腹瀉的診斷與鑒別

腹瀉的診斷(zhěnduàn)與鑒別

重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬院感染(gǎnrǎn)病科教育部感染性疾病重點學(xué)科重慶市衛(wèi)生局傳染病寄生蟲病重點實驗室傳染病寄生蟲病研究所黃文祥共四十二頁問題(wèntí)？腹瀉的定義？與分類？感染性腹瀉？急性(jíxìng)感染性腹瀉？急性腹瀉？急性胃腸炎？細菌性食物中毒？細菌性痢疾？霍亂？共四十二頁腹瀉的定義(dìngyì)與分類腹瀉（Diarrhea）:

是一種癥狀，指排便次數(shù)明顯超過平日習慣的頻率（>3次/D)，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，可伴有黏液、膿血、或含未消化食物(shíwù)。急性腹瀉(AcuteDiarrhea):

發(fā)病急病程在2~3周之內(nèi)；慢性腹瀉(ChronicDiarrhea):

指病程至少在4周以上，或間歇期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。持續(xù)性腹瀉（persistant)：2-4周共四十二頁腹瀉(fùxiè)病理分類滲透性腹瀉或吸收不良性(liánɡxìnɡ)腹瀉：腸腔中有過量的不吸收的水溶性溶質(zhì)分泌性腹瀉（secretorydiarrhea）：由小腸和結(jié)腸分泌的鹽類和水分超過其吸收能力所致滲出性腹瀉（Exudativediarrhea）：可發(fā)生于許多粘膜性疾病腸動力紊亂（Motilitydisturbances）共四十二頁急性(jíxìng)腹瀉急性感染性腹瀉(AcuteInfectiousDiarrhea)

90%由病毒(bìngdú)、細菌、真菌、原蟲等多種病原體引起急性非感染性腹瀉：10%medications,toxicingestions,ischemia,other共四十二頁thepathogensresponsibleforthemostcasesofdiarrheain2002weresalmonella(16.1/100,000),campylobacter(13.4/100,000),shigella(10.3/100,000),EscherichiacoliO157:H7(1.7/100,000),andcryptosporidium(1.4/100,000);vibrio,yersinia,listeria,andcyclosporawerereportedinfewerthan1/100,000.5oherenteropathogensforwhichdiagnostictestingisreadilyavailableincludeClostridiumdifficile,giardia,rotavirus,andEntamoebahistolytica.Additionalagentsofinfectiousdiarrheaforwhichclinicaldiagnostictestingisnotroutinelyavailableincludeenterotoxigenic,enteropathogenic,nteroaggregative,andenteroinvasivestrainsofE.coli,toxin-producingClostridiumperfringens,Staphylococcusaureus,Bacilluscereus,andnoroviruses.AcuteInfectiousDiarrhea共四十二頁MotalityinUSIntheUnitedStates,anestimated211millionto375millionepisodesofacutediarrheaoccureachyear(1.4episodesperpersonperyear);suchepisodesareresponsibleformorethan900,000hospitalizationsand6000deathsannually.共四十二頁感染性腹瀉(fùxiè)感染性腹瀉廣義系指各種病原體腸道感染引起之腹瀉，這里僅指除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，為《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病。這組疾病可由病毒、細菌(xìjūn)、真菌、原蟲等多種病原體引起，其流行面廣，發(fā)病率高，是危害人民身體健康的重要疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，除中國外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億人發(fā)生在第三世界，導(dǎo)致每年5百萬小兒死亡，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒有3億人次。引起腹瀉的病原體有數(shù)十種之多，但國內(nèi)報告以細菌性和病毒性腹瀉占多數(shù)共四十二頁霍亂古老(gǔlǎo)年輕的烈性傳染病共四十二頁中國近年(jìnnián)霍亂發(fā)病情況年份發(fā)病數(shù)死亡數(shù)20061351

200597342004244120032451共四十二頁霍亂(huòl(fā)uàn)(cholera)霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，曾引起七次世界性大流行。非洲、亞洲和拉丁美洲等地區(qū)腹瀉的重要原因，屬國際檢疫傳染病。甲類傳染病。發(fā)病機制主要是由霍亂(huòl(fā)uàn)腸毒素(enterotoxin)引起的分泌性腹瀉。臨床表現(xiàn)輕重不一，一般以輕癥多見。典型的臨床表現(xiàn)為：起病急，劇烈的腹瀉、嘔吐以及此引起的脫水、電解質(zhì)及酸堿失衡、循環(huán)衰竭。共四十二頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

印度恒河三角洲是古典生物型的發(fā)源地；而印度尼西亞的蘇拉威西島則是埃爾托生物型的發(fā)源地。從1817年迄今曾有過七次大流行。始于1961年的第七次霍亂大流行由埃爾托生物型所引發(fā)，至今已逾40年。九十年代，霍亂入侵拉丁美洲(lādīnɡm(xù)ěizhōu)，1991年美洲即報告近40萬霍亂病例，同年全球病例達60萬，是第七次霍亂大流行中病例報告最多的一年。

1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂的爆發(fā)流行，并波及周邊國家和地區(qū)。應(yīng)予高度重視。自從1820年霍亂傳人我國后，每次霍亂的世界性大流行均波及我國。解放后霍亂的流行態(tài)勢得到了有效的控制。共四十二頁病原學(xué)形態(tài):革蘭染色陰性。呈弧形或逗點狀，有鞭毛，能運動。在懸滴鏡檢呈穿梭狀運動，糞便直接涂片并染色，可見霍亂弧菌呈魚群樣排列;培養(yǎng)特性:普通培養(yǎng)基中生長(shēngzhǎng)良好，屬兼性厭氧菌。在堿性環(huán)境中生長(shēngzhǎng)繁殖快抗原結(jié)構(gòu):具有耐熱的菌體(())抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原。各群霍亂弧菌的H抗原大多相同，而()抗原特異性高，有群特異性和型特異性兩種抗原，是霍亂弧菌分群和分型的基礎(chǔ)。毒素:I型毒素為內(nèi)毒素，是制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分。II型毒素為外毒素，即霍亂腸毒素，是霍亂弧菌在體內(nèi)繁殖時產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，現(xiàn)已證明霍亂的劇烈腹瀉就是由這種外毒素引起的，有抗原性，可使機體產(chǎn)生中和抗體。Ⅲ型毒素在發(fā)病作用上型。它含有與O1群霍亂相同的毒素基因，能引起流行性腹瀉。世界衛(wèi)生組織確定O139群霍亂弧菌所引起的腹瀉與O1群霍亂弧菌引起的腹瀉同樣對待。共四十二頁病原學(xué)抵抗力:霍亂弧菌對熱、于燥、酸及一般消毒劑均甚敏感。干燥2小時或加熱55℃10min，弧菌即可死亡，煮沸后立即被殺死。在正常胃酸中，霍亂弧菌能存活4min。自來水及深井水中加o．5ppm的氯，經(jīng)15min即可殺死。但霍亂弧菌在自然環(huán)境中存活時間較長，一般在河水、海水和井水中，埃爾托生物型可存活1—3周；當霍亂弧菌粘附于藻類或甲殼類動物時，其存活期還可延長，在合適的外環(huán)境(huánjìng)中甚至可存活1年以上。共四十二頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)傳染源:病人和帶菌者是霍亂的主要傳染源。病人排菌一般為5日，亦有長達2周者。尤其是中、重型病人。輕型病人易被忽視，常得不到及時隔離和治療，健康帶菌者多不易檢出，所以兩者在散播疾病上也起著重要的傳染源作用傳播途徑:胃腸道傳染病。病人及帶菌者的糞便或排泄物污染水源或食物后引起傳播，其中水的作用最為突出。其次，日常的生活接觸和蒼蠅也起著傳播作用人群易感性:人群對霍亂弧菌普遍易感。由于胃酸具有強大(qiángdà)的殺弧菌作用，只有在大量進水、飲食或胃酸缺乏，并有足夠量的霍亂弧菌進入時，才引起發(fā)病?；蓟魜y后，可獲一定程度的免疫力,可再次感染。流行特征:在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)病，但在我國仍以夏秋季為流行季節(jié)，最早發(fā)病在4月份，最遲可到12月份，高峰期在7～9月間。霍亂有分布在沿江沿海為主的地理特點。共四十二頁發(fā)病(fābìng)機制共四十二頁霍亂(huòl(fā)uàn)孤菌胃

小腸(xiǎocháng)

霍亂毒素

腸液過度分泌

水電解質(zhì)積聚

劇烈瀉吐

脫

水

恢復(fù)

瀉吐期

脫水期恢復(fù)期

循環(huán)衰竭代謝性酸中毒

低鉀綜合征

急性腎功能衰竭

共四十二頁臨床表現(xiàn)潛伏期l～3d(數(shù)小時一7d)。多為突然起病，古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂，癥狀(zhèngzhuàng)較重；埃爾托生物型所致者常為輕型，隱性感染較多。典型霍亂的病程可分三期。共四十二頁臨床表現(xiàn)瀉吐期:

①腹瀉在前，嘔吐(ǒutù)在后。

②多無腹痛，無里急后重，無發(fā)熱。

③次數(shù)多,水樣、米泔水樣(rice-water)、洗肉水樣、伴腓腸肌、腹直肌痙攣。

④大便無明顯糞臭，鏡檢無膿細胞。共四十二頁（一)瀉吐期持續(xù)數(shù)小時或1～2d，先瀉后吐，一般無發(fā)熱（O139型除外)。腹瀉是發(fā)病的第一個癥狀，多數(shù)不伴腹痛(O139型除外)，少數(shù)患者有腹部隱痛，亦無里急后重。起初大便含糞質(zhì)，后為黃色水樣便或米泔水樣便，有腸道出血者排出洗肉水樣便，無糞臭。大便量多次頻，每日可達10余次，甚至排便失禁。O139血清型霍亂的特征是發(fā)熱、腹痛比較(bǐjiào)常見(達40％～50％)，而且可以并發(fā)菌血癥等腸道外感染。嘔吐一般發(fā)生在腹瀉后，多為噴射狀，次數(shù)不多。嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣，嚴重者可嘔出米泔水樣液體，少有惡心。共四十二頁脫水(tuōshuǐ)期①脫水、周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭、代謝性酸中毒、急性腎衰.②低鉀綜合征:肌張力下降，肌腱反射消失、鼓腸、心律失常、Q-T延長,T波低平或倒置,出現(xiàn)U波.

注意因血液濃縮而引起的假性電解質(zhì)正常.

共四十二頁脫水(tuōshuǐ)虛脫期

1．脫水輕度脫水可見皮膚黏膜稍干燥，皮膚彈性略差，一般失水1000ml。中度脫水可見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降及尿量減少，約喪失水分3000—3500mL。重度脫水者出現(xiàn)皮膚干皺，聲音嘶啞，兩頰深凹，腹呈舟狀，神志淡漠或不清；病人極度無力，尿量減少，失水約4000ml。

2．代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)為呼吸增快，嚴重者除出現(xiàn)庫斯莫爾(Kussmaul)大呼吸外，可有意識障礙。

3，肌肉痙攣由于嘔吐、腹瀉使鈉鹽大量丟失，低鈉可引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現(xiàn)為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態(tài)。

4.低血鉀頻繁的腹瀉使鉀鹽大量喪失，低血鉀可引起肌張力減低(jiǎndī)，腱反射消失，鼓腸，甚至心律失常。

5循環(huán)衰竭是嚴重失水所致的低血容量性休克。出現(xiàn)四肢厥冷，脈搏細速，甚至不能觸及，血壓下降或不能測出。繼而由于腦部供血不足，腦缺氧而出現(xiàn)意識障礙，開始為煩躁不安。繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。共四十二頁(三)恢復(fù)(huīfù)及反應(yīng)期脫水糾正后，癥狀逐漸消失，體溫、脈搏、血壓恢復(fù)正常。少數(shù)病人可有反應(yīng)性低熱?？赡苁茄h(huán)改善后腸毒素吸收增加所致。臨床上根據(jù)脫水程度將霍亂分為輕、中、重三型，見表5—3。除這三種臨床類型外。尚有一種罕見的暴發(fā)型或稱中毒型，又稱“干性霍亂”(cho1erasicca)，本型起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，患者即迅速出現(xiàn)中毒性休克而導(dǎo)致(dǎozhì)死亡。共四十二頁

恢復(fù)期：(ConvalescentStage)1/3有發(fā)熱，為循環(huán)改善后殘存的腸內(nèi)毒素被吸收所致。1-3天后熱退.臨床(línchuánɡ)類型:據(jù)脫水程度、血壓、脈搏、尿量分為輕、中、重三型。并發(fā)癥:1.急性腎功能衰竭

2.急性肺水腫和急性心衰

3.低鉀綜合征和酸中毒共四十二頁并發(fā)癥急性腎功能衰竭發(fā)病初期由于劇烈嘔吐、腹瀉導(dǎo)致脫水．出現(xiàn)少尿．此為腎前性少尿，經(jīng)及時補液能迅速(xùnsù)增加尿量。若補液不及時，脫水加重引起休克，可由于腎供血不足、腎小管缺血性壞死，出現(xiàn)少尿、無尿。此為最常見的嚴重并發(fā)癥。急性肺水腫本病脫水嚴重時，往往需要快速補液，若不注意同時糾正酸中毒,容易發(fā)生肺水腫。共四十二頁實驗室檢查(jiǎnchá)

血常規(guī):失水引起血液(xuèyè)濃縮，紅細胞及血紅蛋白增高。白細胞可達l0Xl09/L，分類計數(shù)中性粒細胞和單核細胞增多。糞便檢查1．大便常規(guī)可見粘液和少許紅、白細胞。

2．涂片染色糞便涂片并作革蘭染色，。呈魚群樣排列

3．動力試驗和制動試驗將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見穿梭狀運動的弧菌,即為動力試驗陽性。細菌培養(yǎng):所有懷疑霍亂患者的糞便除作顯微鏡檢查外，均應(yīng)進行細菌培養(yǎng)。用1％堿性蛋白胨水增菌6—8小時后，轉(zhuǎn)種到霍亂弧菌能生長的選擇性培養(yǎng)基，確定致病菌型。血清學(xué)檢查:一般在發(fā)病第5d出現(xiàn)，病程9～21d達高峰。流行病學(xué)調(diào)查分子生物學(xué)檢查:PCR檢測瀉吐物,快速，敏感性與特異性均較高。共四十二頁霍亂弧菌

(堿性蛋白胨培養(yǎng)(péiyǎng)后革蘭染色

)

共四十二頁共四十二頁診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

確定診斷符合以下三項中一項者：①有瀉吐癥狀，糞便(fènbiàn)培養(yǎng)有霍亂弧菌生長者；②流行區(qū)人群，有典型癥狀，但糞便培養(yǎng)無霍亂弧菌生長者，經(jīng)血清凝集抗體測定效價呈4倍或4倍以上增長；③雖無癥狀但糞便培養(yǎng)陽性，且在糞檢前后5日內(nèi)曾有腹瀉表現(xiàn)，并有密切接觸史者。疑似診斷符合以下兩項中一項者：①有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未明確者；②流行期間有明顯接觸史，a出現(xiàn)瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。對疑似病例應(yīng)填寫疑似霍亂報告、隔離、消毒，并每日作糞便培養(yǎng)，如三次陰性，且血清學(xué)檢查兩次陰性，可否定診斷并作更正報告。鑒別診斷應(yīng)與其他弧菌(非O1、非O139群)性感染、大腸桿菌性腸炎、沙門菌腸炎、病毒性腸炎、急性菌痢等感染性腹瀉相鑒別。共四十二頁診斷(zhěnduàn)標準

疑似霍亂診斷標準

1.凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便（黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣），伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸?。┑氖装l(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前。

2.霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住或護理者等）并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他(qítā)原因可查者。具有上述項目之一者診斷為疑似霍亂。共四十二頁診斷(zhěnduàn)標準確定診斷1．凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽性(yángxìng)；2．霍亂流行期間的疫區(qū)，凡有霍亂典型癥狀，糞便培養(yǎng)O1群和O139群霍亂弧菌陰性，但無其他原因可查者；3．在流行期間的疫區(qū)內(nèi)有腹瀉癥狀，作雙份血清抗體效價測定，如血清凝集試驗呈4倍以上或殺弧菌抗體呈8倍以上增長者；4．在疫源檢查中，首次糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。臨床診斷：具備2。確診病例：具備1或3或4。共四十二頁急性(jíxìng)腹瀉（一）阿米巴痢疾（又稱腸阿米巴?。ǘ┥抽T菌腸炎鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌等常為其病原，其胃腸型主要臨床癥狀同急性非典型型菌痢相似，但糞便多樣化，一般抗菌藥物(yàowù)療效差，糞便培養(yǎng)可分離出沙門菌，或從該病的敗血癥型患者血中培養(yǎng)出致病菌。（三）副溶血性弧菌腸炎此種腸炎由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細菌性食物中毒中常見的一種類型。其臨床特征：有進食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時或先后迅速發(fā)?。恢饕Y狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐，多無里急后重；糞便呈粘液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐共四十二頁（四）細菌性痢疾：（五）空腸彎曲菌腸炎(chángyán)該病于發(fā)達國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢，主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便在微需氧或厭氧環(huán)境中培養(yǎng)可檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。（六）病毒性腸炎多由輪狀病毒、Norwalk病毒年致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學(xué)方法查及病毒或病毒顆?？纱_診，雙份血清特異性抗體效價4倍以上增長有診斷意義。此外急性菌痢應(yīng)同腸套疊、耶爾森菌病、產(chǎn)腸毒性大腸桿菌腸炎、類志賀毗鄰單胞菌腹瀉、親水單胞菌腹瀉等疾患相鑒別。共四十二頁治療(zhìliáo)原則按甲類傳染病隔離治療。危重病人應(yīng)先就地搶救，待病情穩(wěn)定后在醫(yī)護人員陪同下送往指定的隔離病房。確診與疑似病例應(yīng)分開隔離。輕度脫水病人，以口服補液為主。中、重型脫水病人，須立即進行靜脈輸液(shūyè)搶救，待病情穩(wěn)定、脫水程度減輕、嘔吐停止后改為口服補液。在液體治療的同時，給予抗菌藥物治療以減少腹瀉量和縮短排菌期。可根據(jù)藥品來源及引起流行的霍亂弧菌對抗菌藥物的敏感性，選定一種常用抗菌藥物，至糞便培養(yǎng)檢查轉(zhuǎn)陰。共四十二頁

抗菌素:輔助治療(zhìliáo)方法，可減少瀉吐量，縮短病程和排菌期。多西環(huán)素0.2Bid×3

四環(huán)素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星抑制腸粘膜分泌藥：氯丙嗪、黃連素

并發(fā)癥的治療:

中毒性休克:血管活性藥物急性肺水腫及心衰:鎮(zhèn)靜、強心、利尿急性腎衰:共四十二頁預(yù)防(yùfáng)

報疫情：城市應(yīng)6小時內(nèi)，農(nóng)村12小時內(nèi)。對霍亂病人進行登記(dēngjì)和糞培養(yǎng).

逢瀉必檢,逢疑必報.

綜合措施.

嚴格檢疫、預(yù)防性服藥。

共四十二頁預(yù)防措施健康教育：要大力加強以預(yù)防腸道傳染病為重點的宣傳教育，提倡喝開水，不吃生的半生的食物，生吃瓜果要洗凈，飯前便后要洗手、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。免疫接種：目前尚無理想的、保護效果較好和保護持續(xù)時間較長的霍亂菌苗，因此不提倡使用過去沿用的霍亂疫苗用于霍亂的預(yù)防。加強飲用水衛(wèi)生：要加快城鄉(xiāng)自來水建設(shè)。在一時達不到要