工傷認(rèn)定申請書模板1

工傷認(rèn)定申請書模板申請人姓名：[申請人姓名]性別：[性別]出生日期：[出生日期]身份證號碼：[身份證號碼]住址：[住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]工作單位：[工作單位名稱]崗位：[工作崗位]單位名稱：[單位名稱]單位地址：[單位地址]單位聯(lián)系電話：[單位聯(lián)系電話]事故基本情況1.事故發(fā)生時間：2024年10月15日，上午9點30分。2.事故發(fā)生地點：在公司總部生產(chǎn)車間內(nèi)，具體位置為車間東側(cè)機(jī)械設(shè)備旁。3.事故經(jīng)過：申請人在執(zhí)行生產(chǎn)線設(shè)備維修工作時，由于操作不當(dāng)，機(jī)械設(shè)備突然啟動，造成申請人左手手指被夾傷。申請人立即報告了當(dāng)班主管，并被送往醫(yī)院進(jìn)行救治。4.傷情描述：經(jīng)醫(yī)院診斷，申請人左手食指、中指斷裂，左手功能部分喪失，醫(yī)院開具了《診斷證明書》并確定傷情為“輕傷”。同時，申請人于事故發(fā)生后住院治療，共計住院7天。事故原因分析1.工作環(huán)境和設(shè)備情況：生產(chǎn)車間內(nèi)有明確的安全管理制度，設(shè)備也定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。但事故發(fā)生時，維修設(shè)備的操作流程未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序執(zhí)行，造成了意外傷害。2.當(dāng)事人行為分析：申請人在事故發(fā)生時，操作存在疏忽未嚴(yán)格按照設(shè)備操作流程進(jìn)行維護(hù)，但并未違反重大安全規(guī)定。事故的發(fā)生與設(shè)備突發(fā)故障和操作程序不嚴(yán)格執(zhí)行有一定關(guān)聯(lián)。法律依據(jù)根據(jù)《工傷保險條例》（國務(wù)院令第586號），以及《勞動法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，申請人因工受傷符合以下工傷認(rèn)定條件：1.工傷定義：根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，勞動者在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，屬于工傷。2.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《工傷保險條例》第十五條、第十六條的規(guī)定，申請人的傷情符合工傷認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)。申請人在履行工作任務(wù)過程中發(fā)生事故，且經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)傷情為輕傷，符合法定工傷條件。3.因工受傷的責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)《工傷保險條例》第十六條，若勞動者的傷害發(fā)生在正常工作過程中，并符合相關(guān)事故認(rèn)定程序，單位應(yīng)對事故負(fù)一定責(zé)任。相關(guān)證據(jù)1.醫(yī)療證明：提供醫(yī)院出具的《診斷證明書》，證明申請人因工受傷的情況及傷情程度。2.事故報告：提供單位出具的事故發(fā)生報告或事故記錄，詳細(xì)描述事故發(fā)生的經(jīng)過及處理過程。3.目擊證人證言：提供當(dāng)時在場的同事或主管的證言，證明事故發(fā)生的具體情境。4.安全檢查記錄：提供事發(fā)時的安全檢查記錄，證明事故發(fā)生時工作環(huán)境和安全設(shè)施的具體情況。申請事項1.請求勞動保障行政部門認(rèn)定申請人[姓名]在[具體時間]發(fā)生的傷害事故為工傷。2.根據(jù)工傷認(rèn)定結(jié)果，申請人要求單位為其辦理工傷待遇（包括醫(yī)療費用、住院期間工資支付、傷殘賠償?shù)龋?.如因工傷造成長時間無法工作，申請人請求單位為其申請工傷保險待遇，并保障其依法享有工傷保險待遇。結(jié)語根據(jù)上述事實和證據(jù)，申請人懇請勞動保障部門依法、公正地審理本案，并作出工傷認(rèn)定。