委托檢驗(yàn)協(xié)議書

WTQS/QR-41-05-a/0 溫州市特種設(shè)備檢測科學(xué)研究院在用電梯、自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道安全評(píng)估協(xié)議書№:委托單位使用單位委托單位地址使用單位地址委托單位聯(lián)系人聯(lián)系電話使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話評(píng)估對(duì)象序號(hào)名稱設(shè)備代碼產(chǎn)品編號(hào)制造單位維保單位123合計(jì)：¨曳引驅(qū)動(dòng)電梯臺(tái)¨自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道臺(tái)委托單位需提供的資料申請(qǐng)安全評(píng)估的目的和安全評(píng)估的內(nèi)容；第一聯(lián)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)存檔第一聯(lián)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)存檔3、監(jiān)督或定期檢驗(yàn)報(bào)告；4、產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（原件或復(fù)印件加蓋公章）(如有)；5、機(jī)房（機(jī)器設(shè)備間）、井道、驅(qū)動(dòng)站、轉(zhuǎn)向站及總體布置圖或土建勘測圖（如有）；6、電氣原理圖(如有)；7、安裝使用維護(hù)說明書(如有)；8、改造或重大修理的相關(guān)資料（如有）。約定安全評(píng)估依據(jù)：¨《在用電梯安全評(píng)估導(dǎo)則-曳引驅(qū)動(dòng)電梯（試行）》（質(zhì)檢特函〔2015〕57號(hào)）¨《在用電梯風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)規(guī)則》（DB33/T869-2012）安全評(píng)估內(nèi)容（僅適用于在用電梯）：¨設(shè)備本體（詳見附件）¨使用管理¨日常維護(hù)保養(yǎng)委托方保證提供安全評(píng)估所需的相關(guān)資料，并對(duì)資料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)；委托方保證提供必要的安全評(píng)估現(xiàn)場條件及功能試驗(yàn)所需的砝碼，確保評(píng)估人員的安全；委托方已知曉安全評(píng)估有可能對(duì)設(shè)備本體造成的損壞并接受風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)安排現(xiàn)場評(píng)估日期：年月日，安全評(píng)估報(bào)告自現(xiàn)場評(píng)估完成后20個(gè)工作日內(nèi)出具；遇復(fù)雜、疑難、特殊的技術(shù)問題，或者評(píng)估過程確需較長時(shí)間的，延長至30個(gè)工作日；安全評(píng)估報(bào)告領(lǐng)取方式：¨自取□郵寄郵寄地址：收件人：電話：安全評(píng)估機(jī)構(gòu)保證對(duì)委托方提供的資料保密和保護(hù)客戶所有權(quán)；安全評(píng)估活動(dòng)遵循獨(dú)立、客觀、公正的原則；10、協(xié)議內(nèi)容共同遵守，未盡事宜協(xié)商解決，糾紛時(shí)在鹿城區(qū)人民法院解決。安全評(píng)估費(fèi)￥元，大寫：萬仟佰拾元整。備注協(xié)議簽定委托單位（公章或合同專用章）代表人：（簽章）日期：年月日安全評(píng)估機(jī)構(gòu)（公章或合同專用章）地址：溫州市鹿城區(qū)豐門街道中國鞋都一期31號(hào)地塊電話：0577－8857988888579777代表人：（簽章）日期：年月日注：①.本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。②.評(píng)估對(duì)象欄不足可另行附頁。WTQS/QR-41-05-a/0 溫州市特種設(shè)備檢測科學(xué)研究院在用電梯、自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道安全評(píng)估協(xié)議書№:委托單位使用單位委托單位地址使用單位地址委托單位聯(lián)系人聯(lián)系電話使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話評(píng)估對(duì)象序號(hào)名稱設(shè)備代碼產(chǎn)品編號(hào)制造單位維保單位123合計(jì)：¨曳引驅(qū)動(dòng)電梯臺(tái)¨自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道臺(tái)委托單位需提供的資料1、申請(qǐng)安全評(píng)估的目的和安全評(píng)估的內(nèi)容；第二聯(lián)委托單位第二聯(lián)委托單位存檔3、監(jiān)督或定期檢驗(yàn)報(bào)告；4、產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（原件或復(fù)印件加蓋公章）(如有)；5、機(jī)房（機(jī)器設(shè)備間）、井道、驅(qū)動(dòng)站、轉(zhuǎn)向站及總體布置圖或土建勘測圖（如有）；6、電氣原理圖(如有)；7、安裝使用維護(hù)說明書(如有)；8、改造或重大維修的相關(guān)資料（如有）。約定1、安全評(píng)估依據(jù)：¨《在用電梯安全評(píng)估導(dǎo)則-曳引驅(qū)動(dòng)電梯（試行）》（質(zhì)檢特函〔2015〕57號(hào)）¨《在用電梯風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)規(guī)則》（DB33/T869-2012）2、安全評(píng)估內(nèi)容（僅適用于在用電梯）：¨設(shè)備本體（詳見附件）¨使用管理¨日常維護(hù)保養(yǎng)3、委托方保證提供安全評(píng)估所需的相關(guān)資料，并對(duì)資料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)；4、委托方保證提供必要的安全評(píng)估現(xiàn)場條件及功能試驗(yàn)所需的砝碼，確保評(píng)估人員的安全；5、委托方已知曉安全評(píng)估有可能對(duì)設(shè)備本體造成的損壞并接受風(fēng)險(xiǎn)；6、預(yù)安排現(xiàn)場評(píng)估日期：年月日，安全評(píng)估報(bào)告自現(xiàn)場評(píng)估完成后20個(gè)工作日內(nèi)出具；遇復(fù)雜、疑難、特殊的技術(shù)問題，或者評(píng)估過程確需較長時(shí)間的，延長至30個(gè)工作日；7、安全評(píng)估報(bào)告領(lǐng)取方式：¨自取□郵寄郵寄地址：收件人：電話：8、安全評(píng)估機(jī)構(gòu)保證對(duì)委托方提供的資料保密和保護(hù)客戶所有權(quán)；9、安全評(píng)估活動(dòng)遵循獨(dú)立、客觀、公正的原則；10、協(xié)議內(nèi)容共同遵守，未盡事宜協(xié)商解決，糾紛時(shí)在鹿城區(qū)人民法院解決。安全評(píng)估費(fèi)￥元，大寫：萬仟佰拾元整。備注協(xié)議簽定委托單位（公章或合同專用章）代表人：（簽章）日期：年月日安全評(píng)估機(jī)構(gòu)（公章或合同專用章）地址：溫州市鹿城區(qū)豐門街道中國鞋都一期31號(hào)地塊電話：0577－8857988888579777代表人：（簽章）日期：年月日注：①.本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。②.評(píng)估對(duì)象欄不足可另行附頁。WTQS/QR-41-05.1-a/0 溫州市特種設(shè)備檢測科學(xué)研究院在用電梯安全評(píng)估協(xié)議書附件№:設(shè)備本體項(xiàng)目評(píng)估選擇表序號(hào)項(xiàng)目選擇結(jié)果備注1基本情況2機(jī)房區(qū)域及警示標(biāo)志3減速箱和曳引輪4聯(lián)軸器5電動(dòng)機(jī)第一聯(lián)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)第一聯(lián)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)存檔6制動(dòng)器7救援裝置8層門、轎門與門鎖9供電設(shè)備10井道11對(duì)重裝置12運(yùn)行區(qū)域的安全保護(hù)13導(dǎo)軌14懸掛裝置15轎廂16底坑17控制柜18功能試驗(yàn)19乘運(yùn)質(zhì)量注：如需選擇評(píng)估項(xiàng)目，在選擇結(jié)果欄標(biāo)注“√”，否則標(biāo)注“/”。此頁須蓋委托單位和使用單位公章或合同專用章。溫州市特種設(shè)備檢測科學(xué)研究院在用電梯安全評(píng)估協(xié)議書附件№:設(shè)備本體項(xiàng)目評(píng)估選擇表序號(hào)項(xiàng)目選擇結(jié)果備注1基本情況2機(jī)房區(qū)域及警示標(biāo)志3減速箱和曳引輪4聯(lián)軸器5電動(dòng)機(jī)第二聯(lián)委托單位第二聯(lián)委托