即手術(shù)(shǒushù)，手術(shù)(shǒushù)以簡單修補(bǔ)為主（間斷橫向縫合），嚴(yán)重時(shí)應(yīng)行部分小腸切除吻合術(shù)共二十九頁結(jié)腸(jiécháng)破裂結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸低，結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌多，腹膜炎出現(xiàn)較晚，但時(shí)較嚴(yán)重結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、含菌量大，故結(jié)腸破裂的治療不同于小腸破裂大部分病人需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，3-4周后病人情況好轉(zhuǎn)，再關(guān)閉漏口只有少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況好的病人可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合(wěnhé)（限于右半結(jié)腸）共二十九頁直腸(zhícháng)損傷直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下?lián)p傷在反折之上，臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，應(yīng)剖腹進(jìn)行(jìnxíng)修補(bǔ)，同時(shí)實(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2-3月后閉合造口下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，故應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散，同時(shí)也應(yīng)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合共二十九頁腹膜(fùmó)后血腫腹膜后血腫多是高出墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的除部分傷者可有腰脅部瘀斑（GreyTurner征）外，突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹，伴尿路損傷者則常有血尿腹膜后血腫常伴有大血管或內(nèi)臟損傷，因此多數(shù)(duōshù)需行剖腹探查共二十九頁謝謝(xièxie)共二十九頁內(nèi)容