ICU中急性左心衰的處理

急性左心衰在ICU中的處理海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院甘惠玲心臟功能的生理基礎(chǔ)-心力衰竭的基本病因心排血量心肌收縮力后負(fù)荷前負(fù)荷心率心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性房室收縮協(xié)調(diào)性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害

心肌炎或心肌病

心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左向右心分流動(dòng)靜脈分流、血容量增加貧血、甲亢等急性左心衰定義急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷增加；造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加；引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。病因病理臨床表現(xiàn)ArdehaliH,SabbahHN,BurkeMA,etal.Targetingmyocardialsubstratemetabolisminheartfailure:potentialfornewtherapies.EurJHeartFail,2012,14:120129.

流行病學(xué)1、美國(guó)過(guò)去10年中因急性左心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬(wàn)次；2、我國(guó)因心衰住院占住院心血管病患者的16.3%-17.9%；平均年齡63-67歲；3、急性心衰的預(yù)后很差，住院病死率3%，3年和5年的病死率分別高達(dá)30%和60%。4、我國(guó)心衰的病種重要是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓。常見(jiàn)病因及誘因常見(jiàn)病因及誘因血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)CO下降血壓下降、組織灌注不足PCWP增高肺水腫、低氧學(xué)者臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克心源性暈厥嚴(yán)重程度分級(jí)Killip分級(jí)依據(jù)急性心衰的臨床癥狀和體征為基礎(chǔ)的評(píng)估Forrester分級(jí)主要依據(jù)急性心衰的血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)的評(píng)估臨床程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：沒(méi)有心功能失代償?shù)陌Y狀Ⅱ級(jí)：輕度至中度的心力衰竭,肺啰音范圍小于兩肺野之50%,出現(xiàn)第三心音,靜脈高壓升高Ⅲ級(jí)：重度心衰,明顯的肺水腫，肺啰音聽(tīng)取范圍大于兩肺野50%Ⅳ級(jí)：心源性休克Killip分級(jí)Forrester分級(jí)Ⅰ級(jí):心功能代償期

CI>2.2/L;PCWP≤18mmHgⅡ級(jí)：肺淤血，無(wú)周?chē)芄嘧⒉蛔惆Y

CI>2.2/L；PCWP＞18mmHgⅢ級(jí)：周?chē)嘧⒉蛔?，末梢循環(huán)不良，低血壓，尿少無(wú)肺淤血

CI≤2.2/L；PCWP≤18mmHgⅣ級(jí)：肺淤血和周?chē)嘧⒉蛔阃瑫r(shí)存在

CI≤2.2/L；PCWP＞18mmHg臨床分級(jí)皮膚肺部啰音I級(jí)干、暖無(wú)II級(jí)濕、暖有III級(jí)干、冷無(wú)／有IV級(jí)濕、冷有輔助檢查：1、心電圖Q波2、胸部X線檢查心影可以不大，排除其他原因?qū)е碌暮粑щy3、重癥超聲超聲心動(dòng)圖Ef可以正常4、血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸?、心肌壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白，絕大多數(shù)AHF患者肌鈣蛋白水平有升高，除非其水平低于正常99％分位，否則很難和急性冠脈綜合征分開(kāi)。與診斷類(lèi)似，肌鈣蛋白測(cè)量可用于預(yù)測(cè)預(yù)后，肌鈣蛋白水平增高預(yù)示預(yù)后較差。6、心衰標(biāo)志物BNP、NT-proBNP或者M(jìn)R-ProANP

重癥超聲-可視的聽(tīng)診器隨著重癥超聲的發(fā)展，超聲在重癥監(jiān)護(hù)中的題為日益提高。床旁重癥超聲對(duì)判斷呼吸、循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題有獨(dú)到之處?！皩?duì)于疑似心源性休克的患者，應(yīng)立即進(jìn)行心電圖及心臟超聲檢查。”-《2015歐洲急性心衰院前和院內(nèi)管理指南》

2017，NATUREREVIEWS|CARDIOLOGY胸水的判斷

c.無(wú)胸腔積液的膈肌面：可見(jiàn)脊柱和膈；d.胸腔積液：膈肌以上低回聲或無(wú)回聲的的胸腔積液，伴有肺不張，在膈以上可見(jiàn)脊柱。肺水腫的判斷肺和胸膜超聲。a.正常肺：胸膜線和肋骨（*）；b.肺水腫：多條發(fā)自胸膜的垂直B線血容量的判斷嚴(yán)重低血容量的患者和快速擴(kuò)容增加每搏輸出量的反應(yīng)。a，左室短軸切面顯示左室舒張末期容積（紅色虛線圈）。b，從劍下切面可以觀察到呼氣末IVC＜1cm。下圖顯示了根據(jù)二維心臟超聲參數(shù)，該患者不會(huì)預(yù)測(cè)出擴(kuò)容將增加SV。c，左室短軸切面，顯示正常的LVEDA（紅色虛線圖）。d，呼氣末擴(kuò)張的IVC。血容量的判斷寬大而固定的下腔靜脈（IVC）提示血容量負(fù)荷大大增加！心包填塞

胸骨旁短軸切面顯示，右室和左室（LV）被心包積液所環(huán)繞（星號(hào)標(biāo)記），誘發(fā)心包填塞。心功能判斷1、左房壓的監(jiān)測(cè)2、CO與EF值PCWP超聲pastNow治療：《2012年ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》《2015年歐洲急性心力衰竭院前和院內(nèi)管理專(zhuān)家共識(shí)》

對(duì)ICU內(nèi)急性左心衰病人的指導(dǎo)應(yīng)用總的治療目標(biāo)保護(hù)重要器官緩解各種癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)改善近期、遠(yuǎn)期預(yù)后控制病因及誘因糾正水、電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡低氧：吸氧、呼吸機(jī)胸痛：?jiǎn)岱葰獾蜡d攣：解除痙攣淤血：利尿控制高血壓防止及糾正低血壓血壓、血糖、感染心律失常、貧血、心肌缺血襻利尿劑酸堿失衡及時(shí)糾正我們的目標(biāo)是······緩解癥狀恢復(fù)氧合SpO2大于90%改善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注：SBP大于90mmHg限制心臟和腎臟損害預(yù)防血栓栓塞縮短ICU滯留時(shí)間防止器官功能惡化ICU內(nèi)治療特點(diǎn)初始評(píng)估治療輔助檢查1、初始評(píng)估至關(guān)重要；2、治療常常必須與診斷性檢查同時(shí)進(jìn)行一旦進(jìn)入急診科/CCU/ICU，立即開(kāi)始初步臨床體檢、臨床評(píng)估及治療。評(píng)估和治療的同步性初始評(píng)估至關(guān)重要：(1)患者有心衰嗎?其癥狀和體征存在其它的原因(即慢性肺病、貧血、腎衰和肺栓塞)嗎?(2)如果患者確有心衰，存在誘因嗎?需要立即處理或糾正(即心律失?；駻CS)嗎?(3)患者的病情因?yàn)榈脱跹Y或低血壓引起重要器官(心、腎、腦)低灌注即刻威脅其生命嗎?治療與診斷性檢查同時(shí)進(jìn)行氧氣低氧與短期死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，急性心力衰竭患者SpO2低于90％時(shí)應(yīng)考慮氧療。根據(jù)SpO2提高FiO2，除非有禁忌證，F(xiàn)iO2必要時(shí)可提升至100％。應(yīng)盡力避免低氧血癥的發(fā)生。無(wú)創(chuàng)通氣20世80年代起，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasive

ventilation，NIV）治療急性左心衰取得了明顯的即刻臨床效果，減少了氣管插管風(fēng)險(xiǎn)和病死率。歐洲心臟病學(xué)會(huì)自2005年首次頒布AHF的指南中對(duì)NIV進(jìn)行了闡述，而2012年指南中明確提出了NIV和有創(chuàng)通氣兩種治療方法。NIV治療急性心源性肺水腫的機(jī)制1、促進(jìn)氣體交換、降低吸氣功耗2、降低心臟前、后負(fù)荷，改善心臟功能“出現(xiàn)呼吸窘迫的患者建議盡早給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）。無(wú)創(chuàng)通氣可改善呼吸窘迫，并降低機(jī)械通氣氣管插管率。”禁忌癥包括低血壓和嘔吐。無(wú)創(chuàng)呼吸可引起氣胸和意識(shí)障礙。氣管插管和有創(chuàng)通氣氣管插管和有創(chuàng)通氣的主要適應(yīng)癥是引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒的呼吸衰竭。體力耗竭、意識(shí)障礙和不能維持或保護(hù)氣道是考慮插管和通氣的其它原因。急性心衰氧療和機(jī)械通氣藥物治療嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑氨茶堿正性肌力藥腎上腺皮質(zhì)激素其他嗎啡鴉片制劑如嗎啡對(duì)某些急性肺水腫的患者可能是有用的，因?yàn)槠淇蓽p輕焦慮和緩解與呼吸困難相關(guān)的痛苦。鴉片制劑還被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，可降低前負(fù)荷，還可減少交感神經(jīng)輸出。但鴉片制劑可引起惡心(迫使聯(lián)用一種止吐劑如賽克利嗪，它有血管收縮活性)并降低呼吸頻率，可能需要無(wú)創(chuàng)通氣。利尿劑大多數(shù)因肺水腫引起呼吸困難的患者，經(jīng)靜注利尿劑，由于其即刻的靜脈擴(kuò)張作用和隨后的液體消除，可迅速緩解癥狀。其最佳劑量和給藥途徑(彈丸式或連續(xù)輸注)尚未明確。最近，一項(xiàng)小型前瞻性比較了12小時(shí)彈丸式注射與連續(xù)輸注、小劑量(=原用的口服劑量)與大劑量(原用的口服劑量×2.5倍)的效果。一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)(患者的癥狀和血清肌酐的總體評(píng)價(jià))的比較，兩種治療沒(méi)有差異。然而，與小劑量策略相比，大劑量策略與許多二級(jí)終點(diǎn)(包括呼吸困難)的更大改善相關(guān)，但出現(xiàn)更多的腎功能短暫惡化。對(duì)于頑固性外周水腫(和腹水)患者，為達(dá)到充分利尿，可能需要袢利尿劑與噻嗪類(lèi)(即芐氟噻嗪)或噻嗪樣利尿劑(美托拉宗)聯(lián)用(見(jiàn)附表15)。這種有效的聯(lián)合通常僅需要用幾天并需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)，以免發(fā)生低鉀血癥、腎功能不全和血容量不足。血管擴(kuò)張劑雖然血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油可降低前負(fù)荷和后負(fù)荷并增加搏出量，但沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改善其它的臨床預(yù)后。血管擴(kuò)張劑可能最常用于高血壓患者，但應(yīng)避免用于收縮壓<110mmHg的患者。收縮壓的過(guò)度降低也應(yīng)當(dāng)避免，因?yàn)樵贏HF患者，低血壓伴有更高的死亡率。對(duì)有明顯二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。非藥物治療腎臟替代治療-超濾

有明顯容量超負(fù)荷的心衰患者，可以考慮進(jìn)行超濾以減輕淤血癥狀和液體重量，IIb類(lèi)推薦(獲益≥風(fēng)險(xiǎn))。對(duì)藥物治療不反應(yīng)的難治性肺水腫，可以考慮進(jìn)行超濾，IIb類(lèi)推薦(獲益≥風(fēng)險(xiǎn))。

ACCF/AHAPRACTICEGUIDELINE2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure:ExecutiveSummary主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）反搏已成為心源性休克或嚴(yán)重左心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分適應(yīng)癥：①對(duì)補(bǔ)液、擴(kuò)管和強(qiáng)心治療短期反應(yīng)不佳；②并發(fā)嚴(yán)重二尖瓣反流或室間隔破裂，為了獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以利進(jìn)一步確定診斷或治療；③嚴(yán)重心肌缺血，準(zhǔn)備行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和血運(yùn)重建術(shù)。體外膜肺氧合（extracorporeal

membrance

oxygenation，ECMO是用于暫時(shí)替代心肺功能的一種體外循環(huán)手段，最先用于治療急性呼吸窘迫綜合征，近年來(lái)被嘗試用于心臟患者的生命支持，能迅速穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功能，重新恢復(fù)重要臟器的血液灌注和氧供。離心泵：將靜脈血引出體外，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷氧合膜：通過(guò)膜肺對(duì)血液進(jìn)行氧合迅速穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功能，重新恢復(fù)重要臟器的血液灌注和氧供適應(yīng)癥暴發(fā)型心肌炎(fulminmatmyoearditis)、急性大面積心肌梗死等起病急、病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，臨床表現(xiàn)為心源性休克、心力衰竭和惡性心律失常等心臟重癥疾病。治療急性心力衰竭的處理法則一般監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和氧飽和度至少在入院后頭24小時(shí)應(yīng)