神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2024版）

神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2024版）演講人2024-11-03目錄01概述02神經(jīng)病理性疼痛的評估03神經(jīng)病理性疼痛的管理04總結(jié)概述01概述一、神經(jīng)病理性疼痛（NP）概述定義：是損傷或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)所導(dǎo)致的疼痛，在臨床上較為常見且多發(fā)，對患者生活質(zhì)量影響嚴(yán)重。評估與管理的重要性：NP全程評估與管理在其診治過程中具有不可替代的作用，通過對疾病的反復(fù)評價(jià)與再認(rèn)識，有助于醫(yī)患雙方及時(shí)掌握疾病發(fā)展態(tài)勢，明確診治方向，進(jìn)而提升治療效果。二、現(xiàn)狀問題目前各地各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在NP評估方法以及管理手段方面存在差異，同質(zhì)化程度較低，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。概述三、指南制訂情況制訂組織：由國家疼痛專業(yè)質(zhì)控中心、中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會組織國內(nèi)專家開展相關(guān)工作。證據(jù)收集：系統(tǒng)檢索了PubMed、萬方、知網(wǎng)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，選取系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)、專家共識、臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)。制訂方法：采用Grade證據(jù)質(zhì)量和分級推薦系統(tǒng)（結(jié)合具體情況見表1）及共識會議法，并綜合臨床經(jīng)驗(yàn)以及中國國情，最終制訂了《神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2020版）》，旨在規(guī)范NP診療的評估與管理工作。神經(jīng)病理性疼痛的評估02神經(jīng)病理性疼痛的評估---量表評估（一）DN4、I-DN4量表DN4量表：開發(fā)背景及構(gòu)成：2005年法國NP小組開發(fā)，用于識別NP的臨床診斷工具，共10個條目，含7個癥狀描述問題（如燒灼痛、冷痛等7種疼痛相關(guān)癥狀）和3個臨床檢查相關(guān)問題（觸覺減退等）。每個條目“是”賦值1分，“否”賦值0分，總分10分，≥4分可診斷為NP。多語言版本及驗(yàn)證：已翻譯成多種語言版本，歐洲一項(xiàng)NP指南對其相關(guān)研究Meta分析，敏感度為89%，特異度為88%。中國多項(xiàng)研究也進(jìn)行了漢化和信效度驗(yàn)證，不同研究中其Cronbach'α系數(shù)、敏感度、特異度各有結(jié)果，均證實(shí)可作為中國NP的診斷工具，且對文化水平無限制。I-DN4量表（簡版DN4）：形成及構(gòu)成：由DN4量表自評部分形成，共7個問題（如燒灼痛等常見疼痛癥狀），患者自評，回答“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，總分≥3分考慮包含NP成分。多語言版本及驗(yàn)證：原版為法語，后有多種語言版本并驗(yàn)證有較好信度和效度，不同語言版本敏感度為81.6%-89.4%，特異度為72.4%-85.7%。專家組推薦：采用DN4、I-DN4量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。神經(jīng)病理性疼痛的評估---量表評估（二）LANSS、S-LANSS量表LANSS量表：開發(fā)背景及構(gòu)成：2007年由Bennett等提出，用于區(qū)分NP和傷害性疼痛，包括5個患者自述癥狀和2個客觀體征，優(yōu)點(diǎn)是簡單、易用且不依賴特定疾病或疼痛原因。驗(yàn)證情況：多項(xiàng)研究證實(shí)其在多個研究中顯示出良好敏感度和特異度。不足之處：體檢項(xiàng)須專業(yè)醫(yī)師操作且針刺可能給患者帶來痛苦。S-LANSS量表（自評版LANSS）：改版形成：對LANSS量表改版，將體檢項(xiàng)換成自查項(xiàng)（手指按壓和觸碰），保留癥狀項(xiàng)形成。多語言版本及驗(yàn)證：已有多種語言版本，不同語種版本由患者自行填寫時(shí)敏感度為72%-86%，特異度為76%-95%，適用于NP自我篩查。專家組推薦：采用LANSS、S-LANSS量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。神經(jīng)病理性疼痛的評估---量表評估神經(jīng)病理性疼痛的評估---量表評估（三）PainDETECT量表（PD-Q）開發(fā)及驗(yàn)證：2004年由Freynhagen研究團(tuán)隊(duì)與德國NP研究網(wǎng)絡(luò)合作開發(fā)并驗(yàn)證，應(yīng)用于約8000名腰痛患者，是簡單可靠、患者易用的NP篩查工具，具有較高敏感度、特異度和陽性預(yù)測準(zhǔn)確性。漢化及構(gòu)成：2013年復(fù)旦大學(xué)團(tuán)隊(duì)漢化，除7個NP特征癥狀描述項(xiàng)，還有直觀圖形項(xiàng)描述疼痛發(fā)作類型及性質(zhì)，及放射痛納入評分項(xiàng)，通過各項(xiàng)得分構(gòu)成總分，不同分值對應(yīng)不同NP可能性。應(yīng)用及分析：有超30萬名患者通過其評估，為世界最大NP數(shù)據(jù)庫提供基礎(chǔ)，但2017年后因患者選擇偏差、研究結(jié)果差異大等原因，證據(jù)確定性變低，敏感度和特異度置信區(qū)間較寬。專家組推薦：采用PD-Q量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。神經(jīng)病理性疼痛的評估---量表評估（四）NPQ量表開發(fā)及構(gòu)成：2003年由Krause等根據(jù)NP文獻(xiàn)癥狀描述得出，初版含32項(xiàng)問題，后簡化為12個項(xiàng)目，包括10項(xiàng)癥狀描述項(xiàng)和2項(xiàng)疼痛加劇敏感化自評項(xiàng)目，對每個問題疼痛評分后計(jì)算總判別函數(shù)得分，總分≥0時(shí)認(rèn)為是NP。多語言版本及驗(yàn)證：已翻譯成多種語言版本，中文版經(jīng)多中心驗(yàn)證，敏感度和特異度較高，分別為88.3%和98.3%，陰性預(yù)測值為89.4%，是識別NP的有價(jià)值工具。專家組推薦：采用NPQ量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。神經(jīng)病理性疼痛的評估---量表評估（五）IDPain量表構(gòu)成及特點(diǎn)：常用NP篩查評估工具，簡單快捷，包含對6個選項(xiàng)是否評判（5項(xiàng)感覺描述項(xiàng)和1項(xiàng)關(guān)節(jié)疼痛），總分-1-5分，當(dāng)IDPain≥3分時(shí)考慮采取NP相關(guān)治療方案，敏感度為84%，特異度為67%，不適合作為NP評判標(biāo)準(zhǔn)，是診療參考工具。專家組推薦：采用IDPain量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為中等質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。神經(jīng)病理性疼痛的評估---量表評估（六）其他疼痛強(qiáng)度評估量表：VAS、NRS、VRS：常采用這幾種量表評估NP患者疼痛強(qiáng)度，僅單維度評估，簡單易行，專家組推薦采用它們評估NP強(qiáng)度證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。BPI量表：主要評估過去24h或過去1周內(nèi)的疼痛，包括疼痛程度、性質(zhì)及對日常生活功能影響，可反映NP問題但不能用于診斷，測試時(shí)間短、內(nèi)容簡單易懂、適用范圍廣，專家組推薦采用其進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為中等質(zhì)量，推薦級別為中等推薦。MPQ和SF-MPQ量表：旨在評估疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、情緒狀態(tài)及疼痛強(qiáng)度，可用于評估疼痛干預(yù)有效性及疼痛特征，但不是專為評估NP設(shè)計(jì)，缺乏特異性，MPQ量表設(shè)計(jì)精細(xì)但耗時(shí)較長、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，SF-MPQ是其簡化版，簡單易懂、耗時(shí)更短、較常用，專家組推薦采用它們進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為中等質(zhì)量，推薦級別為中等推薦。神經(jīng)病理性疼痛的評估---電生理檢查一、電生理檢查的意義電生理檢查對于鑒別神經(jīng)病理性疼痛（NP）的病因具有重要意義，通過多種檢查手段可深入了解神經(jīng)功能狀態(tài)，輔助確定NP的病因。二、常用電生理檢查項(xiàng)目（一）神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查檢測神經(jīng)及記錄項(xiàng)目：通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。常規(guī)記錄的項(xiàng)目包括感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）和復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）等。檢測纖維類型局限：該檢查檢測的是最快傳導(dǎo)的纖維，即Aα纖維。由于Aδ纖維和C纖維直徑小、傳導(dǎo)速度慢，此檢查無法反映出它們的問題。神經(jīng)病理性疼痛的評估---電生理檢查二、常用電生理檢查項(xiàng)目（二）F波和H反射檢查F波和H反射異?？商崾窘松窠?jīng)纖維，也就是神經(jīng)根存在異常情況，為判斷NP是否由神經(jīng)根問題導(dǎo)致提供依據(jù)。（三）定量感覺檢查（QST）包含內(nèi)容及反映功能：包括定量溫度覺檢查（QTT）、定量振動覺檢查（QVT）和感覺趨勢閾值（CPTS）。其中QVT主要反映Aβ大有髓纖維的功能，QTT和CPTS則主要反映小纖維神經(jīng)功能。缺點(diǎn)：受主觀感受影響較大，可能導(dǎo)致檢查結(jié)果存在一定的不確定性。（四）皮膚交感反應(yīng)（SSR）原理及檢測內(nèi)容：是人體接受刺激后誘發(fā)汗腺同步活動出現(xiàn)的皮膚反射性電位，由交感神經(jīng)傳出纖維的沖動所致。主要用于檢測小纖維特別是C類無髓纖維的電生理特點(diǎn)，是客觀評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢測方法之一。影響因素：皮膚溫度、年齡、刺激強(qiáng)度和適應(yīng)性等因素會影響SSR的測定結(jié)果。神經(jīng)病理性疼痛的評估---電生理檢查三、聯(lián)合檢查的優(yōu)勢臨床上聯(lián)合多種神經(jīng)電生理檢查手段如王曉丹等證實(shí)聯(lián)合采用QST和SSR，可以明顯提高糖尿病性周圍神經(jīng)病電生理檢查的敏感度和特異度，從而更有效地檢出NP的病因。神經(jīng)病理性疼痛的評估---影像評估（一）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查內(nèi)容及作用：用于評估骨骼結(jié)構(gòu)、血管以及軟組織情況。在NP病因鑒別方面，能在一定程度上幫助判斷神經(jīng)損傷的病因及程度，為后續(xù)診斷提供基礎(chǔ)信息。（二）磁共振成像（MRI）圖像特點(diǎn)及優(yōu)勢：可以提供高分辨率的圖像，能夠清晰地顯示神經(jīng)和周圍組織的結(jié)構(gòu)，比CT更為直觀。不僅能揭示神經(jīng)纖維損傷情況，還能發(fā)現(xiàn)炎癥或壓迫等問題，在對NP病因的判斷上較CT更為精準(zhǔn)。（三）功能磁共振成像（fMRI）技術(shù)原理及應(yīng)用：是一種先進(jìn)的成像技術(shù)，可監(jiān)測大腦在進(jìn)行特定任務(wù)時(shí)的活動。主要用于對NP機(jī)制的研究，有助于更好地理解疼痛對大腦功能的影響，從大腦活動層面探究NP的發(fā)生機(jī)制。神經(jīng)病理性疼痛的評估---影像評估（四）正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）技術(shù)特點(diǎn)及能力：是目前唯一可在活體上顯示生物分子代謝、受體及神經(jīng)介質(zhì)活動的新型影像技術(shù)，具備同時(shí)獲取解剖和功能代謝信息的能力。檢查應(yīng)用：通過注射示蹤劑可顯示神經(jīng)受體、轉(zhuǎn)運(yùn)體等的分布情況，對于探測神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤等病變尤為敏感，可用于識別和評估神經(jīng)損傷或疾病導(dǎo)致的代謝和生化變化，在NP的鑒別診斷以及對NP中樞機(jī)制的研究中發(fā)揮重要作用。（五）PET-CT綜合優(yōu)勢及應(yīng)用：結(jié)合了PET和CT的優(yōu)勢，既具有PET顯示代謝和生化信息的能力，又具備CT評估骨骼、血管等結(jié)構(gòu)的功能。對于探測神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤等病變更為敏感，有助于疼痛的鑒別診斷，也常用于NP中樞機(jī)制的研究。神經(jīng)病理性疼痛的評估---心理評估一、疼痛與心理因素的關(guān)系大量研究表明慢性疼痛程度與焦慮、抑郁高度相關(guān)。疼痛會對焦慮癥、抑郁癥的辨別和治療產(chǎn)生負(fù)面影響，反復(fù)發(fā)作的疼痛可致更嚴(yán)重的焦慮、抑郁，而患者的焦慮、抑郁情緒又會加重疼痛，形成惡性循環(huán)。二、心理障礙診斷要點(diǎn)焦慮、抑郁障礙的診斷需先確定精神癥狀，再結(jié)合癥狀動態(tài)發(fā)展趨勢、發(fā)病過程、性格特征及社會功能等綜合分析，且要在排除其他軀體或精神疾病的基礎(chǔ)上才能最終確診。對于與疼痛疾病相關(guān)的抑郁癥、焦慮癥、軀體癥狀障礙等心身疾病，因客觀指標(biāo)少，非精神專業(yè)醫(yī)師診斷難度大，疼痛科醫(yī)師可借助量表進(jìn)行篩查，之后與精神科或心理科合作完成規(guī)范診斷治療。神經(jīng)病理性疼痛的評估---心理評估三、常用心理評估量表PHQ-9量表用途及特點(diǎn)：用于抑郁障礙患者的篩查，有9項(xiàng)條目，簡單易操作，每項(xiàng)按0-4分的5級評分，依據(jù)DSM-Ⅳ診斷條目編制，是國外基層醫(yī)療中篩查抑郁癥的首選工具之一，在美國及加拿大應(yīng)用較多，國內(nèi)研究顯示其在綜合醫(yī)院住院患者抑郁評估中也有良好信效度，最佳劃界分為8分。GAD-7量表用途及特點(diǎn)：用于焦慮障礙患者的篩查，還可篩查驚恐障礙、社交焦慮障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。有7個條目，分別評定多種焦慮相關(guān)癥狀，以最近2周內(nèi)出現(xiàn)靶癥狀的天數(shù)評估并計(jì)分，總分不同范圍對應(yīng)不同焦慮程度，用于廣泛性焦慮障礙輔助診斷時(shí)，一般以總分≥10為分界值，此分界值下敏感度為89%，特異度為82%。中文版本信度和效度良好，敏感度和特異度均在85%以上。專家組推薦意見采用PHQ-9量表評估抑郁癥狀，GAD-7量表評估焦慮癥狀，證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。神經(jīng)病理性疼痛的評估---心理評估四、NP診斷總體情況NP的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征，常采用DN4、I-DN4、LANSS、S-LANSS、PainDETECT、NPQ、IDPain等量表進(jìn)行篩查評估，同時(shí)影像學(xué)和神經(jīng)電生理檢查對NP的診斷也具有一定的參考意義。神經(jīng)病理性疼痛的管理03神經(jīng)病理性疼痛的管理---全程管理一、全程管理的概念NP的全程管理涵蓋對患者的早篩早檢以實(shí)現(xiàn)早診斷，引導(dǎo)患者到疼痛科等相應(yīng)科室接受規(guī)范化診療，并在綜合醫(yī)院門診或社區(qū)進(jìn)行定期隨訪。通過綜合評估NP的多方面因素，制定個性化治療計(jì)劃，借助多學(xué)科合作來緩解患者疼痛，提升其生活質(zhì)量。二、治療原則NP的治療遵循多維度、個體化、階梯化的多學(xué)科聯(lián)合診治原則。三、多學(xué)科合作及個性化治療計(jì)劃多學(xué)科參與：全程管理通常需多學(xué)科合作，涉及疼痛專家、神經(jīng)學(xué)家、康復(fù)醫(yī)師、心理學(xué)家、社會工作者等。個性化計(jì)劃制定：基于評估結(jié)果與團(tuán)隊(duì)討論，制定個性化的疼痛管理計(jì)劃，包含多種治療手段，如藥物治療、物理治療、微創(chuàng)介入治療、心理治療、認(rèn)知行為療法、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)治療等多維度綜合治療手段。其目標(biāo)在于減輕疼痛、改善功能并提高生活質(zhì)量，確保各方面都能得到妥善關(guān)注。相較于單一藥物治療，多維度綜合治療可針對每位患者制定個性化、階梯化治療計(jì)劃，提高治療的安全性與有效性。神經(jīng)病理性疼痛的管理---全程管理四、隨訪工作隨訪安排：治療結(jié)束后制定固定的隨訪時(shí)間表，確保患者能得到長期及時(shí)的隨訪與治療。隨訪內(nèi)容：評估疼痛情況，了解疼痛的變化。關(guān)注患者心理狀態(tài)，因NP患者易出現(xiàn)抑郁情緒，關(guān)注心理有助于提高生活質(zhì)量。考察生活質(zhì)量，全面了解患者整體狀況。留意治療相關(guān)不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。對于接受神經(jīng)調(diào)控治療的患者，要評估儀器的運(yùn)行情況，確保治療設(shè)備正常工作。患者教育與指導(dǎo)：在隨訪期間，持續(xù)為患者提供關(guān)于管理和預(yù)防NP復(fù)發(fā)的教育，指導(dǎo)患者使用疼痛日記，記錄疼痛頻率、強(qiáng)度、誘發(fā)因素及緩解措施。這既能幫助醫(yī)師掌握疼痛動態(tài)，又能使患者更關(guān)注自身身體狀況，從而降低抑郁情緒，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過逐步增加身體活動和功能恢復(fù)來提升生活質(zhì)量。神經(jīng)病理性疼痛的管理---藥物治療（一線藥物）（一）抗驚厥藥加巴噴丁和普瑞巴林（鈣通道拮抗劑）：作用機(jī)制：通過與脊髓背角突觸前膜電壓門控鈣通道結(jié)合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸和P物質(zhì)）的釋放，起到鎮(zhèn)痛作用。適用病癥：在帶狀皰疹神經(jīng)痛、痛性糖尿病周圍神經(jīng)病和創(chuàng)傷后神經(jīng)痛等NP病癥中鎮(zhèn)痛效果明顯。劑量推薦：加巴噴丁推薦起始劑量每日300mg，維持劑量為每日900-1800mg；普瑞巴林推薦起始劑量每日150mg，維持劑量為每日150-600mg。不良反應(yīng)：常見困倦、頭暈、外周水腫、視物模糊等?？R西平和奧卡西平（鈉通道拮抗劑）：作用機(jī)制：抑制細(xì)胞膜鈉離子通道，減少突觸沖動和神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低神經(jīng)元興奮性。適用病癥：對三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等NP有明顯鎮(zhèn)痛效果。劑量推薦：卡馬西平推薦起始劑量每日200mg，維持劑量為每日600-1200mg；奧卡西平推薦起始劑量每日300mg，維持劑量為每日600-1800mg。不良反應(yīng)：常見頭暈、乏力、惡心、嘔吐、視物模糊等。神經(jīng)病理性疼痛的管理---藥物治療（一線藥物）（二）抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：作用及適用病癥：已被證明可顯著緩解痛性糖尿病周圍神經(jīng)病和帶狀皰疹后神經(jīng)痛。劑量推薦：以阿米替林為例，推薦起始劑量每日10-25mg，維持劑量為每日10-100mg。不良反應(yīng)：嗜睡、意識模糊、體位性低血壓、口干、便秘、尿潴留、體重增加、心律失常。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如度洛西汀和文拉法辛）：作用及適用病癥：對痛性糖尿病周圍神經(jīng)病相較于安慰劑表現(xiàn)出明顯的疼痛緩解。劑量推薦：文拉法辛推薦起始劑量每日37.5mg，維持劑量每日150-225mg；度洛西汀推薦起始劑量每日30mg，維持劑量每日60-120mg。不良反應(yīng)：文拉法辛不良反應(yīng)為惡心、頭暈、嗜睡、多汗、高血壓；度洛西汀不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、共濟(jì)失調(diào)、口干。神經(jīng)病理性疼痛的管理---藥物治療（二線藥物）適用情況：當(dāng)一線藥物治療未達(dá)到滿意的疼痛緩解，或出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)時(shí)使用。Meta分析結(jié)果：一項(xiàng)關(guān)于阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的Meta分析表明，阿片類藥物比安慰劑更有效緩解各類NP，如痛性糖尿病周圍神經(jīng)病、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、慢性術(shù)后神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛和脊髓損傷后神經(jīng)痛等。具體藥物及劑量：嗎啡：推薦起始劑量15mg/12h，維持劑量30-120mg/12h。羥考酮：推薦起始劑量10mg/12h，維持劑量20-60mg/12h。曲馬多（弱阿片受體激動劑）：可顯著緩解痛性糖尿病周圍神經(jīng)病及其他NP，推薦起始劑量為每日50mg，維持劑量每日200-400mg。曲馬多引起便秘和惡心的不良反應(yīng)比其他阿片類鎮(zhèn)痛藥弱，但與5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其在老年患者中發(fā)生5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。不良反應(yīng)：阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)為惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈、尿潴留、便秘。神經(jīng)病理性疼痛的管理---藥物治療（局部鎮(zhèn)痛藥物）利多卡因（鈉通道阻滯劑）：作用及適用病癥：局部使用時(shí)血藥濃度可忽略不計(jì)，全身不良反應(yīng)極為罕見，有助于緩解外周型NP（如帶狀皰疹相關(guān)性神經(jīng)痛），是此類疼痛的一線藥物。使用方法及劑量：推薦利多卡因貼膏根據(jù)疼痛范圍每次使用1-3貼，每日12h。不良反應(yīng)：多為局部皮膚刺激或過敏。辣椒素：作用及適用病癥：可用于治療外周型NP，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛。通過在應(yīng)用于皮膚后先引起傷害感受器敏感性增強(qiáng)，隨后經(jīng)重復(fù)應(yīng)用低濃度或單次應(yīng)用高濃度后脫敏來發(fā)揮作用。使用方法及劑量：推薦辣椒素貼片根據(jù)疼痛范圍每次使用1-4貼，應(yīng)用30-60分鐘。不良反應(yīng)：主要包括使用后的急性燒灼痛（冷敷可減輕）和局部皮膚紅腫。神經(jīng)病理性疼痛的管理---藥物治療（其他輔助用藥）非甾體類鎮(zhèn)痛劑、草烏甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中藥等：可作為治療NP的輔助用藥。草烏甲素片：中國原料特有，具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)藥物，在NP治療方面受到國內(nèi)多個共識推薦。牛痘疫苗致炎兔皮提取物：主要通過影響去甲腎上腺素能系統(tǒng)、5-羥色胺能系統(tǒng)或GABA系統(tǒng)等激活脊髓下行性疼痛抑制通路發(fā)揮作用，可肌肉注射、靜脈注射或口服給藥，不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、嗜睡、皮疹、胃部不適、口干、頭暈等。神經(jīng)病理性疼痛的管理---微創(chuàng)介入治療一、微創(chuàng)介入治療概述定義：是應(yīng)用影像設(shè)備（如CT、DSA、C形臂、彩色多普勒超聲引導(dǎo)定位），以最小的切口路徑和最少的組織損傷，對體內(nèi)病灶進(jìn)行觀察、診斷和治療的新醫(yī)療技術(shù)。優(yōu)勢：具有創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，在NP臨床治療中應(yīng)用越來越廣泛。治療手段：包括神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、神經(jīng)毀損等。神經(jīng)病理性疼痛的管理---微創(chuàng)介入治療二、具體微創(chuàng)介入治療方法神經(jīng)阻滯NP常用的神經(jīng)阻滯方法有神經(jīng)末梢阻滯、神經(jīng)干阻滯、神經(jīng)叢阻滯、神經(jīng)節(jié)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等多種方式。脈沖射頻機(jī)制：脈沖射頻是近年發(fā)展的微創(chuàng)介入手段，其機(jī)制是激發(fā)疼痛信號傳入通路的可塑性改變，產(chǎn)生疼痛抑制作用，且標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻對神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)無破壞作用。適用病癥及療效：脈沖射頻尤其是高電壓長時(shí)程脈沖射頻，對脊柱疾病引起的根性疼痛、帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛、頸源性頭痛等NP有效；對三叉神經(jīng)痛的療效比射頻熱凝術(shù)弱，但安全性更優(yōu)。神經(jīng)病理性疼痛的管理---微創(chuàng)介入治療二、具體微創(chuàng)介入治療方法神經(jīng)毀損方式及原理：包括化學(xué)毀損和物理毀損，通過注入藥物、熱凝、壓迫等方式阻斷顱神經(jīng)、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。化學(xué)毀損情況：因其可控性較差，近幾年使用頻率減少。物理毀損方法：主要為射頻熱凝和球囊壓迫。射頻熱凝：治療機(jī)制：基于射頻的生物學(xué)熱效應(yīng)和人體不同組織尤其是不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性。當(dāng)加熱神經(jīng)組織至70-75℃時(shí)，傳導(dǎo)痛溫覺的Aδ和C纖維被破壞，Aα、Aβ纖維功能保存，達(dá)到緩解疼痛且保留觸覺和運(yùn)動功能的效果。優(yōu)勢：與其他神經(jīng)毀損方法（尤其化學(xué)毀損）相比，射頻治療具有神經(jīng)電刺激功能，定位更準(zhǔn)確、治療效果更好；毀損范圍僅限于射頻針裸露端周圍2-3mm范圍，可通過參數(shù)控制；炎癥反應(yīng)輕微，并發(fā)癥少，重復(fù)治療難度小，已逐漸成為神經(jīng)毀損治療的首選。球囊壓迫：通過將造影劑注入球囊，對神經(jīng)組織造成壓迫，破壞神經(jīng)纖維。目前臨床上主要采用三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛，對三叉神經(jīng)第一支疼痛的患者療效較好。神經(jīng)病理性疼痛的管理---神經(jīng)調(diào)控治療一、神經(jīng)調(diào)控治療概述神經(jīng)調(diào)控治療是一種通過電學(xué)、化學(xué)或磁場力學(xué)方法調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)或向靶區(qū)釋放藥物，改變或調(diào)節(jié)神經(jīng)活動的方法能顯著減輕慢性疼痛、提高生活質(zhì)量，是NP的有效治療方法，包括有創(chuàng)和無創(chuàng)方式，有創(chuàng)的主要是電刺激和鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入。神經(jīng)病理性疼痛的管理---神經(jīng)調(diào)控治療（一）神經(jīng)電刺激脊髓電刺激（SCS）：原理：通過閘門理論，刺激背柱支配感覺的粗纖維抑制痛覺細(xì)纖維來緩解疼痛。新模式及適用病癥：除傳統(tǒng)模式外，開發(fā)出高頻、爆發(fā)式、兼頻刺激及背根節(jié)電刺激等新模式。常用于背部術(shù)后疼痛綜合征（FBSS）、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、糖尿病性周圍神經(jīng)病、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、放化療引起的痛性神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)損傷性疼痛等神經(jīng)痛患者，有大量證據(jù)支持其療效。國內(nèi)文獻(xiàn)還報(bào)道短時(shí)程電刺激對急/亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛有較好療效。運(yùn)動皮質(zhì)電刺激（MCS）和深部腦刺激（DBS）：用于腦卒中后疼痛、幻肢痛等，但文獻(xiàn)報(bào)道其疼痛改善程度不同。腦島后部刺激及扣帶回前部刺激等新技術(shù)還需要更多有效證據(jù)支持。周圍神經(jīng)刺激（PNS）：有效性及適用情況：已成為特定慢性頑固性NP患者的有效治療方法。當(dāng)疼痛是單神經(jīng)或局灶性神經(jīng)痛且保守治療療效不佳時(shí)可選用。應(yīng)用范圍擴(kuò)展：近幾年在各種NP中的應(yīng)用激增，適應(yīng)證從枕神經(jīng)痛、截肢后疼痛、FBSS、開胸術(shù)后疼痛、三叉神經(jīng)痛擴(kuò)展到慢性腰痛等。神經(jīng)病理性疼痛的管理---神經(jīng)調(diào)控治療（二）鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）原理及目的：通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將藥物經(jīng)導(dǎo)管輸注到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓或中樞相應(yīng)位點(diǎn)，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，達(dá)到控制疼痛的目的。適用于保守治療失敗的各種頑固性疼痛，如癌痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、慢性術(shù)后疼痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等。系統(tǒng)類型及特點(diǎn)：包括全植入式和半植入式。全植入式由可編程的植入泵、連接管、植入式導(dǎo)管及附件組成，費(fèi)用高但便利性好、感染風(fēng)險(xiǎn)低；半植入式由植入式輸注港和導(dǎo)管等組成，費(fèi)用較低，但輸注港維護(hù)、護(hù)理、外用藥盒管理較繁雜，感染風(fēng)險(xiǎn)較高。預(yù)計(jì)生存期>3個月的患者，推薦使用全植入式裝置。常見藥物配置及嗎啡應(yīng)用：國內(nèi)常見鞘內(nèi)泵配置藥物包括阿片類藥物、局部麻醉藥、鈣通道阻滯劑、α2受體激動劑及NMDA受體拮抗劑等，其中嗎啡應(yīng)用最廣，視為一線藥物。鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛效能是靜脈給藥的100倍、口服給藥的300倍左右。初次應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者疼痛程度和潛在不良反應(yīng)進(jìn)行滴定，一般初始日劑量按既往24h口服嗎啡毫克當(dāng)量的1/100-1/300比例換算。神經(jīng)病理性疼痛的管理---外科治療（一）神經(jīng)減壓術(shù)顱神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)（MVD）：起源及原理：始于對三叉神經(jīng)痛外科治療的臨床研究，發(fā)現(xiàn)小腦腦橋角責(zé)任血管壓迫不同顱神經(jīng)根進(jìn)/出腦干區(qū)可導(dǎo)致相應(yīng)癥候群。療效：對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛患者，經(jīng)長期隨訪，MVD有效率可達(dá)90%左右，復(fù)發(fā)率低。周圍神經(jīng)減壓術(shù)：病因及原理：周圍神經(jīng)在行徑中經(jīng)過特定部位時(shí)活動空間受限，當(dāng)這些部位出現(xiàn)狹窄、肥厚、粘連等情況，神經(jīng)會被擠壓導(dǎo)致疼痛。該手術(shù)通過切斷壓迫神經(jīng)的纖維韌帶組織，松解神經(jīng)來緩解疼痛。適應(yīng)證：包括周圍神經(jīng)卡壓綜合征、痛性糖尿病周圍神經(jīng)病、化療后周圍神經(jīng)病等。多項(xiàng)臨床隊(duì)列研究顯示，此手術(shù)可明顯降低痛性糖尿病周圍神經(jīng)病患者的疼痛評分。神經(jīng)病理性疼痛的管理---外科治療（二）神經(jīng)毀損術(shù)常用術(shù)式及應(yīng)用：周圍神經(jīng)切斷：是常用的神經(jīng)毀損術(shù)式之一，通過切斷周圍