肝臟疾病護(hù)理4

第十節(jié)原發(fā)性肝癌(ɡānái)病人的護(hù)理共六十一頁學(xué)習(xí)(xuéxí)目的與要求了解原發(fā)性肝癌的病因、病理(bìnglǐ)生理及診斷方法熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理共六十一頁共六十一頁肝臟(gānzàng)的解剖共六十一頁共六十一頁左外葉上段左外葉下段左內(nèi)葉上段左內(nèi)葉下段右前葉上段右前葉下段右后葉下段左外葉上段左外葉下段左內(nèi)葉下段左內(nèi)葉上段右后葉上段右前葉下段右后葉上段右后葉下段共六十一頁肝臟(gānzàng)的生理功能

?

分泌(fēnmì)功能?

解毒功能

?

代謝功能及凝血功能

?

吞噬和免疫功能?滅活作用?

造血功能、儲備肝臟再生潛力很大，但對缺氧非常敏感！共六十一頁一、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)肝癌的發(fā)病率:我國以東南沿海地區(qū)多見。以原發(fā)性肝細(xì)胞癌最常見，居惡性腫瘤第三(dìsān)、第四位。其它流行病學(xué)特點(diǎn)：男女發(fā)?。?：1。中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲。共六十一頁二、病因1、病毒性肝炎(ɡānyán)：

亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。共六十一頁2、肝硬化

70～85%的肝癌發(fā)生(fāshēng)于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上。二、病因共六十一頁3、化學(xué)致癌劑：黃曲霉素(AFT）能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生(fāshēng)癌變。其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。水土因素:水污染、死水二、病因共六十一頁

高危人群

肝炎病史(bìnɡshǐ)HBsAg陽性肝硬化或慢性活動性肝炎年齡40歲以上的男性

共六十一頁我國防治(fángzhì)七字方針

管水管糧管肝炎共六十一頁結(jié)節(jié)(jiéjié)型二、大體(dàtǐ)分型彌漫型

巨塊型共六十一頁共六十一頁

彌漫型共六十一頁組織(zǔzhī)病理學(xué)分型肝細(xì)胞型膽管(dǎnguǎn)細(xì)胞型混合型共六十一頁肝癌(ɡānái)的臨床分型微小肝癌

腫瘤直徑(zhíjìng)≤2cm小

肝

癌

腫瘤直徑＞2cm，≤5cm大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm巨大肝癌

腫瘤直徑＞10cm共六十一頁轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑血運(yùn)轉(zhuǎn)移：通過門靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接蔓延腹腔(fùqiāng)種植共六十一頁臨床表現(xiàn)早期(zǎoqī)肝癌的非特異性癥狀：

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。共六十一頁臨床表現(xiàn)肝癌(ɡānái)的典型癥狀和體征：

1、肝區(qū)疼痛(téngtòng)

2、全身和消化道癥狀3、肝腫大為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以其為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。

中晚期肝癌最常見的體征，約占95％。肝臟進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。共六十一頁并發(fā)癥上消化道出血肝癌破裂(pòl(fā)iè)出血肝性腦病繼發(fā)感染共六十一頁診斷

早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療(zhìliáo)的前提。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。共六十一頁血清學(xué)檢測：AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽性率70～90％。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。AFP≥400ug/L,≥500ug/L持續(xù)4周，≥200ug/L持續(xù)8周②其他：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸(rǔsuān)脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。定性(dìngxìng)診斷共六十一頁影像學(xué)檢查(jiǎnchá)B超CTMRI肝動脈造影其診斷正確率高達(dá)90%。定位(dìngwèi)診斷共六十一頁共六十一頁共六十一頁共六十一頁3.穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定(quèdìng)診斷意義，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。定位(dìngwèi)診斷共六十一頁共六十一頁治療

更新觀念(guānniàn)、強(qiáng)調(diào)“三早”：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療！手術(shù)治療(zhìliáo)為主，綜合治療(zhìliáo)為輔！共六十一頁手術(shù)(shǒushù)切除適應(yīng)癥：

病人的情況：較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉(yīyè)或半肝內(nèi)而無嚴(yán)重的肝硬化；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤等。共六十一頁禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫(shuǐzhǒng)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者。手術(shù)(shǒushù)切除共六十一頁根治性肝切除(qiēchú)單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%。多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限(júxiàn)在肝的一葉或一段內(nèi)。共六十一頁共六十一頁右半肝切除術(shù)共六十一頁非手術(shù)治療經(jīng)肝動脈插管治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動脈栓塞化療(huàliáo)（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。共六十一頁肝癌(ɡānái)二期切除共六十一頁非手術(shù)治療3.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜(bùyí)手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。共六十一頁無水酒精(jiǔjīng)注射共六十一頁無水酒精(jiǔjīng)注射共六十一頁非手術(shù)治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到(dádào)治療或減積的目的。共六十一頁非手術(shù)治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到(dádào)治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。共六十一頁其他(qítā)治療放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療(zhìliáo)肝臟移植共六十一頁護(hù)理(hùlǐ)評估術(shù)前評估

１、健康史及相關(guān)因素：２、身體狀況：局部、全身、輔助檢查。３、心理和社會(shèhuì)支持狀況。術(shù)后評估：出血、肝性腦病、膈下積液、膿腫。共六十一頁護(hù)理(hùlǐ)診斷預(yù)感性悲哀(bēiāi)

與疾病的預(yù)后和生存期有關(guān)疼痛

與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝胞膜張力增加或手術(shù)等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與食欲減退、消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫共六十一頁護(hù)理(hùlǐ)措施1、心理護(hù)理①創(chuàng)造好的談話(tánhuà)氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護(hù)性醫(yī)療。②耐心講解治療的必要性、方法和注意事項(xiàng)。③尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。共六十一頁

2、疼痛護(hù)理。

①為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。48h后，半臥位降低(jiàngdī)切口張力。②教會病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵參加娛樂活動分散注意力。③指導(dǎo)控制疼痛和分散注意力的方法。護(hù)理(hùlǐ)措施共六十一頁3、營養(yǎng)護(hù)理①為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。②給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意(zhùyì)食物的色香味美，術(shù)后禁食期間，給予靜脈營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。③食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。④有低蛋白血癥及時(shí)糾正。護(hù)理(hùlǐ)措施共六十一頁4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血

術(shù)前注意改善凝血功能（術(shù)前三天肌注Vitk1)，防治(fángzhì)癌腫破裂出血。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情（生命體征、切口、引流管﹤300mL），24h專人護(hù)理，不鼓勵早期下床活動。護(hù)理(hùlǐ)措施共六十一頁（2）肝性腦?。簢?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)功能失調(diào)的綜合病癥。主要表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷(hūnmí)。術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備術(shù)后：①觀察病情，特別是神志②常規(guī)吸氧3-4天③避免肝性腦病的誘因④禁用肥皂水灌腸（食醋灌腸）護(hù)理(hùlǐ)措施共六十一頁肝性腦病的誘因(yòuyīn)上消化道出血高蛋白飲食感染便秘應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠(cuīmián)劑手術(shù)共六十一頁（2）肝性腦病的護(hù)理⑤監(jiān)測血氨：使用降血氨的藥物⑥口服新霉素⑦補(bǔ)充支鏈氨基酸⑧限制蛋白的攝入⑨口服乳果糖(guǒtáng)目的：減少氨的產(chǎn)生，促進(jìn)氨的排除！避免誘發(fā)“肝性腦病”！護(hù)理(hùlǐ)措施共六十一頁（3）引流管的護(hù)理

保持引流管引流通暢加強(qiáng)觀察膿腫(nóngzhǒng)引流的護(hù)理合理使用抗生素，加強(qiáng)支持治療

護(hù)理(hùlǐ)措施共六十一頁肝動脈(dòngmài)插管化療的護(hù)理

向患者解釋目的(mùdì)及注意事項(xiàng)。術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后平臥休息、穿刺點(diǎn)加沙袋壓迫1h，穿刺側(cè)肢體制動6h，觀察末梢血液循環(huán)情況、穿刺點(diǎn)有無出血。2、導(dǎo)管的護(hù)理：妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管。預(yù)防感染，嚴(yán)格無菌操作。防止導(dǎo)管堵塞

胃腸道反應(yīng)共六十一頁3、對發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等進(jìn)行(jìnxíng)對癥處理。白細(xì)胞＜4×109/L，應(yīng)暫?；?。4、指導(dǎo)患者多飲水。5、拔管后局部加壓15分鐘，臥床休息24h。6、并發(fā)癥的防治與護(hù)理。肝動脈插管化療(huàliáo)的護(hù)理共六十一頁健康(jiànkāng)教育防治肝炎(ɡānyán)，不吃霉變的食物堅(jiān)持后續(xù)治療。保持大便通暢，預(yù)防血氨升高。注意休息，適當(dāng)活動。保持心情舒暢，樂觀向上，給予精神支持。自我觀察，定期復(fù)診等。共六十一頁小結(jié)共六十一頁思考題如何防治肝性腦??？肝動脈插管化療病人的護(hù)理(hùlǐ)有哪些？原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥出血的護(hù)理？共六十一頁

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