委托檢驗協(xié)議書

WTQS/QR-41-05-a/0 溫州市特種設(shè)備檢測科學(xué)研究院在用電梯、自動扶梯與自動人行道安全評估協(xié)議書№:委托單位使用單位委托單位地址使用單位地址委托單位聯(lián)系人聯(lián)系電話使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話評估對象序號名稱設(shè)備代碼產(chǎn)品編號制造單位維保單位123合計：¨曳引驅(qū)動電梯臺¨自動扶梯與自動人行道臺委托單位需提供的資料申請安全評估的目的和安全評估的內(nèi)容；第一聯(lián)檢驗機構(gòu)存檔第一聯(lián)檢驗機構(gòu)存檔3、監(jiān)督或定期檢驗報告；4、產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（原件或復(fù)印件加蓋公章）(如有)；5、機房（機器設(shè)備間）、井道、驅(qū)動站、轉(zhuǎn)向站及總體布置圖或土建勘測圖（如有）；6、電氣原理圖(如有)；7、安裝使用維護說明書(如有)；8、改造或重大修理的相關(guān)資料（如有）。約定安全評估依據(jù)：¨《在用電梯安全評估導(dǎo)則-曳引驅(qū)動電梯（試行）》（質(zhì)檢特函〔2015〕57號）¨《在用電梯風(fēng)險評價規(guī)則》（DB33/T869-2012）安全評估內(nèi)容（僅適用于在用電梯）：¨設(shè)備本體（詳見附件）¨使用管理¨日常維護保養(yǎng)委托方保證提供安全評估所需的相關(guān)資料，并對資料的真實性、有效性負(fù)責(zé)；委托方保證提供必要的安全評估現(xiàn)場條件及功能試驗所需的砝碼，確保評估人員的安全；委托方已知曉安全評估有可能對設(shè)備本體造成的損壞并接受風(fēng)險；預(yù)安排現(xiàn)場評估日期：年月日，安全評估報告自現(xiàn)場評估完成后20個工作日內(nèi)出具；遇復(fù)雜、疑難、特殊的技術(shù)問題，或者評估過程確需較長時間的，延長至30個工作日；安全評估報告領(lǐng)取方式：¨自取□郵寄郵寄地址：收件人：電話：安全評估機構(gòu)保證對委托方提供的資料保密和保護客戶所有權(quán)；安全評估活動遵循獨立、客觀、公正的原則；10、協(xié)議內(nèi)容共同遵守，未盡事宜協(xié)商解決，糾紛時在鹿城區(qū)人民法院解決。安全評估費￥元，大寫：萬仟佰拾元整。備注協(xié)議簽定委托單位（公章或合同專用章）代表人：（簽章）日期：年月日安全評估機構(gòu)（公章或合同專用章）地址：溫州市鹿城區(qū)豐門街道中國鞋都一期31號地塊電話：0577－8857988888579777代表人：（簽章）日期：年月日注：①.本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。②.評估對象欄不足可另行附頁。WTQS/QR-41-05-a/0 溫州市特種設(shè)備檢測科學(xué)研究院在用電梯、自動扶梯與自動人行道安全評估協(xié)議書№:委托單位使用單位委托單位地址使用單位地址委托單位聯(lián)系人聯(lián)系電話使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話評估對象序號名稱設(shè)備代碼產(chǎn)品編號制造單位維保單位123合計：¨曳引驅(qū)動電梯臺¨自動扶梯與自動人行道臺委托單位需提供的資料1、申請安全評估的目的和安全評估的內(nèi)容；第二聯(lián)委托單位第二聯(lián)委托單位存檔3、監(jiān)督或定期檢驗報告；4、產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（原件或復(fù)印件加蓋公章）(如有)；5、機房（機器設(shè)備間）、井道、驅(qū)動站、轉(zhuǎn)向站及總體布置圖或土建勘測圖（如有）；6、電氣原理圖(如有)；7、安裝使用維護說明書(如有)；8、改造或重大維修的相關(guān)資料（如有）。約定1、安全評估依據(jù)：¨《在用電梯安全評估導(dǎo)則-曳引驅(qū)動電梯（試行）》（質(zhì)檢特函〔2015〕57號）¨《在用電梯風(fēng)險評價規(guī)則》（DB33/T869-2012）2、安全評估內(nèi)容（僅適用于在用電梯）：¨設(shè)備本體（詳見附件）¨使用管理¨日常維護保養(yǎng)3、委托方保證提供安全評估所需的相關(guān)資料，并對資料的真實性、有效性負(fù)責(zé)；4、委托方保證提供必要的安全評估現(xiàn)場條件及功能試驗所需的砝碼，確保評估人員的安全；5、委托方已知曉安全評估有可能對設(shè)備本體造成的損壞并接受風(fēng)險；6、預(yù)安排現(xiàn)場評估日期：年月日，安全評估報告自現(xiàn)場評估完成后20個工作日內(nèi)出具；遇復(fù)雜、疑難、特殊的技術(shù)問題，或者評估過程確需較長時間的，延長至30個工作日；7、安全評估報告領(lǐng)取方式：¨自取□郵寄郵寄地址：收件人：電話：8、安全評估機構(gòu)保證對委托方提供的資料保密和保護客戶所有權(quán)；9、安全評估活動遵循獨立、客觀、公正的原則；10、協(xié)議內(nèi)容共同遵守，未盡事宜協(xié)商解決，糾紛時在鹿城區(qū)人民法院解決。安全評估費￥元，大寫：萬仟佰拾元整。備注協(xié)議簽定委托單位（公章或合同專用章）代表人：（簽章）日期：年月日安全評估機構(gòu)（公章或合同專用章）地址：溫州市鹿城區(qū)豐門街道中國鞋都一期31號地塊電話：0577－8857988888579777代表人：（簽章）日期：年月日注：①.本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。②.評估對象欄不足可另行附頁。WTQS/QR-41-05.1-a/0 溫州市特種設(shè)備檢測科學(xué)研究院在用電梯安全評估協(xié)議書附件№:設(shè)備本體項目評估選擇表序號項目選擇結(jié)果備注1基本情況2機房區(qū)域及警示標(biāo)志3減速箱和曳引輪4聯(lián)軸器5電動機第一聯(lián)檢驗機構(gòu)第一聯(lián)檢驗機構(gòu)存檔6制動器7救援裝置8層門、轎門與門鎖9供電設(shè)備10井道11對重裝置12運行區(qū)域的安全保護13導(dǎo)軌14懸掛裝置15轎廂16底坑17控制柜18功能試驗19乘運質(zhì)量注：如需選擇評估項目，在選擇結(jié)果欄標(biāo)注“√”，否則標(biāo)注“/”。此頁須蓋委托單位和使用單位公章或合同專用章。溫州市特種設(shè)備檢測科學(xué)研究院在用電梯安全評估協(xié)議書附件№:設(shè)備本體項目評估選擇表序號項目選擇結(jié)果備注1基本情況2機房區(qū)域及警示標(biāo)志3減速箱和曳引輪4聯(lián)軸器5電動機第二聯(lián)委托單位第二聯(lián)委托