健康評估常見癥狀評估

第三章

常見癥狀評估1整理課件學習目標掌握常見癥狀的病因與臨床表現(xiàn)、常見癥狀的護理評估要點。熟悉常見癥狀的評估方法。了解常見癥狀的發(fā)生機制。能正確認識常見癥狀在建立準確的護理診斷中的作用。具有根據(jù)常見癥狀提出護理診斷的能力。2整理課件癥狀：病人主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力食欲減退等。

體征：經(jīng)身體評估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。3整理課件第一節(jié)發(fā)熱4整理課件病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理評估要點相關(guān)護理診斷/問題發(fā)熱5整理課件一、發(fā)熱（一）正常體溫與生理變異

（二）病因

感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱

無菌性壞死物質(zhì)吸收抗原-抗體反應內(nèi)分泌、代謝障礙皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂6整理課件一、發(fā)熱外源性致熱源

內(nèi)源性致熱源

體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升

白細胞

代謝增加

肌肉運動

皮膚血管、豎毛肌收縮

產(chǎn)熱增多

散熱減少

發(fā)熱

（三）發(fā)生機制

7整理課件（四）臨床表現(xiàn)

低熱：37.3℃～38℃。中等度熱：38.1℃～39℃。高熱：39.1℃～41℃。超高熱：41℃以上。

1.發(fā)熱分度

2.發(fā)熱過程

體溫上升期

高熱期

體溫下降期

8整理課件

概念：將發(fā)熱病人的不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫數(shù)值點連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。9整理課件（四）臨床表現(xiàn)

3.常見熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)律則熱

10整理課件稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動不超過1℃。臨床意義：傷寒高熱期大葉性肺炎稽留熱11整理課件弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39℃以上，24小時內(nèi)體溫波動超過2℃，但均在正常水平以上。臨床意義：敗血癥風濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核弛張熱12整理課件間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎間歇熱13整理課件波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。臨床意義：布魯菌病波狀熱14整理課件回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病回歸熱15整理課件不規(guī)則熱：體溫變化無一定規(guī)律。臨床意義：結(jié)核癌性發(fā)熱風濕熱不規(guī)則熱16整理課件護理評估要點發(fā)熱的特點伴隨癥狀發(fā)熱對病人的影響體溫每升高1℃，心率增加18次/分；食欲低下、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。出汗是一種速效的散熱反應，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應注意補充水和電解質(zhì)。17整理課件診斷治療與護理經(jīng)過用藥史、劑量與療效；有無采取物理降溫及療效。臨床常用：酒精稍加溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝、腳心。冰袋夾于腋窩及額頭18整理課件★起病情況★誘因★癥狀★伴隨癥狀★身體反應★心理社會反應★診斷、治療及護理經(jīng)過19整理課件相關(guān)護理診斷/問題體溫過高與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)?？谇火つな軗p與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥驚厥、意識障礙。20整理課件第二節(jié)疼痛21整理課件

1．定義：

1994年國際疼痛研究學會將疼痛定義為:“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺與情感體驗”。疼痛既是一種生理感覺，又是對這感覺的一種情感反應。22整理課件概念：是機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應。23整理課件二、疼痛分類按發(fā)生組織器官和傳導途徑皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛按部位分類

頭痛胸痛腹痛腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛24整理課件按性質(zhì)分類鈍痛銳痛跳痛壓榨樣痛牽拉樣痛按病程分類急性疼痛慢性疼痛按程度分類微痛輕痛甚痛劇痛三、疼痛分類25整理課件1）痛覺的特點（1）痛覺感受器分布廣泛。（2）痛覺與情緒相聯(lián)系：引起負性情緒。（3）痛覺不存在適應。（4）痛覺有相互作用。26整理課件2）疼痛是機體的一種保護性機制3）機體對疼痛的感受和反應個體差異較大4）疼痛易受各種因素影響生理因素：年齡、性別、部位、疾病狀況等。心理因素：經(jīng)驗和記憶、情緒、注意力、個性、經(jīng)濟文化27整理課件（1）生理反應：面色蒼白、血壓增高或下降、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快、出汗多、虛脫、暈厥等交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。（2）行為反應：皺眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫臥位、按壓疼痛部位等。（3）睡眠、休息、飲食、工作、社交、焦慮、憤怒、恐懼等。28整理課件具體疼痛的綜合評價需要了解病人的疼痛部位、性質(zhì)與程度、發(fā)生于持續(xù)的時間、誘發(fā)、加重、緩解疼痛的因素以及相關(guān)健康史。29整理課件疼痛時應采集的客觀資料疼痛的生理反應伴隨癥狀與體征疼痛的行為反應疼痛的情緒反應30整理課件疼痛---胸痛病因與發(fā)病機制病因主要為胸部疾病。臨床常見病因分類心臟、肺部、肌肉與骨骼、神經(jīng)性、胃腸性、血管及乳腺、甲狀腺、情感。31整理課件臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；40歲以上注意心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌。胸痛的部位胸痛的程度與性質(zhì)疼痛持續(xù)時間影響疼痛因素32整理課件護理評估要點健康史疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間誘發(fā)、加重或緩解因素伴隨癥狀和體征胸痛對病人的影響33整理課件相關(guān)護理診斷/問題急性疼痛與心肌缺血有關(guān)焦慮與疼痛遷延不愈有關(guān)恐懼與劇烈疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥心源性休克、心律失常34整理課件疼痛--腹痛大多數(shù)由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。病因與發(fā)病機制發(fā)病機制分為3種：內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛35整理課件內(nèi)臟性腹痛特點：疼痛部位不確切疼痛感覺模糊常伴惡心、嘔吐、汗出等。36整理課件軀體性腹痛特點：定位準確程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強直腹痛可因咳嗽、體溫變化而加重37整理課件牽涉痛特點：定位明確疼痛劇烈有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。38整理課件臨床表現(xiàn)腹痛的部位、性質(zhì)、程度誘發(fā)因素發(fā)作時間及體位39整理課件護理評估要點有無相關(guān)健康史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛起病情況腹痛的部位腹痛的性質(zhì)和程度腹痛的時間腹痛的伴隨癥狀腹痛對病人的影響40整理課件相關(guān)護理診斷/問題急性疼痛/慢性疼痛與腹痛有關(guān)?？謶峙c擔心疾病的預后有關(guān)。焦慮與慢性腹痛病人病程長，反復接受各種檢查，療效不夠顯著有關(guān)?；顒訜o耐力與急性腹痛影響病人日?；顒佑嘘P(guān)。潛在并發(fā)癥：休克。41整理課件疼痛--頭痛定義：是指額、頂、顳及枕部的疼痛，臨床可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病所致。42整理課件病因與發(fā)病機制病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽兩窠?jīng)癥43整理課件一、顱內(nèi)病變：

1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛

頭痛---病因44整理課件二、顱外病變：1.具有痛覺的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉2.頸椎病及其他頸部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血

頭痛---病因45整理課件三、全身性疾病

1.急性感染：

2.心血管疾?。焊哐獕?、慢性心功能不全

3.中毒：鉛、酒精、CO、有機磷、顛茄等中毒

4.其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)行頭痛等

頭痛---病因四、神經(jīng)官能癥46整理課件發(fā)病急起并發(fā)熱—感染性；長期反復發(fā)作或搏動性頭痛—血管性、神經(jīng)官能癥；慢性進行性頭痛并顱內(nèi)壓升高—顱內(nèi)占位性病變；慢性頭痛突然加劇并伴有意識障礙可能發(fā)生腦疝。部位全頭痛—全身性或顱內(nèi)感染性疾??；顱內(nèi)病變的頭痛多為深在性，且向病灶同側(cè)放射；高血壓頭痛多在額部或全頭痛；眼、鼻、牙引起的頭痛常為淺表性且局限。程度性質(zhì)三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈；高血壓、血管性和發(fā)熱性頭痛多為博動性。神經(jīng)痛表現(xiàn)為電擊樣痛或刺痛；肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣疼痛。誘因咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身等加重顱內(nèi)高壓性，感染性，血管性及腫瘤性頭痛47整理課件發(fā)生機制各種病因引起的顱內(nèi)外血管的收縮、擴張以及血管受牽引或伸展腦膜受刺激或牽拉具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉頭部、頸部的肌肉收縮面部器官和頸椎病變內(nèi)分泌功能紊亂神經(jīng)功能紊亂48整理課件臨床表現(xiàn)：發(fā)病情況頭痛部位頭痛的程度與性質(zhì)頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素49整理課件護理評估要點有無與頭痛有關(guān)的健康史頭痛的特點頭痛的全身反應伴隨癥狀頭痛對病人的影響50整理課件相關(guān)護理診斷/問題焦慮與頭痛病程長，治療效果不佳有關(guān)急性/慢性頭痛與頭痛有關(guān)51整理課件疼痛--腰背痛定義：局部病變占多數(shù)，可能與腰背部長期負重、其結(jié)構(gòu)易于損傷有關(guān)。鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也極為常見。52整理課件病因與發(fā)病機制病因分類：按常見病因分為9類按解剖部位分為4類53整理課件發(fā)病機制解剖結(jié)構(gòu)異常炎癥性反應局部病變疼痛神經(jīng)根痛牽涉性疼痛54整理課件臨床表現(xiàn)起病時間疼痛部位發(fā)病緩急疼痛性質(zhì)、程度、誘因及緩急因素、演變過程職業(yè)特點。55整理課件護理評估要點健康史或誘發(fā)因素起病時間、緩急疼痛的部位、性質(zhì)、程度、演變過程伴隨癥狀腰背痛對病人的影響56整理課件相關(guān)護理診斷/問題急性/慢性疼痛與脊椎病變、脊神經(jīng)根受壓有關(guān)焦慮/恐懼與疼痛長期不能緩解、反復發(fā)作有關(guān)。57整理課件填空題⒈皮膚痛的特點是

痛覺，定位

。1.雙重、明確58整理課件1.內(nèi)臟痛的特點為（）A.雙重痛覺B.定位明確C.疼痛的同時常在體表某部位也發(fā)生痛感D.劇烈而短暫E.以上均正確C單項選擇題

59整理課件2.急性胃炎腹痛部位在（）

A.右上腹B.左上腹C.上腹部D.右下腹E.下腹部3.一下哪不是急性腹痛的病因（）

A.急性胃炎B.十二指腸潰瘍C.宮外孕

D.腸梗阻E.急性胃穿孔4.緊張性頭痛的表現(xiàn)哪項是錯誤的()A.女青年多見B.檢出神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征C.頭暈

D.緊箍樣頭痛E.情緒緊張可促發(fā)2.B3.B4.B60整理課件5.心前區(qū)及胸骨后疼痛，有時向左肩及左手放射常見于下列()

A.肺癌B.自發(fā)性氣胸C.干性胸膜炎

D.心絞痛E.大葉性肺炎5.D61整理課件6.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因?qū)儆?)

A.炎癥B.血管栓塞C.外傷

D.胸腔內(nèi)占位性病變E.神經(jīng)性7.帶狀皰疹的胸痛是什么性質(zhì)()

A.刀割樣痛B.壓榨痛C.悶痛D.撕裂痛E.絞痛8.典型闌尾炎的疼痛特點是()

A.上腹痛B.下腹痛C.左下腹痛

D.右下腹痛E.轉(zhuǎn)移性右下腹痛9.消化性潰瘍引起的疼痛為()

A.上腹痛B.劍下痛C.臍周痛

D.上腹部節(jié)律性，周期性痛E.下腹痛6.B7.A8.E9.D62整理課件10.關(guān)于疼痛的護理診斷下例哪