ECMO救治重癥心肌炎患者的護(hù)理查房

ECM0救治重癥心肌炎患者的護(hù)理查房2016.12.12CONTENTS目錄1一、疾病相關(guān)知識(shí)2二、病例簡(jiǎn)介3三、診療經(jīng)過(guò)4四、護(hù)理診斷五、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)六、健康教育七、知識(shí)拓展一、疾病相關(guān)知識(shí)1.1重癥心肌炎定義1.2病理特征1.3臨床特點(diǎn)1.4實(shí)驗(yàn)室檢查1.5心電圖改變1.6輔助檢查：心臟彩超1.7臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)11.1重癥心肌炎定義由于局灶性或者彌漫性心肌間質(zhì)炎癥滲出，心肌纖維水腫，變性，壞死，在發(fā)病24內(nèi)病情急劇進(jìn)展，惡化，出現(xiàn)心源性休克，急性左心衰，急性充血性心力衰竭，惡性心律失常，阿斯綜合征等。一、疾病相關(guān)知識(shí)心肌彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎123一、疾病相關(guān)知識(shí)1.2病理特征2024/11/121.3臨床特點(diǎn)①.起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時(shí)或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，可發(fā)生猝死；②.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，重癥心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者；③.急性心力衰竭：咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿布滿濕羅音；④.心源性休克：面色蒼白、皮膚花斑樣改變、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低；⑤.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐。一、疾病相關(guān)知識(shí)2024/11/121.4實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜顯著增高；肌鈣蛋白陽(yáng)性。一、疾病相關(guān)知識(shí)010203ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等?？焖傩穆墒С?早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)、心動(dòng)過(guò)速(室速,室上速)、心室顫動(dòng)緩慢心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩1.5心電圖改變2024/11/12一、疾病相關(guān)知識(shí)左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降左室射血分?jǐn)?shù)

（LVEF）下降

（正常75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降

（正常30%）1.6輔助檢查：心臟彩超2024/11/122.心電圖變現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、多源或成對(duì)期前收縮、室速、室顫4.病原學(xué)依據(jù)：心內(nèi)膜、心肌活檢或心包積液檢測(cè)出病毒血清病毒抗體滴度較前4倍升高1.病史與體征上感、腹瀉等病毒感染的病史，乏力、胸悶頭暈、舒張期奔馬律等3.心肌損傷參考指標(biāo)：肌鈣蛋白I或T、CK、CK-MB增高一、疾病相關(guān)知識(shí)1.7臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備以下1、2、3項(xiàng)中任何兩項(xiàng)可診斷2024/11/12二、病例簡(jiǎn)介2.1現(xiàn)病史2.2既往史2.3個(gè)人史2.4體格檢查2.5專科情況2.6入院診斷2患者***，男，35歲，3天前感冒受涼后出現(xiàn)頭痛、乏力，當(dāng)時(shí)未予以重視，未做特殊處理，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.8℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體不詳)效果欠佳，今患者病情加重出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴四肢反復(fù)抽搐每次持續(xù)約1分鐘，自行恢復(fù)，共發(fā)作7~8次，肌鈣蛋白高，心電圖示Ⅱ/Ⅲ/AVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)病理性Q波，V1-V3ST抬高，仍有反復(fù)抽搐伴意識(shí)喪失，診斷為重癥心股炎可能，患者血壓87/60mmHg，氧和差65%，予升壓抗休克治療，并予緊急氣管插管?，F(xiàn)病史2.1二、病例簡(jiǎn)介2024/11/122.2既往史：平素健康狀態(tài)良好；2.3個(gè)人史：出生于湖南，從事裝修行業(yè)，吸煙10年；二、病例簡(jiǎn)介2024/11/12二、病例簡(jiǎn)介

T38.1℃P152次/分R28次/分BP111/69mmHg(大劑量多巴胺泵入）。病理征陰性。神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2mm，對(duì)光反射消失，營(yíng)養(yǎng)良好，急性病面容，平車入病房，被動(dòng)體位；口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及濕羅音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率152次/分，律齊，心音低純，無(wú)雜音；腹軟，肝脾肋下未及；四肢肌力，股張力正常，雙下肢無(wú)水腫。2.4體格檢查2024/11/12二、病例簡(jiǎn)介心電圖檢查：Ⅱ/Ⅲ/AVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)病理性Q波，V1-V3ST抬高。2.5專科情況2024/11/12二、病例簡(jiǎn)介陽(yáng)性體征：項(xiàng)目正常值實(shí)測(cè)值血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.00~10.0*10^9/L19.13*10^9/L↑中性粒細(xì)胞百分率50~70%82.94%↑血小板計(jì)數(shù)100～300*10^9/L211*10^9/L↑2024/11/12二、病例簡(jiǎn)介陽(yáng)性體征：項(xiàng)目正常值實(shí)測(cè)值生化檢驗(yàn)?zāi)蛩氐?.10~8.00mmol/L10.18mmol/L↑肌酐57.00~97.00umol/L122.60umol/L↑尿酸90.0~420.0umol/L458.4umol/L↑總蛋白65.0~85.0g/L64.8g/L↓白蛋白40.0~55.0g/L39.4g/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶9.00~50.0U/L76.70U/L↑2024/11/12二、病例簡(jiǎn)介項(xiàng)目正常值實(shí)測(cè)值生化檢驗(yàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶15.00~40.0U/L206.9U/L↑肌酸激酶50.00~310.0U/L1847.5U/L↑肌酸激酶同工酶0.00~24.0U/L166.9U/L↑乳酸脫氫酶120.00~250.0U/L959.0U/L↑肌紅蛋白0.0～85.0ng/mL420.0ng/mL↑免疫檢驗(yàn)N端-proB型尿鈉（PBNP2)6735.00pg/ml肌鈣蛋白（TNIU)定量測(cè)試9.19ug/LD二聚體3190ng/ml2024/11/121.急性重度性心肌炎2.心源性休克3.惡性心律失常三度房室傳導(dǎo)阻滯4.腎功能不全2.6入院診斷二、病例簡(jiǎn)介2024/11/12三、診療經(jīng)過(guò)3入院ECMO治療出院2024/11/12三、診療經(jīng)過(guò)入院（1-2607：37~1-2610:00）床旁心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測(cè)，經(jīng)口氣管插管予呼吸機(jī)輔助通氣，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。丙種球蛋白沖擊治療，甲強(qiáng)龍及烏司他丁抗炎治療，磷酸肌酸鈉、輔酶Q10、門冬氨酸鉀鎂營(yíng)，心肌改善心肌代謝，維生素C抗氧化，利巴韋林抗病毒，哌拉西林舒巴坦和替考拉寧聯(lián)合抗感染，泮托拉唑抑酸保護(hù)胃粘膜，天晴甘美保肝等治療ECMO治療（1-2610:00~2-0312:00）1-26在局麻+靜脈全麻下行右側(cè)股動(dòng)脈+左側(cè)股靜脈置管，行床邊體外膜肺氧合治療。ECMO轉(zhuǎn)機(jī)流量3.0L/min。1-30患者心電圖心律基本恢復(fù)竇性。2-03患者恢復(fù)竇性心律，逐步下調(diào)ECMO流量后下機(jī)，予壓迫止血24小時(shí)。出院（2-01

10:00）患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查心臟彩超后辦理出院。

病史匯報(bào)完畢！2024/11/12四、護(hù)理診斷42024/11/1201P1潛在并發(fā)癥：惡性心率失常P2出血：與ECMO中使用肝素抗凝，ECMO中伴有凝血因子的消耗有關(guān)P3氣體交換受損：與心力衰竭導(dǎo)致的肺淤血有關(guān)P4

感染：與侵入性診療操作多

，疾病導(dǎo)致患者抵抗力下降有關(guān)P5體溫過(guò)高：與心肌炎癥有關(guān)四、護(hù)理診斷2024/11/1202P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P7潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭，與急性腎功能障礙有關(guān)P8電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：與出入量情況有關(guān)P9焦慮煩躁：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P10知識(shí)缺乏：缺乏自身疾病的相關(guān)知識(shí)與醫(yī)源性信息來(lái)源受限有關(guān)四、護(hù)理診斷2024/11/12五、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1潛在并發(fā)癥P2出血P3氣體交換受損P4感染2024/11/12五、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1潛在并發(fā)癥：惡性心律失常護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心電圖的變化護(hù)理措施：Ia、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常樣改變，床邊備好搶救相關(guān)儀器及藥物；Ib、觀察患者意識(shí)、神志的變化，注意觀察有無(wú)呼吸困難；Ic、嚴(yán)格控制患者輸液量及輸液速度，避免大幅度變化O護(hù)理評(píng)價(jià)：治療期間偶發(fā)心律失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。2024/11/12五、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P2出血：與ECMO中使用肝素抗凝，ECMO中伴有凝血因子的消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者出血得到控制護(hù)理措施：Ia、密切觀察股動(dòng)脈滲血情況，及時(shí)更換敷料；Ib、密切監(jiān)測(cè)穿刺處腿圍的變化；Ic、密切觀察其他部位（氣道、靜脈通路、消化道、泌尿系統(tǒng)、皮下等）有無(wú)出血；Id、遵醫(yī)囑調(diào)整肝素劑量,維持ACT在ECMO治療正常水平;盡量減少穿刺性操作。O護(hù)理評(píng)價(jià)：ECMO治療期間未發(fā)生明顯出血。2024/11/12五、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P3氣體交換受損：

與心力衰竭導(dǎo)致的肺淤血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者氧飽和度維持在90%以上，血?dú)饨Y(jié)果接近正常。護(hù)理措施：Ia、密切觀察患者生命體征及氧飽和度Ib、加強(qiáng)氣道護(hù)理及呼吸機(jī)管理Ic、積極翻身、拍背、吸痰

O護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸維持較好，滿足機(jī)體需要。2024/11/12五、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P4感染：與侵入性診療操作多

，疾病導(dǎo)致患者抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間感染得到控制。護(hù)理措施：Ia、遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染；Ib、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，床邊隔離，定期留取痰培養(yǎng)；Ic、加強(qiáng)侵入性置管的護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換敷料及引流袋；O護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在原有疾病基礎(chǔ)上未增加新的感染征象。

2024/11/12六、健康與教育2024/11/1202自我監(jiān)測(cè)04用藥指導(dǎo)01活動(dòng)指導(dǎo)

03飲食指導(dǎo)05定期復(fù)查六、健康與教育2024/11/12七、知識(shí)拓展體外膜肺氧和治療(ECMO)2024/11/12定義體外膜肺氧合是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭的病人進(jìn)行有效的支持，使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。.七、知識(shí)拓展