工傷認(rèn)定申請書模板

工傷認(rèn)定申請書模板申請人：（姓名）性別：（男/女）身份證號碼：（身份證號碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）住址：（住址）單位名稱：（單位名稱）單位地址：（單位地址）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：（單位負(fù)責(zé)人姓名）聯(lián)系電話：（單位聯(lián)系電話）被申請人單位名稱：（單位名稱）單位地址：（單位地址）法定代表人/負(fù)責(zé)人：（單位法定代表人姓名）聯(lián)系電話：（單位聯(lián)系電話）事故簡述在（具體日期），申請人作為（職位）在（單位名稱）工作時(shí)，因（事故原因或事故經(jīng)過的簡單描述），不幸發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生時(shí)，申請人正在從事與其工作職責(zé)相關(guān)的作業(yè)。事故導(dǎo)致（受傷部位、傷情描述），立即被送往（醫(yī)院名稱）治療，經(jīng)過診斷，醫(yī)生確認(rèn)受傷程度為（具體傷情和診斷），屬于（如骨折、軟組織損傷、外傷等）。詳細(xì)傷情和治療過程1.傷情描述：傷害部位：（如頭部、四肢等）。診斷結(jié)果：（詳細(xì)的傷情診斷）。治療過程：（治療情況，包括住院治療、手術(shù)等）。目前恢復(fù)情況：（恢復(fù)情況，如是否已康復(fù)、是否需長期治療等）。2.診斷與治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)：申請人就診醫(yī)院：（醫(yī)院名稱）。醫(yī)生姓名：（主治醫(yī)生姓名）。醫(yī)療證據(jù)：附帶診斷證明、住院記錄、治療方案等相關(guān)醫(yī)療文件。事故發(fā)生經(jīng)過在（具體日期），申請人在單位的生產(chǎn)車間內(nèi)工作，當(dāng)時(shí)正在執(zhí)行（具體工作內(nèi)容，如操作設(shè)備、搬運(yùn)材料等）。由于（如操作不當(dāng)、設(shè)備故障等），導(dǎo)致（具體事故情節(jié)，如被機(jī)械設(shè)備夾住、摔倒等），最終導(dǎo)致申請人受傷。工傷認(rèn)定依據(jù)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，申請人的傷情符合工傷認(rèn)定條件，具體依據(jù)如下：1.《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條：規(guī)定了“在工作時(shí)間和工作場所，因工作原因受到事故傷害的”，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。2.《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條：明確了因公外出時(shí)發(fā)生的事故，也應(yīng)視為工傷。由于申請人在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)發(fā)生事故，并且事故是由于工作原因?qū)е碌?，因此符合上述法律條文的要求，具備工傷認(rèn)定條件。申請人請求事項(xiàng)根據(jù)上述情況，申請人依法向貴部門提出工傷認(rèn)定申請，請求認(rèn)定如下：1.認(rèn)定申請人所遭受的傷害為工傷；2.確認(rèn)單位應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任；3.申請人依法享有相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。附件1.申請人的身份證復(fù)印件；2.事故現(xiàn)場照片；3.醫(yī)療診斷證明、住院記錄、治療清單等相關(guān)證據(jù)；4.相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及繳費(fèi)證明；5.