4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)課件

小兒人感染H7N9禽流感

救治時(shí)注意事項(xiàng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院急診科/PICU喻文亮電子郵箱：bobyw

4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)中國(guó)唯一一例兒童H7N9患者患兒李某是上海的一名幼托兒童，于3月31日出現(xiàn)發(fā)熱39℃、流涕癥狀，4月1日前往上海市六醫(yī)院金山分院就診。4月3日，市六醫(yī)院金山分院將患兒轉(zhuǎn)至兒科醫(yī)院隔離治療，當(dāng)時(shí)患兒一般情況良好，體溫36℃。4月2日晚上，上海疾病預(yù)防控制中心報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果為H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性，即將標(biāo)本送至中國(guó)疾控中心進(jìn)一步檢測(cè)確認(rèn)。4月4日下午，上海市級(jí)臨床專家組對(duì)該病例進(jìn)行討論，診斷該病例為人感染H7N9禽流感病例。沒(méi)有呼吸道癥狀，輔助檢查結(jié)果完全正常。目前在康復(fù)中。4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)怎么搶救可能出現(xiàn)的小兒H7N9重癥？借助成人的經(jīng)驗(yàn)，研究、分析成人重癥特點(diǎn)，模擬小兒出現(xiàn)的優(yōu)選方案。借助既往救治病毒性肺炎合并ARDS的經(jīng)驗(yàn),尤其是甲流、腺病毒肺炎及麻疹肺炎的經(jīng)驗(yàn)。4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)重癥病毒性肺炎合并ARDS的挑戰(zhàn)Thereisnothingmorehelplessthantositatthebedsideofapatient,adjustingventilatorsettingswhiletheseverityofrespiratoryfailurecontinuestoworsen.

Hubmayr.Chest,2010,137,746沒(méi)有什么比這一點(diǎn)讓你更感到無(wú)助了，你一直坐在病人的床邊，不停地調(diào)節(jié)著呼吸機(jī)，可病人的呼吸衰竭越來(lái)越重。4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)呼吸機(jī)參數(shù)

患兒，男，1歲，腺病毒肺炎。4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)小兒病情發(fā)展可能更快注意事項(xiàng)1：4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)小兒病情進(jìn)展更快

上海賀某，4.1畏寒，4.3發(fā)熱肺炎，4.7早上氣促，上午9：15入院，下午18：45即死亡。對(duì)4.7前死亡6例分析，從發(fā)病到死亡僅為13天，從發(fā)病到加重平均7.2天，從加重到死亡，僅為5.6天。兒科病兒本來(lái)起病及加重就特別快，故一旦有可疑癥狀與征象，不能等檢查、等會(huì)診、等決定，先用藥、先監(jiān)護(hù)、先搶救再說(shuō)。發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題，一定要迅速送到具有PICU的醫(yī)院，或能插管上機(jī)的兒科救治。4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)病毒性肺炎易有自發(fā)性氣胸注意事項(xiàng)24、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)壞死性細(xì)支氣管炎：管腔充滿壞死的上皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞肺泡中纖維性滲出右圖示氣道壁廣泛性毀損Mauad,Hajjar,Callegari,etal.AJRCCM，2010，181：72-79.4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)甲流病人自發(fā)性縱隔積氣胸片（左：正位片，右：側(cè)位片）A：三角帆征（天使翼征）；B：膈肌連續(xù)征；C：心左緣透亮線；D：皮下氣腫；E：胸骨后積氣；F：后上部縱隔氣腫

4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)甲流病兒自發(fā)性縱隔積氣胸片（左：正位片，右：側(cè)位片）A：三角帆征（天使翼征）；B：膈肌連續(xù)征；C：心左緣透亮線；D：皮下氣腫；E：胸骨后積氣；F：后上部縱隔氣腫

4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)病毒性肺炎：自發(fā)性氣胸多見(jiàn)關(guān)鍵是你尚未上機(jī)，即出現(xiàn)自發(fā)性氣胸上機(jī)更易致氣胸，若患兒上機(jī)后突然加重，一定要首先排除氣胸，緊急攝片，若有氣胸，作緊急胸腔閉式引流。若不及時(shí)處理，極易導(dǎo)致死亡。負(fù)壓要相對(duì)高，以對(duì)抗PEEP4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)調(diào)整PEEP及胸腔負(fù)壓引流

患兒，男，9月，病毒性肺炎ARDS,PEEP8,FiO20.8P/F71.254、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)小兒感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人不一樣注意事項(xiàng)34、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)美國(guó)匹茲堡兒童醫(yī)院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少不能等到血壓低才診斷和搶救感染性休克4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)機(jī)械通氣常用參數(shù)避免延長(zhǎng)管注意事項(xiàng)44、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)呼吸機(jī)應(yīng)用模式：壓力控制通氣或容量控制通氣；小兒多用壓力控制；肺順應(yīng)性差者壓力控制通氣模式更好。緊盯潮氣量，6-8ml/kg,可低至3-4ml/kg,不可大于10ml/kg.犧牲氧合保護(hù)肺。氧分壓可在60-70mmHg，但要維持潮氣量不能太高。PIP可15-30，頻率20-40bpm,FiO2可與PEEP捆挷使用。適度鎮(zhèn)靜？：咪唑安定：0.1-0.3mg/kg.hr，更強(qiáng)，肌松4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)Whatistheextentofthe

patient'slunginjury?Whatisthepatient'chest

wall(Cw)compliance?TargetPaO2>60-80

WhatFiO2isrequiredto

achievethis?NORMAL

LOW

-obesity

-edema

-abdominalhypertensionFiO2NormalCwCompliance

PEEPincmH2OLowCwCompliance

PEEPincmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224

0.3 50.4 50.4 80.5 80.5 100.6 100.7 10

0.7 12

0.7 140.8 140.9 140.9 160.9 181.0 181.0 20-24NIHARDSnetFiO2PEEP4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)延長(zhǎng)管顯著增加患兒的解剖死腔4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)達(dá)菲補(bǔ)液注意事項(xiàng)54、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)只要懷疑H7N9，不論時(shí)間，均用達(dá)菲1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。FDA去年11月曾警告說(shuō)，“達(dá)菲”可能會(huì)在患者，特別是兒童中引起精神錯(cuò)亂和幻覺(jué)等嚴(yán)重的副作用，甚至造成死亡。4、小兒人感染H7N9禽流感救治時(shí)注意事項(xiàng)保守補(bǔ)液最新研究顯示兒童ARDS患兒補(bǔ)液相對(duì)成人要大。上機(jī)后開(kāi)始三天要盡量維持出量大于入量。ICU中患兒液體入量小于10kg,每天液量=體重×10010-20kg,每天液量=（體重-10）×50+100020-30kg,每天液量=（體重-20）×20+15004、小兒人感染H7N