人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果課件

人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果老年病人年齡分段老年病人---60歲以上病人高齡病人---75歲以上病人超高齡病人-90歲以上病人老年病人高齡病人超高齡病人人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果高齡病人的特殊性

基礎(chǔ)病多、并發(fā)癥多、耐受性差本體感覺減弱，順應(yīng)性差骨脆性高、骨質(zhì)疏松軟組織質(zhì)量差、張力不良診療不及時(shí)，易漏診人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果成功手術(shù)的關(guān)鍵術(shù)前準(zhǔn)備：

基礎(chǔ)病治療重要臟器、營養(yǎng)調(diào)理術(shù)前規(guī)劃手術(shù)技術(shù)：原側(cè):關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：假體穩(wěn)定性雙下肢等長軟組織張力技術(shù)要點(diǎn)截骨擴(kuò)髓假體選擇、安裝骨水泥技術(shù)外展肌力重建術(shù)后康復(fù)肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)功能鍛煉下床訓(xùn)練行走鍛煉并發(fā)癥處理VTE人工關(guān)節(jié)脫位假體周圍骨折人工關(guān)節(jié)感染肺部感染褥瘡其它人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)前準(zhǔn)備-基礎(chǔ)病治療高血壓：≤160/90mmhg糖尿?。骸?-10mmol/L短效胰島素心臟?。簢?yán)重心律失常--藥物糾正嚴(yán)重心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯—安裝心臟起搏器心絞痛、心?！肽陜?nèi)不擇期手術(shù)心衰—控制后4周COPD：術(shù)前禁煙2周、抗炎、擴(kuò)支、排痰、深呼吸鍛煉腎功不全：腎內(nèi)會(huì)診，重度不全（尿素氮＞25mmol/L）血透后手術(shù)貧血：改善貧血，術(shù)中術(shù)后失血回輸、輸血其它：老年癡呆、巴金森病—可以手術(shù)，注重關(guān)節(jié)穩(wěn)定性人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)前準(zhǔn)備-低蛋白血癥營養(yǎng)調(diào)理低蛋白血癥相關(guān)理念：白蛋白＜35g/L—低蛋白血癥＜30g/L—輸白蛋白＜25g/L—組織水腫、滲水人血白蛋白半衰期：3小時(shí)手術(shù)日及術(shù)后前2天有急劇下降輸注白蛋白是最快捷方法但腸內(nèi)、外營養(yǎng)為最根本措施營養(yǎng)補(bǔ)充方案：增加蛋白質(zhì)、氨基酸攝入增加糖類、熱量攝入輸注白蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：進(jìn)食1小時(shí)后輸腸外營養(yǎng)：輸糖或能量劑后輸人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)規(guī)劃了解骨骼情況：骨折類型骨質(zhì)疏松程度股骨近端髓腔類型漏頭型：10%，適生物柄直管型：10%，適骨水泥柄普通型：80%，適兩種柄了解下肢肌力髖外展肌肌力＞III級(jí)股四頭肌肌力＞III級(jí)髂腰肌肌力＞III級(jí)假體準(zhǔn)備：類型、大小人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)-股骨粗隆間骨折Evan分型適應(yīng)證：粉碎不穩(wěn)定粗隆間骨折（III、IV型）明顯骨質(zhì)疏松內(nèi)固定手術(shù)失敗不能耐受長期臥床技術(shù)要點(diǎn)：股骨頸截骨后再取出股骨頭保留大小粗隆等骨塊及筋膜保護(hù)血運(yùn)、避免損傷臀中肌、N擴(kuò)髓，防再骨折基于髓腔挫復(fù)位固定骨塊

明膠海棉、液體明膠填骨縫骨水泥填充、重建股骨矩股骨柄長度：有效支撐長＞70mm前傾角：10-15度參股骨髂狀面、轉(zhuǎn)子間線小轉(zhuǎn)子軸（27度）頭旋轉(zhuǎn)中心：齊粗隆頂端人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果股骨粗隆間骨折-雙極股骨頭置換人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)后1周助行器輔助下地術(shù)后6周完全負(fù)重人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果內(nèi)固定失敗翻修人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)-股骨頸骨折適應(yīng)證：高齡患者所有股骨頸骨折無手術(shù)禁忌癥假體選擇：半髖VS全髖生物型VS骨水泥型生物型：近端固定遠(yuǎn)端固定全長固定人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果假體選擇-半髖VS全髖人工股骨頭置換優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好缺點(diǎn)：易出現(xiàn)髖臼磨損、髖痛、髖關(guān)節(jié)評(píng)分及患者滿意率較低。全髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)點(diǎn)：患者的滿意率和髖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于股骨頭置換。缺點(diǎn)：全髖置換術(shù)創(chuàng)傷大，可能比股骨頭置換的術(shù)后死亡率和并發(fā)癥高。人工股骨雙動(dòng)頭置換在高齡髖部骨折中應(yīng)用最廣泛人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果假體選擇-生物型假體VS骨水泥型高齡股骨頸骨折生物型假體適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松不明顯近端股骨髓腔漏斗型生命周期長、活動(dòng)量大高齡股骨頸骨折骨水泥型假體適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松明顯近端股骨髓腔漏斗型、普通型生命周期短、活動(dòng)量少人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-生物型假體病例1：股骨頸新鮮骨折患者1996年因“中風(fēng)”至右半身偏癱，但肌力恢復(fù)滿意、骨質(zhì)仍較好，股骨近端漏斗型髓腔，仍選用了生物型假體人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-生物型假體病例2：股骨頸新鮮骨折患者80歲，平素體健，有高血壓病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮質(zhì)厚，選用生物型假體柄人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-骨水泥型假體病例1：股骨頸新鮮骨折人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-骨水泥型假體病例2：股骨頸新鮮骨折人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-骨水泥型假體病例3：股骨頸新鮮骨折人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-骨水泥型假體病例4：股骨頸新鮮骨折人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-骨水泥型假體病例5：股骨頸陳舊性骨折陳文滿，男，85歲，因“左大腿前外側(cè)疼痛4個(gè)月，加重1個(gè)月”入院。人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-骨水泥型假體病例6：股骨頸陳舊性骨折人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-術(shù)前有深靜脈血栓、腦梗塞病例靜脈超聲：患肢脛后靜脈屬支血檢形成顱腦MR：多發(fā)陳舊性腦血栓人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果典型病例-術(shù)前有腦梗塞病例患者因“左上肢乏力、反應(yīng)遲鈍2天”入院，顱腦CT示：1、頭顱DWI檢查未見新鮮腦梗塞。2、右側(cè)胼胝體膝部軟化灶。3、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心、額葉多發(fā)缺血灶及少量腔隙性梗塞。4、雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮。盆部照片示：可疑股骨頸骨折。人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果骨水泥技術(shù)第一代骨水泥技術(shù)1970前非低粘度骨水泥有限的髓腔準(zhǔn)備；未使用髓腔栓；手工壓入較硬的骨水泥團(tuán)；手指加壓；手工調(diào)和骨水泥。股骨柄內(nèi)緣有銳角，切割骨水泥

第二代骨水泥技術(shù)70-90低粘度骨水泥骨床準(zhǔn)備，采取球囊注射器灌洗、干燥；遠(yuǎn)端骨水泥栓，材質(zhì)為骨或塑料；用骨水泥槍將骨水泥逆行注入；股骨和髖臼骨水泥加壓灌注；暴露于空氣中手工調(diào)和骨水泥股骨柄內(nèi)緣圓形，不切割骨水泥第三代骨水泥技術(shù)1990后低粘度骨水泥徹底的骨床準(zhǔn)備，采取脈沖沖洗器徹底沖洗；改進(jìn)的骨水泥栓；用骨水泥將骨水泥逆行注入；股骨加壓器（近端封閉墊）；真空調(diào)和、骨水泥離心；采用股骨柄中置器；股骨柄內(nèi)緣圓形，不切割骨水泥人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果骨水泥技術(shù)骨水泥組成：粉劑：PMMA10%硫酸鋇1%二甲基甲苯胺引發(fā)劑微量過氧化苯酰抑制劑水劑：甲基丙烯酸甲酯單體

3％二甲基甲苯胺微量過氧化苯酰骨水泥理化性質(zhì)粘度：低粘度骨水泥聚合顆粒小、固化時(shí)間長便于滲入骨小梁?jiǎn)误w冷保存可降低粘度力學(xué)特點(diǎn)：抗壓力＞抗張力或剪力強(qiáng)度。沒有粘合性固定機(jī)制：微觀絞鎖(micro-interlock)骨表面保留縫隙低粘性骨水泥維持加壓。容積填充（bulk-filling）徹底清洗髓腔髓腔干潔均勻、充分填充人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果骨水泥理化性質(zhì)粘度：分類高粘度骨水泥：CMWPalacosRSimplexP低粘度骨水泥：Sulfix-6AKZLVC（Zimmer）低粘度骨水泥聚合顆粒小、固化時(shí)間長便于滲入骨小梁?jiǎn)误w冷保存可降低粘度力學(xué)特點(diǎn)：沒有粘合性抗壓力＞抗張力或剪力強(qiáng)度彈性模量太低于骨骼不用于填充大塊、節(jié)段骨缺損

2mm均勻厚度力學(xué)性能最佳人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)后康復(fù)鍛煉原則：循序漸進(jìn)持之以恒主動(dòng)鍛煉個(gè)體化肌力訓(xùn)練：術(shù)后第1天起股四頭肌等長收縮等，關(guān)節(jié)訓(xùn)練：術(shù)后第2天起可半坐臥位踝關(guān)節(jié)：屈、伸、環(huán)轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)：屈髖6周內(nèi)≤90度下床訓(xùn)練術(shù)后3第-5天下床方法：坐起、健側(cè)先下間斷、短時(shí)間、患肢部分負(fù)重站立行走鍛煉：術(shù)后第5-7天起助行器輔助患肢不負(fù)重行走雙拐患肢部分負(fù)重行走單拐患肢部分負(fù)重行走（術(shù)后6周全負(fù)重）棄拐行走人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)前、后并發(fā)癥-DVT發(fā)生機(jī)制靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài)靜脈內(nèi)膜損傷發(fā)病率：美國：42％～57％我國：40%診斷：患肢疼痛、腫脹、患肢壓痛、淺表靜脈顯露輔助檢查：靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，少用彩超：常用，準(zhǔn)確性為97％D二聚體：篩查，陰性可排除血液粘度：全血及血漿粘度升高人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果分型中央型：髂一股靜脈血栓周圍型：膕靜脈以下的血栓混合型：全下肢深靜脈血栓預(yù)防措施物理預(yù)防早期活動(dòng)向心性按摩分級(jí)加壓彈力襪足底靜脈泵周期性充氣加壓藥物預(yù)防血小板抑制劑（阿司匹林）維生素K拮抗劑（華法華）間接凝血酶抑制劑（肝素及低分子肝素）間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）、新型口服抗凝劑：（拜端妥）人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果DVT治療方案抗凝：適用單純腓腸肌靜脈叢血栓常用新型口服凝藥、法華林、低分子肝素等抗凝+溶栓：適合于周圍型靜脈血栓常用溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、巴曲酶等抗凝+溶栓+靜脈濾網(wǎng)：適合于中央型、混合型靜脈血栓常轉(zhuǎn)血管外科于腔靜脈或髂靜脈安置濾網(wǎng)人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果DVT治療方案介入治療：適于急性中央型大塊血栓、陳舊性纖維血栓管腔狹窄處理急性大血栓聯(lián)用抗凝+靜脈濾網(wǎng)方法：導(dǎo)管溶、取栓：適急性中央型大塊血栓血栓消融：適急性中央型大塊血栓血管支架成形：陳舊性纖維血栓至血管腔狹窄者人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)中后并發(fā)癥-股骨假體周骨折處理：鋼絲、鈦纜環(huán)扎大粗隆鉤板異體皮質(zhì)骨條支撐記憶合金環(huán)抱器鋼纜－接骨板系統(tǒng)更換長柄假體單皮質(zhì)鎖定接骨板（LISS）人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)中假體周骨折：

好發(fā)近端人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)后假體周骨折好發(fā)假體柄遠(yuǎn)端處多伴有骨溶解人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果人工關(guān)節(jié)脫位脫位原因分析假體因素：22mm小頭內(nèi)襯無防脫高邊設(shè)計(jì)問題技術(shù)因素：髖臼、股骨柄位置手術(shù)入路肌肉、關(guān)節(jié)囊修復(fù)患者因素：軟組織質(zhì)量減退體位：內(nèi)收內(nèi)旋、過屈暴力：不正確活動(dòng)、搬運(yùn)預(yù)防措施假體選擇：28mm及以上頭防脫內(nèi)襯術(shù)中注意：髖臼的外展角、前傾角股骨頸長度、前傾角修復(fù)外旋肌、關(guān)節(jié)囊術(shù)后注意：保持患肢外展中立位避免盤腿、搭膝、

6周內(nèi)屈髖不大于90度

人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果人工關(guān)節(jié)脫位好發(fā)期術(shù)后2周內(nèi)：高發(fā)術(shù)后2周至6月：仍有發(fā)生治療早期脫位：手法復(fù)位+皮牽引中晚期脫位：手法復(fù)位+髖人字石膏人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果術(shù)后并發(fā)癥-人工關(guān)節(jié)脫位人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果髖臼假體外展角過大、前傾角過小，股骨柄前傾角不足是技術(shù)因素主要脫位原因人工關(guān)節(jié)置換治