兒童感染性腹瀉病診治規(guī)范

兒童感染性腹瀉病診治(zhěnzhì)規(guī)范共五十五頁提綱兒童腹瀉病流行病學(xué)情況(qíngkuàng)兒童感染性腹瀉病病因診斷治療預(yù)防共五十五頁兒童感染性腹瀉(fùxiè)病流行病學(xué)<5歲兒童(értóng)發(fā)?。?8億例次/年<5歲兒童死亡例數(shù)：300萬/年我國：5歲以下兒童占3億人次/年，年發(fā)病率平均為3次/人發(fā)展中國家：感染性腹瀉導(dǎo)致兒童死亡居死因前3位高發(fā)季節(jié)：6-8月份，10-12月份

共五十五頁2010年全球(quánqiú)兒童死亡原因報告-WHO/UNICEF

5歲以下兒童前三位死因1、肺炎(fèiyán)（14.1%，107.1萬例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬例）LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2010withtimetrendssince2000

.Lancet2012;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2012共五十五頁病因(bìngyīn)分類腹瀉病感染性病毒細(xì)菌真菌寄生蟲非感染性過敏性食餌性癥狀性其他共五十五頁

感染性腹瀉病原學(xué)分析

--2010年全國5歲以下(yǐxià)兒童

周浩，張靜.2010年全國其他(qítā)感染性腹瀉監(jiān)測現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測2012，27（3）除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉其中，病毒性腹瀉占93.0％,細(xì)菌性腹瀉占7.0％共五十五頁病毒性腹瀉(fùxiè)常見病原輪狀病毒（Rotavirus）諾如病毒(bìngdú)（Norovirus）札如病毒（Sapovirus）腸腺病毒（EntericAdenovirus）星狀病毒（Astrovirus）共五十五頁細(xì)菌性腹瀉(fùxiè)常見病原非傷寒沙門菌大腸埃希菌痢疾(lìji)志賀菌空腸彎曲菌共五十五頁腹瀉(fùxiè)定義兒科(érkē)臨床

每一不同個體較之平日習(xí)慣相對而言

6個月~5歲發(fā)病率高，＜1歲者約占50%大便性狀改變大便次數(shù)增多共五十五頁腹瀉病的病程(bìngchéng)分類急性：病程≤2周遷延(qiānyán)性：病程為2周～2個月慢性：病程>2個月共五十五頁癥狀腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征脫水，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂其他臟器(zānɡqì)的損害臨床表現(xiàn)共五十五頁臨床(línchuánɡ)診斷思路根據(jù)(gēnjù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀急性、遷延性、慢性是否有其他并發(fā)癥脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂感染性、非感染性3.病因診斷1.病情診斷2.病程診斷共五十五頁脫水(tuōshuǐ)程度兒童腹瀉病診斷治療原則的專家(zhuānjiā)共識.中華兒科雜志，2009，47（8）：634-636共五十五頁病情(bìngqíng)評估重癥腹瀉病的高危因素營養(yǎng)不良6月齡以前未進行母乳喂養(yǎng)低出生(chūshēng)體重1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病前6月內(nèi)患過麻疹每天腹瀉超過8次，嘔吐超過2次，缺乏ORS等父母文化層次低家中無自來水供應(yīng)準(zhǔn)備食物前沒有洗手的習(xí)慣共五十五頁選擇性實驗室病原(bìngyuán)檢驗

結(jié)合患兒一般情況、流行病學(xué)史、病史及其他實驗室檢查（如血白細(xì)胞計數(shù)及分類等），對于以下情況進行病原學(xué)檢查住院病人發(fā)生院內(nèi)感染：即入院3天以后出現(xiàn)的腹瀉；重癥病例，估計脫水量超過體重的9%者；中到重度的血樣大便；高熱和/或全身中毒癥狀嚴(yán)重；持續(xù)腹瀉7天以上；近期到高危國家旅游（非洲、亞洲、中南美洲）；近期使用抗生素史（為了除外難辨梭狀芽孢桿菌感染）；懷疑有溶血尿毒綜合征者；先天或獲得性免疫缺陷，或接受免疫抑制治療者；4月齡以內(nèi)嬰兒，尤其(yóuqí)是早產(chǎn)兒；患兒所在幼托機構(gòu)中有腹瀉患兒、懷疑食物中毒者共五十五頁預(yù)防與治療(zhìliáo)脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補鋅合理使用抗生素其他治療腹瀉病的家庭治療《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(ɡònɡshí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期腹瀉病的治療共五十五頁WHO前總干事GROHARLEMBRUNDTLAND博士(bóshì)被全球權(quán)威(quánwēi)醫(yī)學(xué)?？?-《TheLancet》（中文譯名：柳葉刀）評為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進展口服補液鹽的推出和運用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一

口服補液鹽的循證高度共五十五頁低滲口服(kǒufú)補液鹽-I,A級證據(jù)

對于急性胃腸炎兒童來說，低滲口服補液鹽應(yīng)作為一線治療方案(I，A)(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))與靜脈(jìngmài)補液相比，腸內(nèi)補液的不良反應(yīng)發(fā)生率更低、住院時間更短、而且對于大多數(shù)兒童均有效(I，A)(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

2014年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南，JPGN2014，49：132-152.

共五十五頁口服(kǒufú)補液鹽III替代口服補液鹽I、II使用(shǐyòng)低滲口服補液鹽比等滲口服補液鹽（即標(biāo)準(zhǔn)的ORSI、ORSII）更能夠減少排便量，減少嘔吐次數(shù)和靜脈治療(I，A)(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))WHO、UNICEF推薦用口服補液鹽III替代口服補液鹽I、II---2005年共五十五頁WHO對ORSⅢ治療急性腹瀉(fùxiè)的評價

“僅僅通過簡單的口服補液鹽的使用，就能夠安全有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉！”WHO.腹瀉治療(zhìliáo)-醫(yī)生和高年資工作者使用手冊.

2005共五十五頁表2.低滲ORS成分組成低滲ORSg/L低滲ORSmmol/L氯化鈉無水葡萄糖氯化鉀檸檬酸鈉2.613.51.52.9鈉氯葡萄糖鉀檸檬酸7565752010滲透壓245mOsm/LORSIII配方(pèifāng)和組成共五十五頁預(yù)防(yùfáng)脫水用量建議:在每次稀便后補充一定量的ORSⅢ<6個月者，50ml；6個月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少(duōshǎo)給多少(duōshǎo)；直到腹瀉停止患兒腹瀉一開始，就需要及時使用ORSⅢ預(yù)防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間混合喂養(yǎng)兒：應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORSⅢ人工喂養(yǎng)兒：補液首選ORSⅢ《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁

低滲透壓ORS液服用量年齡（周歲）

每次腹瀉后服用ORS液的量（ml）

應(yīng)提供ORS液的量（ml／天）小于250～1005002至10100～2001000大于10能喝多少給多少2000共五十五頁輕至中度(zhōnɡdù)脫水及時應(yīng)用ORSⅢ糾正脫水用量(ml)=(50～75)mlX體重(kg)，4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情(bìngqíng)，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORSⅢ以下情況提示口服補液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]②口服補液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮秲和篂a病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁輕度(qīnɡdù)脫水共五十五頁靜脈(jìngmài)補液的指征以下情況需要靜脈輸液(Vb，D)(強推薦):----休克----脫水導(dǎo)致了意識水平的改變或者嚴(yán)重的酸中毒----脫水情況惡化，口服或者腸內(nèi)補液治療無進展時----口服或者鼻飼(bísì)補液時仍持續(xù)嘔吐----嚴(yán)重腹脹或者腸梗阻2014年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南，JPGN2014，49：132-152.

共五十五頁

靜脈輸液

----補液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度

----嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情況

----一旦可以口服（通常(tōngcháng)嬰兒在靜脈補液后3~4h，兒童補液1~2h后)，

即給予ORSIII

鼻飼管補液

----重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運到就近醫(yī)院進行靜脈補液

----轉(zhuǎn)運途中鼻飼點滴補液

----液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點滴速

度，總量<120ml/kg----q1-2h評估1次脫水情況重度脫水(tuōshuǐ)的腹瀉《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁脫水(tuōshuǐ)治療方案補液量補液性質(zhì)備注累積損失輕度脫水30-50ml/kg低滲性脫水

2/3張液-等張難以確定脫水性質(zhì)者按等滲性脫水處理。8-12小時補完，快速擴容階段為20ml/kg0.5-1h進入，后為8-10ml/kg/h中度脫水50-100ml/kg等滲性脫水1/2-2/3張液重度脫水100-120ml/kg高滲性脫水1/3-1/5張液繼續(xù)丟失20-40ml/kg/d原則上丟多少補多少1/3-1/2張液余下的液量于12-16小時內(nèi)均勻進入（靜脈或口服），約5ml/kg/h生理需要量70-90ml/kg/d1/3張含糖液共五十五頁繼續(xù)(jìxù)喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加(zēngjiā)喂養(yǎng)餐次避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予低（去）乳糖配方奶，時間1~2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁糖源性腹瀉

以乳糖不耐受最多見

治療宜采用(cǎiyòng)去雙糖飲食，可采用(cǎiyòng)去（或低）乳糖配方奶過敏性腹瀉

牛奶過敏較常見

避免食入過敏食物

嬰兒通常選用深度水解或氨基酸配方要素飲食適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者靜脈營養(yǎng)適用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良

和低蛋白血癥者繼續(xù)(jìxù)喂養(yǎng)《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁腹瀉發(fā)生期間及以后(yǐhòu)的喂養(yǎng)腹瀉發(fā)生期間：滿足患兒的進食要求少量、多次進食（每3-4小時）鼓勵厭食兒童進食腹瀉停止后：繼續(xù)患兒的日常(rìcháng)飲食每日加餐一次，持續(xù)3-4周

共五十五頁腹瀉時鋅大量(dàliàng)丟失鋅對腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平補鋅使腹瀉病程縮短20%，糞便排出量減少18%-59%補鋅《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家(zhuānjiā)共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁補鋅急性腹瀉(fùxiè)病患兒能進食后即予以補鋅治療10-14天

6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科(érkē)雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁合理(hélǐ)使用抗生素

黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染

根據(jù)(gēnjù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用抗生素使用抗生素前應(yīng)根據(jù)糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因，調(diào)整用藥繼續(xù)隨訪

《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁合理(hélǐ)使用抗生素腹瀉患兒須進行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測急性(jíxìng)水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期共五十五頁

細(xì)菌

標(biāo)本數(shù)陽性(yángxìng)例數(shù)檢出率菌株數(shù)

沙門菌

183330616.7%310

痢疾志賀菌

18331055.7%105

空彎菌

1294896.9%89

P<0.001

2010.7-2011.12復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

腸道門診(ménzhěn)細(xì)菌性腸炎病原菌共五十五頁306例沙門(shāmén)菌腸炎患兒的年齡特點40%37.4%16%7%共五十五頁

細(xì)菌(xìjūn)年齡范圍中位數(shù)（月）沙門菌2月～11歲1月17*

空彎菌6月～10歲28

痢疾桿菌1月～10歲6月47

*P<0.001

沙門(shāmén)菌腸炎與空彎菌腸炎、菌痢患兒的年齡比較共五十五頁306例沙門菌腸炎(chángyán)的臨床特點含血樣便126例（40.6%），粘胨樣154例（48.4%），水樣26例（8.5%）T≥39℃50例（16.3%），正常150例（48.4%）嘔吐35例（11.4%）大便(dàbiàn)/d≥10次81例（26.5%），5至10次123例（40.2%）大便≤5次以下102例（33.3%）

共五十五頁310株沙門(shāmén)菌血清型34.8%36.1%共五十五頁我院腸道門診(ménzhěn)空彎菌資料（2011-2012年）2011年腸道門診(ménzhěn)空彎菌檢出情況1240例，檢出89例陽性，檢出率7.17%最高3月份，16.98%；1月14.06%；2月12.28%；5月11.40%；10月10.23%2012年腸道門診空彎菌檢出情況1251例，檢出78例陽性，檢出率6.24%最高1月份，27.03%；2月15.25%；12月14.50%；11月13.04%；3月12.82%共五十五頁發(fā)病年齡(niánlíng)、性別（空彎菌）2011年89例空彎菌腸炎年齡(niánlíng)性別分布中位年齡28月~3歲，39例，占43.82%6歲~，20例，占22.47%男：女2.07:12012年78例空彎菌腸炎年齡性別分布中位年齡36.5月~3歲，30例，占38.46%~6歲，28例，占35.90%男：女1.44:1共五十五頁臨床表現(xiàn)（空彎菌）共五十五頁臨床表現(xiàn)（空彎菌）共五十五頁糞常規(guī)(chángguī)檢查（空彎菌）共五十五頁114株沙門(shāmén)菌藥物耐藥性情況共五十五頁2011-2012年167株空彎菌藥敏分析(fēnxī)耐藥率（%）共五十五頁磷霉素99.10.9頭孢美唑96.63.4頭孢吡肟94.01.7左氧氟沙星93.16.0氧氟沙星92.27.8諾氟沙星91.46.0環(huán)丙沙星91.46.9頭孢曲松91.48.6頭孢噻肟90.58.6哌拉西林63.827.6氯霉素50.819.0氨芐青霉素25.974.1復(fù)方新諾明8.690.5藥物(yàowù)藥敏（%）SR116株志賀菌對13種抗菌藥