兒科合理用藥-3

兒科合理用藥Chapter9/《臨床藥理學(xué)》

《臨床藥理學(xué)》教研室1精選課件ppt新生兒期：出生以后28天內(nèi)2.嬰兒期：＜1歲3.幼兒前期/書(shū)-幼兒期：1-3歲4.幼兒期/書(shū)-學(xué)齡前期：3-6歲5.童年期/書(shū)-學(xué)齡期女:7-11/12男:7-13/146.青春期/少年期兒科用藥對(duì)象:按解剖生理特點(diǎn)分期2精選課件ppt兒科藥學(xué)（PediatricPharmacy）

藥學(xué)科學(xué)應(yīng)用于兒科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域交叉形成的新興藥學(xué)分支學(xué)科，研究?jī)?nèi)容： 兒科藥學(xué)基礎(chǔ)理論（兒科藥理）

兒科合理用藥（兒科臨床藥學(xué)） 開(kāi)發(fā)兒科藥物（兒科藥劑） 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià) 兒科中藥與中西結(jié)合等3精選課件ppt兒科藥物治療現(xiàn)狀

（PediatricDrugTherapy）1、專屬的兒科藥學(xué)資料不足(如小兒藥物治療濃度范圍),新藥上市往往缺乏必要的兒科臨床試驗(yàn)資料2、小兒生理機(jī)能發(fā)育不成熟，對(duì)藥物易感性高，易受藥害，影響生長(zhǎng)發(fā)育3、小兒用藥依從性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力與表達(dá)能力，波動(dòng)用藥。濫用藥物現(xiàn)象較成人突出4、適合不同年齡階段需要的專用藥物制劑品種與規(guī)格太少，兒童被迫用成人藥(300／11500)兒童生理特點(diǎn)生長(zhǎng)：機(jī)體和器官的增大發(fā)育：功能的完善心理：逐漸成熟機(jī)體自身免疫建立4精選課件ppt

了解新生兒的合理用藥

了解嬰幼兒合理用藥

掌握兒科合理用藥原則

了解新生兒用藥的特有反應(yīng)/補(bǔ)充 Outline5精選課件ppt新生兒(neonate，newborn)

是指離開(kāi)母體結(jié)扎臍帶～出生后28d內(nèi)的小兒

新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨(dú)立面對(duì)外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個(gè)時(shí)期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。第1節(jié)新生兒合理用藥6精選課件ppt

1

肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差

2藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善

3藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長(zhǎng)兒用量

4

血腦屏障功能不佳，藥物相對(duì)容易進(jìn)入腦內(nèi)

6

皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收總體生理狀況及特點(diǎn)：7精選課件ppt途徑吸收特點(diǎn)對(duì)藥物的影響im肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則循環(huán)差，藥物吸收延遲循環(huán)量驟增，可導(dǎo)致吸收過(guò)速而中毒iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作輸液載體,忌快、忌持續(xù)！藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出血、高血糖、壞死性腸炎TDS粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時(shí)應(yīng)防止中毒藥物吸收給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大哺乳給藥8精選課件ppt9精選課件ppt途徑吸收特點(diǎn)對(duì)藥物的影響po胃容量小胃呈橫位易溢乳或嘔吐，口服用藥失敗胃排空時(shí)間長(zhǎng)胃內(nèi)吸收↑十二指腸吸收↓胃酸低，10d無(wú)酸1

對(duì)酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收↑，如“氨芐青霉素”2

藥物吸收不規(guī)則，個(gè)體差異大腸蠕動(dòng)快腸道吸收減少腸道微生物菌種不同尚未健全，影響藥物在腸內(nèi)的轉(zhuǎn)化與吸收，個(gè)體差異大口服藥物吸收10精選課件ppt藥物分布影響因素藥物分布特點(diǎn)1體液成分及體脂：體液量大(80%)，細(xì)胞外液占45%，脂肪含量低水溶性藥物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高(內(nèi)/外＜成人)脂溶性藥物：游離↑，腦部↑2血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→置換膽紅素→核黃疸3血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害11精選課件ppt年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差灰嬰綜合癥膽汁不易排出經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積氯霉素藥物不良反應(yīng)↑表9-2：茶堿、地西泮、苯巴比妥等藥物代謝12精選課件ppt腎有效血流量?jī)H為成人20%-40%新生兒腎清除率低下

經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人25%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%藥物排泄13精選課件ppt第2節(jié)嬰幼兒合理用藥14精選課件ppt

1生長(zhǎng)迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2

肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng)

3

易發(fā)生消化功能紊亂或習(xí)慣性便秘、呼吸系統(tǒng)疾病

4藥物的毒性或過(guò)敏反應(yīng)，早期不易辨識(shí)

5

某些藥物可以通過(guò)乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果總體生理狀況及特點(diǎn)：氨基糖苷類藥物15精選課件ppt

藥物吸收影響吸收的因素

1.胃酸：pH逐漸接近成人(3個(gè)月)

2.胃容量：有所增加

3.胃排空：較新生兒期加快

4.常見(jiàn)消化功能紊亂，影響藥物吸收結(jié)果： 藥物吸收比新生兒期加快16精選課件ppt

藥物分布體液量：占體重70%，細(xì)胞外液占35%(成人20%)

水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加 脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血漿蛋白含量較低血腦屏障功能仍不完善17精選課件ppt

藥物代謝影響代謝的因素

1.肝臟相對(duì)重量是成人的2倍

2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟結(jié)果： 肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短18精選課件ppt

藥物排泄嬰兒腎功能迅速發(fā)育：

1.腎小球率過(guò)濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚至超過(guò)成人水平

2.腎小管排泄能力在7-12個(gè)月左右接近成人水平結(jié)果： 某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，

t1/2比成人短19精選課件ppt

母乳哺養(yǎng)時(shí)用藥容易進(jìn)入乳汁的藥物

1.脂溶性高

2.蛋白結(jié)合率低

3.有機(jī)堿性藥物應(yīng)禁用藥物

激素類、避孕藥、抗代謝藥、抗甲狀腺藥物、溴隱亭、麥角堿等宜慎用藥物

鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥暫停授乳藥物

氟喹諾酮類、甲硝唑、放射性檢查藥物等20精選課件ppt第3節(jié)兒科合理用藥原則

選擇合適的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型

個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)慎用對(duì)新生兒特有反應(yīng)的藥物21精選課件ppt一、選擇合適的藥物根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物

新生兒慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸

2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說(shuō)明書(shū)以2歲為界限避免使用對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育有不良影響的藥物

如氟喹諾酮類影響幼小動(dòng)物軟骨發(fā)育，兒童禁用注意對(duì)藥物的敏感性與成人不同

敏感-各種興奮劑、阿片類、利尿劑等 不敏感-中樞鎮(zhèn)靜劑、阿托品、洋地黃等慎用或禁用有明顯毒性的藥物用前仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)22精選課件ppt二、確定劑量Ⅰ按年齡折算Ⅱ按體重計(jì)算Ⅲ按體表面積計(jì)算Ⅳ按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)四種方法較科學(xué)

方法基本思路：以成人劑量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行換算，未考慮各種藥物在小兒體內(nèi)的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，也沒(méi)有考慮小兒自身的一些生理功能特點(diǎn)，特別是新生兒用藥的特有反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)綜合考慮。23精選課件ppt用藥劑量簡(jiǎn)易計(jì)算式：嬰兒劑量＝[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)兒童劑量＝[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲)方法Ⅰ按年齡折算月齡或年齡成人劑量分?jǐn)?shù)月齡或年齡成人劑量分?jǐn)?shù)新生兒1/244～7y1/4～1/31～6m1/24～1/127～11y1/3～1/26m～1y1/12～1/811～14y1/2～2/31～2y1/8～1/614～18y2/3～全量2～4y1/6～1/4

劑量偏小，個(gè)體差異大，不同藥物－根據(jù)說(shuō)明書(shū)而定24精選課件ppt臨床醫(yī)生常用：25精選課件ppt方法Ⅱ按體重計(jì)算說(shuō)明書(shū)給定←兒童標(biāo)準(zhǔn)劑量/kg←成人標(biāo)準(zhǔn)劑量/kg

該式以成人體重平均為50kg為基礎(chǔ)，考慮到多數(shù)藥物的兒童劑量較成人略大，因此可以適用?？捎糜诟鱾€(gè)年齡段兒童，且基本適于各種劑型。26精選課件ppt

D兒童＝d/m2兒童×兒童體表面積

D兒童＝d/m2成人×兒童體表面積/1.7

體表面積計(jì)算方法：

體表面積(m2)=0.035×體重(kg)＋0.1

——≤30kg

體重＞30kg，體表面積增加0.1m2/每增加5kg（書(shū)表9－4各月齡、年齡兒童體重與體表面積換算表）方法Ⅲ按體表面積計(jì)算27精選課件ppt方法Ⅳ按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)

按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)來(lái)計(jì)算設(shè)計(jì)兒童給藥方案是更為科學(xué)和合理的給藥方法，其原理是根據(jù)TDM計(jì)算出藥物的各種藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，如以上公式，用藥時(shí)再計(jì)算按達(dá)到有效血藥濃度所需的劑量

實(shí)際受限，理想模式28精選課件ppt三、選擇給藥途徑

常用給藥途徑——口服給藥：液體制劑注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，皮下注射慎用經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療 給藥途徑選擇依據(jù)——病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼用藥目的：對(duì)于哮喘或不會(huì)咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療藥物性質(zhì)及作用特點(diǎn)：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥29精選課件ppt四、選擇藥物劑型

常用藥物劑型

——口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等

劑型選擇的依據(jù)

——盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)30精選課件ppt五、個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)

藥物監(jiān)測(cè)－用藥后療效與ADR觀察意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心動(dòng)過(guò)速苯巴比妥15～20mg/kg負(fù)荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停31精選課件ppt兒童用藥病例患兒，女性，1歲，體重10kg，因發(fā)熱、哭吵、輕咳伴流涕入院。查體：體溫39.2℃（肛表），兩肺呼吸音粗，聞及濕啰音，擬肺炎收入院。入院后給予抗感染、退熱等治療。問(wèn)：如何選擇治療藥物，并確定治療方案？退熱藥物選擇抗感染藥物選擇是否需要使用止咳化痰藥物？32精選課件ppt退熱藥物選擇對(duì)乙酰氨基酚：3歲以下幼兒因肝腎功能發(fā)育不完善，應(yīng)避免使用。但FDA推薦為嬰幼兒退熱用藥；布洛芬：6m以下小兒慎用；吲哚美辛：在幼兒體內(nèi)代謝緩慢，半衰期長(zhǎng)達(dá)18-28h，對(duì)幼兒血小板抑制作用較強(qiáng)，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的全身毒性反應(yīng)，如腎毒性、出血性腸炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等，因此14歲以下兒童禁用。

——同時(shí)可以輔以酒精擦浴、冰枕等物理降溫方法33精選課件ppt退熱藥物劑型選擇對(duì)乙酰氨基酚：泰諾林（上海強(qiáng)生）混懸滴劑：100mg/ml,15ml/瓶混懸液：32mg/ml,100ml/瓶片劑：650mg/片，6片/盒布洛芬：美林（上海強(qiáng)生）混懸滴劑：40mg/ml,15ml/瓶混懸液：20mg/ml,100ml/瓶片劑：300mg/片，20片/盒√√√√34精選課件ppt退熱藥物劑量確定對(duì)乙酰氨基酚：說(shuō)明書(shū)上無(wú)2歲以下幼兒用量。參照國(guó)外用量每次10-15mg/kg，該患兒應(yīng)使用劑量為100-150mg/次?；騾⒄照f(shuō)明書(shū)上年齡、體重計(jì)量表，用滴管或量杯量取。每天不超過(guò)4次。

滴劑：1-1.5ml/次

混懸液：3-5ml/次布洛芬：每次5-10mg/kg，該患兒應(yīng)使用劑量為50-100mg/次。或參照說(shuō)明書(shū)上年齡、體重計(jì)量表，用滴管或量杯量取。每天不超過(guò)4次。

滴劑：1-1.5ml/次

混懸液：3-5ml/次35精選課件ppt兒科用藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)

影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反應(yīng)一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過(guò)量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。兒童錐體外系反應(yīng)，這類不良反應(yīng)易由胃復(fù)安等藥物引起。錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒(méi)有正確的用藥指導(dǎo)，不可隨意給兒童用藥。影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起。

36精選課件ppt兒科用藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)急性腎功能衰竭．這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類藥物。兒童泌尿系統(tǒng)損壞，這類不良反應(yīng)通常由磺胺類、慶大霉素、感冒通等藥物引起。聽(tīng)力受到損壞，這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。37精選課件ppt兒科用藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)導(dǎo)致中毒，這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈、大劑量的VitA引起。生殖系統(tǒng)受到影響，主要由細(xì)胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等造成。38精選課件ppt六、新生兒用藥的特有反應(yīng)/補(bǔ)充1對(duì)藥物的超敏反應(yīng)2藥物致新生兒溶血、黃疸和核黃疸3高鐵血紅蛋白癥6灰嬰綜合癥5神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)4新生兒出血39精選課件ppt1對(duì)藥物的超敏反應(yīng)

中樞神經(jīng)發(fā)育不全 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感，如嗎啡致呼吸抑制

腎排泄能力低下 洋地黃制劑易中毒

腎功能未完全建立 對(duì)酸堿、水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力，水楊酸鹽、碳酸氫鈉、利尿劑慎用；

另有報(bào)道，氯丙嗪可誘發(fā)麻痹性腸梗阻

糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)急性胰腺炎40精選課件ppt藥物引起黃疸和溶血的途徑改變紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性影響肝細(xì)胞處理膽紅素的能力增加膽紅素自腸道再吸收利福平：競(jìng)爭(zhēng)膽紅素受體新生霉素：抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶合成維生素K磺胺類噻嗪類利尿藥呋喃唑酮減少腸蠕動(dòng)的藥物殺滅腸道正常菌群的藥物2藥物致新生兒溶血、黃疸和核黃疸41精選課件pptG-6-PD輔酶ⅡNADPHGSH正常紅細(xì)胞膜穩(wěn)定因素GSH維持膜上-SH基處于還原狀態(tài)還原當(dāng)量還原型谷胱甘肽GSSH溶血

氧化性藥物當(dāng)G-6-PD缺乏藥物改變紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性——溶血42精選課件ppt黃疸血紅蛋白鐵卟啉珠蛋白膽紅素結(jié)合型膽紅素腸道排出利福平新生霉素

生理性黃疸：血細(xì)胞破壞、血清蛋白含量低，2-3d出現(xiàn)，2w自然消退。藥物－高膽紅素血癥:43精選課件ppt新生兒核黃疸(膽紅素腦病)

1904年，由Schmol命名而來(lái)。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中樞神經(jīng)后遺癥，是人類聽(tīng)力障礙、視覺(jué)異常和智力發(fā)育遲緩的重要原因。

藥物致核黃疸： 競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)，使游離膽紅素升高→親脂性,與腦磷脂親和力強(qiáng)→神經(jīng)細(xì)胞膽紅素浸潤(rùn) 如頭孢曲松、頭孢哌酮、脂肪乳等，臨床宜選用無(wú)競(jìng)爭(zhēng)力的藥物(頭孢噻肟)44精選課件ppt易引起新生兒溶血和黃疸的藥物類別代表藥物解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁、乙酰水楊酸抗瘧藥伯氨喹、氯喹合成抗菌藥長(zhǎng)效磺胺、硝基呋喃類抗生素新生霉素、氯霉素、青霉素、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松CNS抑制藥吩噻嗪類、地西泮其它合成VitK、二巰丙醇45精選課件ppt新生兒黃疸的藥物治療輸入白蛋白或血漿，減少游離膽紅素；使用酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥

5mg/(kg.d)等，增加肝臟消除膽紅素的能力（臨床”退黃”常規(guī)）；使間接膽紅素分解和排出，如光照療法（藍(lán)光）；