老年型癲癇發(fā)病課件

是一組由大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常為特征的慢性腦部疾??；其特點(diǎn)是突然發(fā)生和反復(fù)發(fā)作；根據(jù)皮質(zhì)神經(jīng)元放電的部位和傳播程度的不同而出現(xiàn)不同的癥狀和體征，可表現(xiàn)為運(yùn)動、感覺、意識、行為和自主神經(jīng)等障礙。老年期癲癇的特點(diǎn)：發(fā)病率較高，部分性發(fā)作的比例增加，有明確病因者多見。癲癇（epilepsy）黑龍江癲癇病醫(yī)院|哈爾濱癲癇病醫(yī)院|黑龍江中亞癲癇病醫(yī)院|黑龍江中亞癲癇醫(yī)院|沈陽癲癇病醫(yī)院|沈陽萬佳癲癇病醫(yī)院|老年型癲癇發(fā)病流行病學(xué)癲癇的分類發(fā)病機(jī)制及病因輔助檢查診斷治療第一節(jié)概述老年型癲癇發(fā)病發(fā)病率世界各個國家報道的年發(fā)病率每10萬人多在40～80人之間，美國的年發(fā)病率每10萬人為24～53人，我國的年發(fā)病率每10萬人在25～35人之間，城市略高于農(nóng)村。

兒童和老年是兩個發(fā)病高峰年齡段。男性發(fā)病率高于女性，男：女為1∶1～2：1。患病率9%的人在一生中至少經(jīng)歷過1次癲癇發(fā)作，但活動性癲潤的患病率約為8‰。美國的患病率為4‰～8‰

，我國癲癇的患病率在3.5‰～4.8‰，依此推斷我國應(yīng)有500萬~600萬。進(jìn)入老年期后，發(fā)病率增加，患病率也上升，英國1995年65～69歲、70～74歲和75～79歲的患病率分別為6.0‰。、6.5％0和7.4‰。流行病學(xué)老年型癲癇發(fā)病病死率目前文獻(xiàn)多用標(biāo)準(zhǔn)化死亡比（SMR）來分析癲癇人群與死亡的關(guān)系。英國、美國和北歐一些國家的報道癲癇SMR是一般人群的2～3倍。死亡的原因有肺炎、意外事故、不明原因的突然死亡（SUDEP）、自殺、癲癇持續(xù)狀態(tài)和腫瘤等。癲癇患者的突然死亡率比正常人群高24倍，其原因主要是SUDEP。預(yù)后

癲癇的預(yù)后與發(fā)作類型、病因、發(fā)作頻率、治療是否合理以及發(fā)病年齡等多種因素有關(guān)。

未經(jīng)治療的癲癇患者國外報道5年自發(fā)緩解率為28．6％～30.6％，我國2年緩解率40.4％，5年緩解率27.4%?？拱d癇治療能改善預(yù)后，國內(nèi)外的多數(shù)研究認(rèn)為，癲癇經(jīng)治療后1年的緩解率為65%～80％。癲癇自發(fā)緩解率較高的因素。

流行病學(xué)老年型癲癇發(fā)病原發(fā)性癲癇病程短發(fā)作頻率少發(fā)病年齡小全面性發(fā)作利于癲癇預(yù)后的因素老年型癲癇發(fā)病按病因分類按臨床發(fā)作表現(xiàn)分類癲癇的國際分類癲癇的分類老年型癲癇發(fā)病原發(fā)性（特發(fā)性）原發(fā)性癲癇是指病因尚未清楚，暫時未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性病變者，一般認(rèn)為主要由遺傳因素所致，藥物治療效果相對較好；

繼發(fā)性（癥狀性）繼發(fā)性癲癇是指腦內(nèi)有明確的致病因素，藥物治療效果相對較差，各種可引起腦損傷的原因均有可能是繼發(fā)性癲癇的病因。

按病因分類老年型癲癇發(fā)病大發(fā)作小發(fā)作局限性發(fā)作精神運(yùn)動性發(fā)作按臨床發(fā)作表現(xiàn)分類老年型癲癇發(fā)病1.部分性發(fā)作（1）單純部分性發(fā)作：無意識障礙（2）復(fù)雜部分性發(fā)作（3）部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作2.全身性發(fā)作（1）全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）。（2）失神發(fā)作（小發(fā)作）：典型或不典型。（3）其他：肌陣攣發(fā)作、陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、失張力發(fā)作。3.不能分類，因資料不足或不能歸入上述各類的發(fā)作癲癇的國際分類老年型癲癇發(fā)病原發(fā)性癲癇的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今未完全闡明。遺傳因素——主要表現(xiàn)在大腦自發(fā)性、陣發(fā)性異常放電的易感性上。氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控——抑制性遞質(zhì)GABA。點(diǎn)燃效應(yīng)（kindlingeffect）——癲癇發(fā)作可能因閾下刺激不斷累積從而導(dǎo)致發(fā)作，對遺傳易感性患者則更是如此。發(fā)病機(jī)制老年型癲癇發(fā)病遺傳因素盡管在癲癇，特別是原發(fā)性癲癇中起重要作用，但在老年期發(fā)病的癲癇中不是最主要的因素。腦血管病——60歲以上人群中45％癲癇由腦卒中引起。代謝性疾病——

“戒斷性癲癇發(fā)作（withdrawalseizures）”

腦腫瘤——

1／3的顱內(nèi)腫瘤患者有癲癇發(fā)作

顱腦外傷變性病顱內(nèi)感染病因老年型癲癇發(fā)病老年型癲癇發(fā)病腦電圖是癲癇診斷和分類必不可少的依據(jù)，還用于指導(dǎo)抗癲癇藥的使用、估計(jì)預(yù)后和手術(shù)前定位。腦電圖的檢查結(jié)果必須結(jié)合臨床，單次腦電圖在發(fā)作間期的陽性率為30％～50％。通過過度換氣、視覺刺激、睡眠或睡眠剝奪等誘發(fā)的多次描記，陽性可提高到60%-70%。動態(tài)腦電圖（AEEG）和視頻腦電圖（video－EEG）腦電圖老年型癲癇發(fā)病老年型癲癇發(fā)病老年型癲癇發(fā)病CT或MRI頭顱CT或MRI檢查是尋找繼發(fā)性癲癇病因最重要和最常用的檢查，老年人癲癇大多由繼發(fā)因素引起，所以頭顱CT或MRI檢查應(yīng)列為常規(guī)。腦膜瘤所致癲癇老年型癲癇發(fā)病腦脊液檢查——病原體所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和蛛網(wǎng)膜下隙出血腦血管造影——診斷腦血管病血糖、肝腎功能、電解質(zhì)和血?dú)夥治龅取x性疾病血、尿中的藥物或毒物濃度——中毒性疾病其它實(shí)驗(yàn)室檢查400-0059-826老年型癲癇發(fā)病診斷中需注意以下3個問題：①發(fā)作是否是癲癇；②如果是癲癇，是原發(fā)性還是繼發(fā)性；③繼發(fā)性癲癇應(yīng)盡可能找出病因。診斷病史采集輔助檢查老年型癲癇發(fā)病首發(fā)患者2／3會有第2次發(fā)作，癲癇首次發(fā)作后給予抗癲癇藥物可明顯減少再次癲癇發(fā)作。暫不需要治療的首發(fā)患者：全面性發(fā)作無明確病因（或病因可完全去除者）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常腦電圖、頭顱CT或MRI無異常者。治療首發(fā)癲癇的治療老年型癲癇發(fā)病①根據(jù)發(fā)作類型選擇用藥。②長期用藥。③盡可能用單藥和一線藥物，④注意藥物不良反應(yīng)。⑤換藥時減藥要慢。⑥停藥要慎重。⑦聯(lián)合用藥時注意藥物間的相互影響。治療原則老年人癲癇大多是繼發(fā)性，因此對有明確病因者應(yīng)予相應(yīng)的病因治療，控制癲癇發(fā)作以藥物治療為主。

老年型癲癇發(fā)病卡馬西平——酰胺咪嗪化學(xué)結(jié)構(gòu)類似丙咪嗪的三環(huán)化合物，其主要的抗癲癇機(jī)制是阻滯鈉通道；1968年，開始用于癲癇的治療，是目前世界應(yīng)用最廣泛的抗癲癇藥物之一；對邊緣系統(tǒng)的癲癇發(fā)放有選擇性。因此對復(fù)雜部分性發(fā)作特別有效。對病原不明或癥狀性的部分發(fā)作有很好的效果，對全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作也有很好的效果，但對失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作無效，且會加重病情。藥物治療經(jīng)典抗癲癇藥老年型癲癇發(fā)病卡馬西平是一種難溶于水的結(jié)晶物質(zhì)，故只能用于口服。成人一般劑量300～600mg／d，分2～4次日服，推薦開始用100mg，每天2次，逐漸增加劑量，每周每天增加的劑量不超過200mg，在血液濃度監(jiān)測下每日最大劑量可達(dá)1200～1600mg。經(jīng)典抗癲癇藥——卡馬西平400-0196-638老年型癲癇發(fā)?、偕窠?jīng)精神系統(tǒng)：頭暈、嗜睡、乏力、協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙、視物模糊。②胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐等。③過敏反應(yīng)：可發(fā)生皮疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)剝脫性皮炎，需停藥。④血液系統(tǒng)損害：出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血，大多為可逆性，嚴(yán)重者有再生障礙性貧血。⑤肝臟損害：有5％～10％出現(xiàn)無癥狀性肝酶升高，停藥后可恢復(fù)。⑥心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，尤其老年人中更容易出現(xiàn)。⑦內(nèi)分泌系統(tǒng)：可引起低鈉血癥和甲狀腺功能減退等。不良反應(yīng)卡馬西平大部分不良反應(yīng)短暫、可逆，與劑量有關(guān)，出現(xiàn)在治療開始的時間。老年型癲癇發(fā)病又稱為大侖?。╠ilantin），自1938年以來下直作為治療癲癇部分性發(fā)作和強(qiáng)直陣攣發(fā)作的一線藥物，其特點(diǎn)是抗癲癇作用較強(qiáng)，價格低廉，但不良反應(yīng)較多；仍作為老年人一線治療，對失神和肌陣攣發(fā)作無效；作用機(jī)制主要是通過阻滯鈉通道，限制癇性放電的活性和擴(kuò)散，另外還可能對鈣離子通道和鈣調(diào)蛋白和其他第二信使系統(tǒng)有影響。經(jīng)典抗癲癇藥——苯妥英

老年型癲癇發(fā)病苯妥英是弱酸性的脂溶性結(jié)晶粉劑，在堿性溶液中也可溶解，口服的生物利用度可達(dá)95％；成人每天一般劑量100～300mg，可分1-3次口服。極量一次300mg。經(jīng)典抗癲癇藥——苯妥英

老年型癲癇發(fā)病①神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)小腦損害、周圍神經(jīng)損答和各種神經(jīng)癥狀。②皮膚和軟組織反應(yīng)：可發(fā)生皮疹。③胃腸道癥狀：如惡心嘔吐等?？梢鸶蚊冈龈叩?。④血液系統(tǒng)損害：因葉酸缺乏引起巨紅細(xì)胞，造成貧血者較少。⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)：可加速皮質(zhì)醇的代謝，對甲狀腺素和維生素D的代謝有影響。不良反應(yīng)苯妥英的不良反應(yīng)多與血液濃度升高有關(guān)。

老年型癲癇發(fā)病自20世紀(jì)60年代開始廣泛用于抗癲癇治療，國外商品名德巴金（depalxine）；丙戌酸的結(jié)構(gòu)是一短鏈脂肪酸，作用機(jī)制與增強(qiáng)GARA的濃度或功能有關(guān)；其特點(diǎn)是對多種癲癇發(fā)作類型均有效，是治療全面性發(fā)作的首選藥物，現(xiàn)在一般也把其作為治療部分性發(fā)作的一線藥物。經(jīng)典抗癲癇藥——丙戌酸鹽

老年型癲癇發(fā)病可以口服或靜脈注射，吸收快速和完全，生物利用度接近100％；成人一般劑量600～1800mg／d，分3次日服，最大劑量60mg／（kg·d）。緩釋片不良反應(yīng)少，每天可1～2次。經(jīng)典抗癲癇藥——丙戌酸鹽

老年型癲癇發(fā)病丙戊酸的不良反應(yīng)有時較嚴(yán)重，除常見的惡心、嘔吐外，還有：①神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)震顫、鎮(zhèn)靜和易激惹。②皮膚和頭發(fā)的作用：皮疹出現(xiàn)較少。頭發(fā)卷曲和可逆性的毛發(fā)脫落常見。③肝臟損害：較少見，出現(xiàn)后較嚴(yán)重。④血液系統(tǒng)損害：中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少。⑤體重增加。⑥代謝的影響：干擾線粒體的代謝，出現(xiàn)高甘氨酸血癥、血氨過多等。不良反應(yīng)老年型癲癇發(fā)病拉莫三嗪

三氮雜苯化合物，1994年上市，主要機(jī)制是阻滯鈉通道的傳導(dǎo)，抑制谷氨酸的釋放；用于部分發(fā)作和全面性發(fā)作（包括強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作和無張力性發(fā)作）的添加治療，但有報道可加重肌陣攣發(fā)作。有些國家已將其作為一線抗癲癇藥物。新型抗癲癇藥新型抗癲癇藥大多是作為添加用藥的結(jié)果，其共同的特點(diǎn)是∶不良反應(yīng)較少，藥物相互作用少，不需要血液藥物濃度監(jiān)測，價格較貴。老年型癲癇發(fā)病拉莫三嗪不溶于乙醇和水，只有口服制劑，口服的生物利用度接近100％；成人劑量50mg／d開始，2周后改為100mg／d，逐漸加到100～200mg／d的維持量，分1～2次日服。皮疹是最常見的不良反應(yīng)，有5％的患者會出現(xiàn)；其他的不良反應(yīng)有頭痛、復(fù)視，胃腸道不適、共濟(jì)失調(diào)、震顫和失眠等。新型抗癲癇藥——拉莫三嗪老年型癲癇發(fā)病奧卡西平是卡馬西平的衍生物，抗癲癇的機(jī)制和適應(yīng)證同卡馬西平，300mg奧卡西平相當(dāng)于200mg卡馬西平，可以作為添加和單藥治療；成人劑量600mg／d，分2次日服，最大劑量2400mg／d。常見的不良反應(yīng)有嗜睡、頭痛、頭暈、皮疹、共濟(jì)失調(diào)、體重增加、胃腸道不適、脫發(fā)和低鈉血癥。老年人低鈉血癥發(fā)生率較高。新型抗癲癇藥——奧卡西平

老年型癲癇發(fā)病部分性發(fā)作（partialseizures）是指起始的臨床癥狀和腦電圖變化提示癲癇起源于大腦半球的某個局灶部位，臨床表現(xiàn)根據(jù)起源部位的不同而不同，是老年人癲癇發(fā)作最常見的類型。僅有極少部分性發(fā)作與遺傳有關(guān)部分性發(fā)作的治療效果較差，有時需聯(lián)合用藥。第二節(jié)部分性發(fā)作老年型癲癇發(fā)?。ㄒ唬﹩渭冃圆糠职l(fā)作（二）復(fù)雜性部分發(fā)作（三）由部分起始進(jìn)展到全面強(qiáng)主陣攣性發(fā)作部分性發(fā)作首選卡馬西平、苯妥英、丙戌酸鈉，對復(fù)雜性部分發(fā)作卡馬西平是首選。部分性發(fā)作的臨床表現(xiàn)老年型癲癇發(fā)病單純運(yùn)動性部分發(fā)作單純感覺性部分發(fā)作單純自主神經(jīng)性部分發(fā)作單純精神性部分發(fā)作單純性部分發(fā)作

癇性發(fā)作的起始癥狀常提示癇性病灶在對側(cè)腦部，發(fā)作時程較短，無意識障礙。又根據(jù)癥狀不同分為4型。老年型癲癇發(fā)病表現(xiàn)為局限于身體某一部分的發(fā)作，多為陣攣性，也可在短暫強(qiáng)直后出現(xiàn)陣攣，很少表現(xiàn)為單純強(qiáng)直性運(yùn)動。多見于一側(cè)面部、手、足，還可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頭或軀干的旋轉(zhuǎn)，語言障礙也可作為發(fā)作的唯一癥狀。Jackson癲癇Todd癱瘓單純運(yùn)動性部分發(fā)作老年型癲癇發(fā)病單純感覺性部分發(fā)作

表現(xiàn)軀體感覺發(fā)作和視、聽、嗅、味和旋轉(zhuǎn)感覺，其發(fā)放的部位為相應(yīng)的感覺皮質(zhì)，感覺發(fā)作的范圍取決于感覺皮質(zhì)區(qū)刺激范圍的大小。

病灶在中央后回

對側(cè)麻木、針刺或電流感等觸覺異常，也可表現(xiàn)為燒灼、熱、冷等覺和溫度覺異常病灶在枕葉

表現(xiàn)為閃光等視幻覺，具有一定的形狀、顏色和運(yùn)動狀態(tài)，也可表現(xiàn)為視野缺損

病灶多在鉤回

表現(xiàn)為焦臭味等不愉快的嗅幻覺

病灶在顳葉

表現(xiàn)為各種聽幻覺，如有一定節(jié)律的鈴聲、滴水聲和隆隆聲等單調(diào)聲音，可以是單側(cè)，也可以是雙側(cè)

表現(xiàn)為眩暈感、飄浮感、下沉感等眩暈性發(fā)作老年型癲癇發(fā)病少見；病灶多在間腦等部位；表現(xiàn)為腹部不適、疼痛、嘔吐、排便，心悸、血壓改變、面部及全身皮膚發(fā)紅或發(fā)自、出汗、呼吸節(jié)律的變化、血糖升高、體溫改變，排尿感和性興奮等；單純自主神經(jīng)性部分發(fā)作老年型癲癇發(fā)病起源于顳、枕、頂葉或海馬、杏仁核等部位。表現(xiàn)為各種精神障礙：記憶障礙情感障礙認(rèn)知障礙錯覺及感知綜合障礙單純精神性部分發(fā)作老年型癲癇發(fā)病復(fù)雜性部分發(fā)作占成人癇性發(fā)作的35％以上，常稱為精神運(yùn)動性發(fā)作，病灶多在顳葉，持續(xù)時間一般在0.5～2mnn，但長者可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天。復(fù)雜性部分發(fā)作的最常見表現(xiàn)形式是自動癥（automatlsms）。自動癥是指在意識模糊情況下，出現(xiàn)的有協(xié)調(diào)和看似有目的活動，常常有遺忘。復(fù)雜性部分發(fā)作老年型癲癇發(fā)病全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（GTCS）也稱為大發(fā)作（grandmal），屬全面性發(fā)作的一種。其臨床特征是意識喪失和全身對稱性抽搐。全面性發(fā)作占癲癇發(fā)作的20％～25％。對大部分青少年來說，GTCS的病因是特發(fā)性的，與遺傳關(guān)系密切；但在GTCS的老年人中，病因通常是由局灶性腦損害引起。第三節(jié)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作老年型癲癇發(fā)病強(qiáng)直期陣攣期——此階段持續(xù)時間1～2min。主要表現(xiàn)為全身肌肉間歇性的屈曲抽搐，每次肌肉收縮后有短暫的肌肉松弛。發(fā)作后期——持續(xù)時間在數(shù)分鐘至10min?；颊唛_始平靜下來，呼吸恢復(fù)，經(jīng)過一段時間的木僵、意識模糊或睡眠后，意識逐漸清醒。老年GTCS一線用藥是苯妥英、卡馬西平、丙戊酸鈉；苯巴比妥、拉莫三嗪作為二線藥。臨床表現(xiàn)典型的GTCS分為3個階段，發(fā)作間隙神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查可以完全正常；大多數(shù)GTCS的發(fā)生沒有任何前驅(qū)癥狀而突然出現(xiàn)。老年型癲癇發(fā)病失神發(fā)作的特征是短暫的意識喪失和運(yùn)動癥狀少。美國每年的發(fā)病率每10萬人為1.9～8人，女性多見，多見于兒童。特發(fā)性失神發(fā)作——多見于兒童，與遺傳因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為典型失神發(fā)作；癥狀性失神發(fā)作——臨床常表現(xiàn)為不典型的失神發(fā)作，并且常常與其他形式的癲癇發(fā)作相伴隨。第四節(jié)失神發(fā)作老年型癲癇發(fā)病典型失神發(fā)作有3個特點(diǎn)：①4歲以前和青春期后極少出現(xiàn)。②發(fā)作次數(shù)多，多者1d內(nèi)可發(fā)生數(shù)百次。③發(fā)作時腦電圖呈雙側(cè)對稱的3Hz棘慢復(fù)合波。典型失神發(fā)作表現(xiàn)是沒有任何先兆的突然發(fā)生的短暫意識喪失，患者停止談話或正在進(jìn)行的動作，雙眼凝視，一般持續(xù)2～10s，偶爾會更長一些，事后完全不能回憶。老年型癲癇發(fā)病表現(xiàn)為意識喪失不完全；意識喪失的發(fā)生和恢復(fù)較慢；肌陣攣的表現(xiàn)較為突出；腦電圖棘慢復(fù)合波的頻率大于或小于3Hz（2～4Hz多見）。不典型失神發(fā)作老年型癲癇發(fā)病失神發(fā)作多與遺傳因素有關(guān)，治療效果和預(yù)后均較好；首選乙琥胺或丙戊酸鈉；應(yīng)注意，卡馬西平、噻加賓、氨己烯酸和加巴噴丁有可能會加重失神發(fā)作。失神發(fā)作的治療老年型癲癇發(fā)病抗癲癇的機(jī)制不明，可能與阻滯T型鈣離子通道有關(guān)，對其他類型的癲癇發(fā)作無效。成人劑量500～1500mg／d，兒童10～15mg／（kg·d），宜從小劑量開始，需監(jiān)測血常規(guī)。不良反應(yīng)有胃腸道不適、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、頭痛和皮疹等。乙琥胺——ESM老年型癲癇發(fā)病氯硝西泮通過與GARA-A結(jié)合和對鈉通道的影響發(fā)揮抗癲癇作用。是治療肌陣攣癲癇發(fā)作的首選藥物，對失神發(fā)作也有效；但對部分性發(fā)作的作用較小，由于其鎮(zhèn)靜作用和耐受性，很少作為難治性癲癇的添加治療。氯硝西泮——第一個用于癲癇治療的鎮(zhèn)靜催眠藥物老年型癲癇發(fā)病癲癇發(fā)作前精神障礙——常表現(xiàn)為先兆或前驅(qū)癥狀

癲癇發(fā)作時精神障礙癲癇發(fā)作后精神障礙——癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)癲癇發(fā)作間精神障礙第五節(jié)癲癇性精神障礙老年型癲癇發(fā)病精神性發(fā)作（psychicseizure）：它可作為癲癇發(fā)作的先兆，也可單獨(dú)發(fā)生。表現(xiàn)為一過性的精神病理性體驗(yàn)。自動癥（automatism）朦朧狀態(tài)（twilightstate）精神運(yùn)動性發(fā)作老年型癲癇發(fā)病癲癇性精神?。喊d癇性