醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制初探

醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制初探關(guān)鍵詞:醫(yī)療侵權(quán)醫(yī)療損害賠償社會(huì)醫(yī)療保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容提要:醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展及其固有的高風(fēng)險(xiǎn)性，使得醫(yī)療損害往往超出了理性人標(biāo)準(zhǔn)的行為預(yù)期，也超過(guò)了侵害人的承受能力；而單純依靠醫(yī)療侵權(quán)損害賠償責(zé)任的分配，無(wú)法填補(bǔ)醫(yī)療損害。因此，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體，以社會(huì)醫(yī)療保障和醫(yī)療意外保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、個(gè)人等共同分擔(dān)的醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化的必然要求，是應(yīng)對(duì)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中醫(yī)療損害頻發(fā)的最正確選擇。醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)性特別是新醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療損害的發(fā)生幾率隨之升高。醫(yī)療損害填補(bǔ)問(wèn)題，作為民事賠償體系的重要組成局部而受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。目前許多國(guó)家已有較為成熟的醫(yī)療損害賠償混合分擔(dān)體系。但令人遺憾的是，多年來(lái)我國(guó)醫(yī)療損害賠償填補(bǔ)制度單一，根本上由侵權(quán)法擔(dān)負(fù)著分配損害賠償?shù)摹蔼?dú)角戲〞，既無(wú)法完成對(duì)醫(yī)療損害的填補(bǔ)，也無(wú)法分化醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療損害賠償造成的巨大經(jīng)濟(jì)壓力。因此，如何分化醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有效填補(bǔ)受害人損害，成為法學(xué)界和醫(yī)務(wù)界面臨的新課題。一、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度的缺陷現(xiàn)代侵權(quán)法的思考方式已經(jīng)從追求損害填補(bǔ)的中心轉(zhuǎn)為損害賠償?shù)姆稚?。而我?guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)救濟(jì)途徑缺乏，體系尚未建立。主要表現(xiàn)為：第一，單一的侵權(quán)責(zé)任法填補(bǔ)損害功能很難保障受害者獲得實(shí)際賠償。填補(bǔ)損害基于公平正義，在于使受害人獲得實(shí)質(zhì)、完整的填補(bǔ)。目前我國(guó)醫(yī)療損害賠償也主要通過(guò)侵權(quán)法救濟(jì)方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，故醫(yī)療損害賠償責(zé)任承當(dāng)者(醫(yī)療機(jī)構(gòu))的賠償能力會(huì)直接影響到受害人的受償結(jié)果。其原因在于我國(guó)目前侵權(quán)責(zé)任制度設(shè)計(jì)上的局限性，即對(duì)損害填補(bǔ)制度單一，既不能完全保障受害者獲得賠償，也無(wú)法分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承當(dāng)?shù)尼t(yī)療損害賠償責(zé)任以及受害者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)及法律地位不同，患者受到損害后索賠的難易程度不同。我國(guó)現(xiàn)存的多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其設(shè)置主體以及是否營(yíng)利的性質(zhì)不同，給付能力也大相徑庭。雖大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療損害都以其自有資金給予賠償，而大局部醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立、公益性非營(yíng)利組織〔2021年3月17日國(guó)務(wù)院發(fā)布的?關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)?明確指出公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原那么?！?，其承當(dāng)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的能力受到限制，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模及經(jīng)濟(jì)實(shí)力差異較大，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)受害人的公平救濟(jì)。第三，侵權(quán)法預(yù)防功能的有限性，使對(duì)醫(yī)療損害事件發(fā)生的預(yù)防作用明顯缺乏。傳統(tǒng)侵權(quán)法中預(yù)防功能僅是損害賠償功能的“反射功能〞，具有間接性，盡管損害預(yù)防勝于損害補(bǔ)償，但因受多種因素影響，預(yù)防功能均受有限制[1]。醫(yī)療行為固有的侵襲性和高風(fēng)險(xiǎn)性、對(duì)人和疾病認(rèn)識(shí)的有限性及患者的個(gè)體差異性，使醫(yī)療損害的發(fā)生難以防止。假設(shè)科以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任過(guò)大，會(huì)抑制醫(yī)師探索新醫(yī)療技術(shù)，轉(zhuǎn)而采取防御性醫(yī)療措施或干脆放棄對(duì)損害的預(yù)防，其結(jié)果不堪想象。第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承當(dāng)因風(fēng)險(xiǎn)及不確定性因素所致?lián)p害而產(chǎn)生的損失，又缺乏適宜的分擔(dān)途徑。依侵權(quán)法的責(zé)任自負(fù)原那么，醫(yī)方對(duì)其醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)依法承當(dāng)相應(yīng)的賠償責(zé)任，以填補(bǔ)受害人所受損害。但現(xiàn)階段醫(yī)療體制下，完全由侵權(quán)人(醫(yī)療機(jī)構(gòu))承當(dāng)全部損害賠償責(zé)任確實(shí)不公。實(shí)踐中，一些醫(yī)療損害賠償案件的高額判賠脫離了不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其收費(fèi)特點(diǎn)。這種給付方式造成醫(yī)方利益的損害，又欠缺分擔(dān)途徑，明顯降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)開(kāi)展。第五，醫(yī)療保障制度存在諸多缺陷，患者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)任何承受能力和保障?，F(xiàn)階段醫(yī)療保障存在諸多缺陷，如城鎮(zhèn)職工和居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療需求之間差距較大，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展很慢；農(nóng)村根本合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“人頭〞繳費(fèi)方式有失公平；獲得貧困人口醫(yī)療救助困難；醫(yī)療保障制度缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和法制化等等[2]。這些缺陷直接影響到患者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承受能力。綜上，醫(yī)療傷害和風(fēng)險(xiǎn)的損害賠償及補(bǔ)償問(wèn)題，不僅事關(guān)醫(yī)患雙方之切身利益，且直接影響醫(yī)患關(guān)系的和諧及社會(huì)秩序的穩(wěn)定。故通過(guò)社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分化制度到達(dá)填補(bǔ)損害和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的雙重目的，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。二、醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)的法理分析(一)社會(huì)化分擔(dān)的理論根底傳統(tǒng)侵權(quán)法是由個(gè)人承當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)，損害賠償最初只在當(dāng)事人之間分配，采取的是損失移轉(zhuǎn)方式。進(jìn)入現(xiàn)代高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)個(gè)人承當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)的能力非常有限，如何應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代社會(huì)需要解決的重大問(wèn)題?，F(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或效勞的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散，由多數(shù)人承當(dāng)。其優(yōu)點(diǎn)：一為使受害人的救濟(jì)獲得較佳的保障，二為加害人不致因大量損害賠償而陷于困難或破產(chǎn)。此所涉及的，除加害人和受害人之外，尚有社會(huì)群眾，尋找有能力分散損害之人[1]。換言之，是將集中在加害人身上的損害賠償通過(guò)一定的途徑向多個(gè)人乃至整個(gè)社會(huì)分散，是集體化、社會(huì)化的損失分擔(dān)方式。可見(jiàn)，現(xiàn)代侵權(quán)法其所關(guān)心的根本問(wèn)題并非是加害人行為在道德上應(yīng)否非難，而是加害人是否具有較佳之能力分散風(fēng)險(xiǎn)[3]。故現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害填補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，思考尋找那個(gè)在經(jīng)濟(jì)上最有能力將損害的費(fèi)用加以分散的人。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。依侵權(quán)法損失填補(bǔ)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承當(dāng)因醫(yī)療過(guò)失所致的損害，因醫(yī)療意外以及并發(fā)癥等無(wú)過(guò)失醫(yī)療行為所致的損害那么由患者自己承當(dāng)。但醫(yī)療行業(yè)仍有許多不可預(yù)防甚至無(wú)法預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方即使盡到注意義務(wù)也無(wú)法防止和防止其損害的發(fā)生，假設(shè)由患者單獨(dú)承受必使患者身心俱損。故依侵權(quán)法損害分散的思考方式，尋求醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制不僅必要而且可行。損害的分散需要一定的連接點(diǎn)，處于連接點(diǎn)上的當(dāng)事人就會(huì)成為法律上損害的承當(dāng)者，而該承當(dāng)者可繼而實(shí)現(xiàn)其分散損害的可能性，通過(guò)一定途徑將損害進(jìn)一步分散出去[4]。及傳統(tǒng)侵權(quán)法不同，現(xiàn)代侵權(quán)法所承當(dāng)?shù)膿p害賠償功能不再是侵權(quán)法的專利，相反，保險(xiǎn)法等在很大程度上侵蝕或增加了侵權(quán)法的功能[5]。事實(shí)上侵權(quán)行為法本身卻無(wú)法直接實(shí)現(xiàn)損害的分散，真正能夠?qū)p失分散的制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)本身以及其他法律制度如責(zé)任保險(xiǎn)制度等。因此，構(gòu)建醫(yī)療損害賠償分散救濟(jì)體系，必須厘清侵權(quán)法及其他關(guān)聯(lián)部門如社會(huì)保障法、保險(xiǎn)法等的穿插、補(bǔ)充抑或并行關(guān)系，發(fā)揮各自的不同功能，并能在分散救濟(jì)途徑方面相互接軌。(二)分擔(dān)模式間的相互關(guān)系1。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任及保險(xiǎn)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)給侵權(quán)法帶來(lái)的沖擊突出表現(xiàn)為傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任的自然人、過(guò)錯(cuò)和不法三個(gè)根本要素，過(guò)渡為現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任中的企業(yè)、合法的危險(xiǎn)活動(dòng)和可保險(xiǎn)性三個(gè)根本要素[5]。雖然保險(xiǎn)法及侵權(quán)法各自獨(dú)立，法官在認(rèn)定加害人侵權(quán)責(zé)任時(shí)并不考慮保險(xiǎn)因素，是否具有保險(xiǎn)并不能成為免除侵權(quán)責(zé)任的事由，即所謂侵權(quán)責(zé)任及保險(xiǎn)區(qū)分原那么。但保險(xiǎn)從產(chǎn)生之初就及侵權(quán)責(zé)任有著密切聯(lián)系，特別是責(zé)任保險(xiǎn)的興起，對(duì)侵權(quán)法產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，保險(xiǎn)及侵權(quán)法的開(kāi)展具有相互推動(dòng)、促進(jìn)的作用。侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)張和加重，催生和促進(jìn)了保險(xiǎn)特別是責(zé)任保險(xiǎn)的開(kāi)展；而保險(xiǎn)的開(kāi)展和運(yùn)用，使被保險(xiǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)損失得以通過(guò)本錢外化的方式轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人承當(dāng)，敢于面對(duì)更多的危險(xiǎn)活動(dòng)，促使侵權(quán)責(zé)任采用較嚴(yán)格的歸責(zé)原那么。正如Fleming教授所言，“責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)侵權(quán)行為法的開(kāi)展關(guān)系屬一個(gè)隱藏的說(shuō)服者。〞[6]另一方面，保險(xiǎn)也對(duì)侵權(quán)法的預(yù)防功能產(chǎn)生影響。被保險(xiǎn)人損害風(fēng)險(xiǎn)讓渡給保險(xiǎn)人承當(dāng)，使被保險(xiǎn)人對(duì)損害后果不再有“后顧之憂〞，但也導(dǎo)致其缺乏積極防范損害后果發(fā)生的鼓勵(lì)，減弱了侵權(quán)法的預(yù)防功能。當(dāng)然，作為專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)控制及防范機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分，重新形成鼓勵(lì)機(jī)制并促使被保險(xiǎn)人提高注意程度，轉(zhuǎn)而又提高了侵權(quán)法的預(yù)防功能[7]。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定自然也不以是否保險(xiǎn)為要素。醫(yī)療損害的高額賠償使醫(yī)療侵權(quán)人負(fù)擔(dān)加重，通過(guò)保險(xiǎn)特別是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將損害分化給保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人再通過(guò)其他被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)將損害分散給社會(huì)群眾，充分發(fā)揮了保險(xiǎn)于侵權(quán)責(zé)任法填補(bǔ)功能之外的損害分散功能。作為受害人的患者通過(guò)自身具有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，同樣可以將醫(yī)療損害分化甚至消弭于保險(xiǎn)的損害分散功能中，而且相較侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定而言較為簡(jiǎn)便，因而保險(xiǎn)使患者更容易獲得損害救濟(jì)，侵權(quán)責(zé)任的救濟(jì)途徑自然減少。2。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任及社會(huì)保障社會(huì)保障來(lái)源于社會(huì)福利國(guó)家思想，以社會(huì)連帶主義法哲學(xué)為根底，采取集體風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和無(wú)過(guò)錯(cuò)的法定損害賠償?shù)姆绞?，從法律?jīng)濟(jì)分析來(lái)看，其事故管理本錢遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于當(dāng)事人之間損害求償所發(fā)生的本錢，而賠償能力卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于侵權(quán)法所提供的救濟(jì)范圍[7]。當(dāng)今社會(huì)保障法的突出特點(diǎn)是以國(guó)家福利為主，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共建的多支柱社會(huì)保障體制，其貫徹公民權(quán)利保障、國(guó)家責(zé)任、社會(huì)伙伴參及責(zé)任以及公平及效率相結(jié)合的根本原那么[8]。原那么上，當(dāng)人們?cè)馐苋松頁(yè)p害時(shí)應(yīng)優(yōu)先適用社會(huì)保障救濟(jì)途徑，只有在法定的社會(huì)保障救濟(jì)不能填補(bǔ)受害人損失時(shí)，特別是精神損害賠償時(shí)，受害人才能通過(guò)侵權(quán)法損害賠償功能進(jìn)展救濟(jì)。可見(jiàn)，社會(huì)保障為人們的社會(huì)生活風(fēng)險(xiǎn)提供了強(qiáng)有力的國(guó)家保障。在醫(yī)療效勞領(lǐng)域，患者遭受醫(yī)療損害時(shí)，應(yīng)優(yōu)先運(yùn)用法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷、職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)等救濟(jì)方式填補(bǔ)，缺乏局部才能依據(jù)侵權(quán)法有關(guān)規(guī)定，通過(guò)主張醫(yī)療侵權(quán)人的損害賠償責(zé)任實(shí)現(xiàn)損失彌補(bǔ)。因此，社會(huì)醫(yī)療保障制度越完善越興旺，侵權(quán)責(zé)任救濟(jì)功能就越減弱。3。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任在醫(yī)療損害賠償或補(bǔ)償體系中的作用目前各國(guó)醫(yī)療損害賠償救濟(jì)大體分為公法救濟(jì)和私法救濟(jì)兩類，社會(huì)醫(yī)療保障如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及醫(yī)療福利屬于公法上的救濟(jì)，而侵權(quán)損害賠償以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)那么屬于私法上的救濟(jì)。對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)多數(shù)人認(rèn)為屬于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，筆者對(duì)此持有異議，理由是當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)采用自愿投保時(shí)，可以作為商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)對(duì)待，但倘假設(shè)國(guó)家將其納入社會(huì)保障法范疇采取強(qiáng)制保險(xiǎn)時(shí)，就不再是單純的商業(yè)保險(xiǎn)了，增加了公法干預(yù)的色彩。此時(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度兼具公法救濟(jì)和私法救濟(jì)功能。總之，醫(yī)療損害賠償?shù)挠行Х只枰ê退椒ň葷?jì)“雙管齊下〞，相互協(xié)力，單靠侵權(quán)法無(wú)法解決醫(yī)療損害及風(fēng)險(xiǎn)的損害問(wèn)題。需要強(qiáng)調(diào)的是，不管是保險(xiǎn)還是社會(huì)保障，即使其救濟(jì)功能再?gòu)?qiáng)大，終究不能替代侵權(quán)責(zé)任法的本質(zhì)功能。其一，侵權(quán)法的認(rèn)定責(zé)任功能于保險(xiǎn)法和社會(huì)保障法所不能為。醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)保障制度雖增強(qiáng)了損害賠償能力，但當(dāng)需要實(shí)施代位求償制度時(shí)，卻無(wú)法自己實(shí)現(xiàn)責(zé)任認(rèn)定，還需依靠侵權(quán)法以最終實(shí)現(xiàn)責(zé)任的認(rèn)定。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的救濟(jì)方式中更以認(rèn)定是否屬于醫(yī)院及醫(yī)師責(zé)任為保險(xiǎn)人承當(dāng)損害賠償分散責(zé)任之條件。其二，侵權(quán)責(zé)任對(duì)于精神損害的賠償功能于保險(xiǎn)法及社會(huì)保障法所不能為。醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療保障制度還無(wú)法填補(bǔ)受害人所受的精神損害，最終還需受害人依侵權(quán)責(zé)任法從受害人處獲得救濟(jì)，侵權(quán)責(zé)任的承當(dāng)依然擔(dān)任著損害填補(bǔ)及矯正正義的重要角色。因此，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承當(dāng)不應(yīng)是填補(bǔ)醫(yī)療損害的唯一制度或主要制度，而應(yīng)及其他損害賠償救濟(jì)制度共存，發(fā)揮各自不同的損害賠償補(bǔ)償功能。三、醫(yī)療損害賠償或補(bǔ)償社會(huì)化分擔(dān)的比擬法考察目前，許多國(guó)家或地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療損害分擔(dān)救濟(jì)體系，對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，普遍采用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方式進(jìn)展分散；對(duì)于國(guó)民(患者)醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害，那么通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決；少數(shù)國(guó)家同時(shí)建立了利用政府力量的無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度。(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的范疇，是醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分散的典型方式，許多國(guó)家已將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)列入其法定的責(zé)任保險(xiǎn)范圍。美國(guó)采用自保型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師協(xié)會(huì)向保險(xiǎn)公司購(gòu)置醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司承當(dāng)處理和賠償?shù)呢?zé)任[9]。原因在于美國(guó)醫(yī)師為自由職業(yè)者，具有獨(dú)立負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用并承當(dāng)賠償?shù)哪芰?。英?guó)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)分兩種：一是政府投保型的商業(yè)保險(xiǎn)。英國(guó)醫(yī)療效勞屬于福利性質(zhì)，醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用由政府支付，醫(yī)療損害賠償費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，實(shí)際上屬于一種社會(huì)保障制度。二是醫(yī)師互助性責(zé)任保險(xiǎn)，主要由醫(yī)師維權(quán)聯(lián)合會(huì)，醫(yī)師保護(hù)協(xié)會(huì)和國(guó)民醫(yī)療效勞訴訟委員會(huì)三個(gè)機(jī)構(gòu)提供，提供包括責(zé)任保險(xiǎn)、咨詢、辯護(hù)及承當(dāng)辯護(hù)費(fèi)用和責(zé)任賠償在內(nèi)的全方醫(yī)療效勞[10]。日本是行業(yè)組織投保型醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)的典型代表。法律并不強(qiáng)制醫(yī)師參加職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，主要由日本醫(yī)師會(huì)為其會(huì)員醫(yī)師提供職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，另外還有些商業(yè)機(jī)構(gòu)銷售職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)給個(gè)體醫(yī)師[11]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)那么采用“醫(yī)院綜合責(zé)任保險(xiǎn)〞，其承保范圍既包括醫(yī)方因醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致的賠償責(zé)任，且擴(kuò)及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共意外責(zé)任，如建筑物、電梯、儀器或其他設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而發(fā)生之意外事故以及供給之食物飲料缺陷，而發(fā)生之意外事故[12]。這種保險(xiǎn)適合于我國(guó)大陸就職于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。(二)社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要用來(lái)分散患者所受醫(yī)療損害的風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)一直推行強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是其主體局部，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。私人醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，保障公職人員、私營(yíng)業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求[13]。瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)亦稱安康保險(xiǎn)，患者均有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助〞。其醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于雇主、雇員和政府三方分擔(dān)的費(fèi)用[14]。英國(guó)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家稅收的醫(yī)療基金和強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和個(gè)人掛號(hào)費(fèi)及少量處方費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等構(gòu)成，全體公民免費(fèi)承受醫(yī)療效勞[15]。美國(guó)實(shí)行醫(yī)療市場(chǎng)化，其醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過(guò)大局部私立醫(yī)保險(xiǎn)和小局部政府醫(yī)療方案來(lái)實(shí)現(xiàn)的，政府提供的公立醫(yī)療保險(xiǎn)范圍很小[16]。但今年3月通過(guò)的醫(yī)療改革法案，將95%的美國(guó)人納入醫(yī)保覆蓋范圍，這是美國(guó)歷史上第一次將醫(yī)保覆蓋幾乎所有公民[17]。綜上，幾乎所有的興旺國(guó)家都擁有全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府將醫(yī)療效勞作為確保的消費(fèi)工程提供給全體公民，醫(yī)療效勞設(shè)施局部隸屬于政府，局部隸屬于私立機(jī)構(gòu)或個(gè)人，醫(yī)療費(fèi)用的支付大多數(shù)由第三者(政府)負(fù)擔(dān)，政府通過(guò)稅收或企業(yè)雇主和雇員出資的渠道解決經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。這種全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前得到了肯定和推廣，也是分散和減輕人們醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。此外，各國(guó)都針對(duì)貧困人群以醫(yī)療救助制度或其他保障形式來(lái)保障其安康權(quán)以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散，其資金大局部來(lái)源于政府，社會(huì)捐助和慈善機(jī)構(gòu)也提供一些醫(yī)療援助。(三)無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度目前世界上比擬成熟的無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度有瑞典的病人賠償保險(xiǎn)制度、新西蘭的全民意外傷害補(bǔ)償制度以及美國(guó)的Vir-ginia州因生產(chǎn)所致新生兒腦神經(jīng)傷害補(bǔ)償制度。瑞典于1975年開(kāi)場(chǎng)實(shí)施的病人賠償保險(xiǎn)制度，及傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任并存，構(gòu)成對(duì)醫(yī)療傷害賠償及補(bǔ)償?shù)碾p軌制。該保險(xiǎn)是對(duì)重大醫(yī)療傷害給予賠償?shù)囊馔怆U(xiǎn)，當(dāng)屬無(wú)過(guò)失保險(xiǎn)[14]。新西蘭是目前世界上唯一對(duì)人身傷害意外事件采取全面無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度的國(guó)家，但及瑞典不同，該意外傷害補(bǔ)償制度涵蓋范圍廣泛并非只適用于醫(yī)療意外事故賠償，且及侵權(quán)責(zé)任制度是相斥的，采取補(bǔ)償單軌制，即受害人盡可能由補(bǔ)償制度獲得賠償，而無(wú)法依照傳統(tǒng)侵權(quán)損害賠償責(zé)任向法院主張[18]。美國(guó)1987年Virginia州“因生產(chǎn)所致新生兒腦部傷害無(wú)過(guò)失補(bǔ)償法〞確立了適用范圍更為狹窄的醫(yī)療無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度，其限于產(chǎn)科醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員因生產(chǎn)所致新生兒腦神經(jīng)之傷害。補(bǔ)償范圍上還要求補(bǔ)償?shù)氖菍?shí)際醫(yī)療上必要且合理之醫(yī)藥費(fèi)及康復(fù)保健費(fèi)，但應(yīng)扣除任何受害人得以自其他之醫(yī)療保險(xiǎn)或救助系統(tǒng)得到之醫(yī)療及康復(fù)保健補(bǔ)助費(fèi)[19]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“衛(wèi)生署〞于1988年6月30日制定“預(yù)防接種受害救濟(jì)要點(diǎn)〞，也屬于一種無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度，其目的在使因預(yù)防接種而導(dǎo)致嚴(yán)重疾病、殘障、死亡者能夠迅速獲得救濟(jì)[1]。綜上，醫(yī)療損害賠償?shù)姆謸?dān)問(wèn)題已在世界范圍內(nèi)引起關(guān)注并通過(guò)采取多種途徑的混合填補(bǔ)和分散制度，其中也不乏表達(dá)出一些共性因素，如醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度以及社會(huì)醫(yī)療保障制度等，其根源在于各國(guó)大都要面對(duì)日益增多的醫(yī)療傷害和醫(yī)療糾紛案件。因此，比擬借鑒外國(guó)成熟的立法和實(shí)踐經(jīng)歷，對(duì)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化分擔(dān)體系起著重要的參照作用。四、我國(guó)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)體系構(gòu)建筆者認(rèn)為，應(yīng)在發(fā)揮侵權(quán)法損害填補(bǔ)功能的同時(shí)，設(shè)計(jì)其他損害分散制度及之協(xié)力配合，構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分散體系。(一)建立強(qiáng)制醫(yī)療賠償保險(xiǎn)制度實(shí)踐證明，保險(xiǎn)是最有效的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度。強(qiáng)制醫(yī)療損害保險(xiǎn)制度理論上通過(guò)找到保險(xiǎn)和侵權(quán)責(zé)任的契合點(diǎn)，開(kāi)展和完善了侵權(quán)行為法理論。要使醫(yī)療賠償保險(xiǎn)發(fā)揮其應(yīng)有的損害分散功能，必須完善現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，并實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)。1。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。即將現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)完善后，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)制購(gòu)置。對(duì)因醫(yī)方侵權(quán)行為造成受害人根本醫(yī)療效勞工程內(nèi)的損害，適用全面、限額賠償原那么，屬非商業(yè)性保險(xiǎn)；根本醫(yī)療效勞工程以外及醫(yī)患雙方有特殊約定的根本醫(yī)療效勞工程的損害，適用全面、全額賠償原那么，由商業(yè)性保險(xiǎn)公司運(yùn)作，屬于商業(yè)性保險(xiǎn)[9]。對(duì)其保險(xiǎn)資金來(lái)源，筆者認(rèn)為應(yīng)區(qū)分營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而采取政府投保和自保相結(jié)合的方式，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)，由政府作為主要承當(dāng)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)較小比例，既利于醫(yī)療損害賠償?shù)挠行Х稚?，也不?huì)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)那么采取醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員共同繳納保費(fèi)的方式，醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)療效勞產(chǎn)品將保險(xiǎn)費(fèi)分化給其他社會(huì)個(gè)人。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)作為公益性保險(xiǎn)，國(guó)家有必要對(duì)其運(yùn)行進(jìn)展適當(dāng)干預(yù)，如確定責(zé)任限額、保險(xiǎn)范圍、費(fèi)率等，以真正發(fā)揮其彌補(bǔ)損害、化解風(fēng)險(xiǎn)的功能。還可借鑒英國(guó)醫(yī)師互助性責(zé)任保險(xiǎn)模式，由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)等非營(yíng)利性組織負(fù)責(zé)，其成員繳納會(huì)員費(fèi)或承受社會(huì)捐助，作為醫(yī)療責(zé)任賠償基金，會(huì)員因醫(yī)療過(guò)失產(chǎn)生損害賠償時(shí)，由該組織給予賠償。這種模式可促使醫(yī)院和醫(yī)生加強(qiáng)自律，發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管的積極作用。2。醫(yī)療意外保險(xiǎn)。實(shí)踐中法院常適用公平責(zé)任原那么判決醫(yī)方向患者補(bǔ)償一局部因醫(yī)療意外造成的人身?yè)p害，將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承當(dāng)。雖有法律依據(jù)但效果卻不盡理想。故筆者認(rèn)為，可以通過(guò)強(qiáng)制醫(yī)療效勞提供者和承受者購(gòu)置醫(yī)療意外保險(xiǎn)，有效分散醫(yī)療意外所致的損害風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)資金來(lái)源可采取政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、病人、社會(huì)團(tuán)體多渠道籌集，對(duì)醫(yī)療意外損害的賠償應(yīng)適用限額原那么，不應(yīng)適用于精神損害賠償。(二)建立無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度反對(duì)無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度者認(rèn)為，“即使于無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度下毋需顧慮醫(yī)療供給者有無(wú)過(guò)失，仍須判斷醫(yī)療行為及病患所受損害間有無(wú)因果關(guān)系，而此一因果關(guān)系的判斷及過(guò)失責(zé)任下過(guò)失的判斷一樣困難，因此，實(shí)行無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度亦不見(jiàn)得能真正減少訴訟或行政上花費(fèi)。然假設(shè)放寬無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度之因果關(guān)系的認(rèn)定，那么無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度可能淪為一般社會(huì)保險(xiǎn)，致無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度將為所有醫(yī)療所無(wú)法防止或治愈的傷害、死亡負(fù)賠償責(zé)任，愈益加重社會(huì)群眾的負(fù)擔(dān)。〞[20]筆者認(rèn)為，這一觀點(diǎn)過(guò)于悲觀。無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度旨在解決患者因醫(yī)療行為遭受損害迫切需要得到賠償，但無(wú)法通過(guò)侵權(quán)救濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)等獲得的情況下，國(guó)家通過(guò)補(bǔ)償基金等模式予以及時(shí)補(bǔ)償。因?yàn)樵诂F(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，醫(yī)療損害已不再是醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間單純的風(fēng)險(xiǎn)分配問(wèn)題，而是整個(gè)社會(huì)所面臨的共同風(fēng)險(xiǎn)，倘假設(shè)由個(gè)體成員單獨(dú)面對(duì)無(wú)疑有失公平，而國(guó)家作為保障個(gè)人生活平安義務(wù)的承當(dāng)者，有義務(wù)在國(guó)民遭遇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)“挺身而出〞。該補(bǔ)償雖無(wú)需考慮醫(yī)療效勞者的過(guò)失，但補(bǔ)償范圍應(yīng)是醫(yī)療行為所致的、可防止的損害，而非醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所致。故無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度本質(zhì)上應(yīng)屬于國(guó)家承當(dāng)?shù)囊环N社會(huì)責(zé)任。(三)完善醫(yī)療保障制度我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系具有一定的局限性，患者面對(duì)疾病所生之損害及費(fèi)用的承受能力明顯缺乏。筆者認(rèn)為應(yīng)建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，針對(duì)不同人群、不同地區(qū)，采取不同的醫(yī)療保障形式，構(gòu)建以全民醫(yī)療保障為根底、根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度(公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、老年醫(yī)療保障)為延伸、醫(yī)療救助制度為托底的“四位一體〞醫(yī)療保障體系。多層次醫(yī)療保障體系中的每個(gè)層次都應(yīng)有特定的覆蓋對(duì)象、籌集資金標(biāo)準(zhǔn)以及該層次醫(yī)療保障制度建立的目標(biāo)和職能。總之，醫(yī)療損害賠償補(bǔ)償?shù)姆謸?dān)應(yīng)是多階層賠償和補(bǔ)償體系相互協(xié)力，共同作用的有機(jī)體系。在該體系建立初期，以侵權(quán)法填補(bǔ)損害功能為主要分擔(dān)途徑，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的開(kāi)展，這一分擔(dān)體系也將隨之改良，侵權(quán)法損害填補(bǔ)功能會(huì)逐漸減弱，醫(yī)療保障制度的損害分散功能將日益增強(qiáng)，但始終是各種制度相互配合，公平有效配置社會(huì)資源，使受害人獲得更加公平、合理、有效的補(bǔ)償。注釋:

[1]王澤鑒。侵權(quán)行為法?第一冊(cè)[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2001。10，8，27。

[2]荏苒，黃志強(qiáng)。中國(guó)醫(yī)療保障制度開(kāi)展框架及策略[M]。經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2021。12-20。

[3]王澤鑒。民法學(xué)說(shuō)及判例研究2[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，1998。165。

[4]葉金強(qiáng)。風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域理論及侵權(quán)法二元?dú)w責(zé)體系[J]。法學(xué)研究，2021，(2)：51。

[5][德]布呂格邁耶爾。中國(guó)侵權(quán)責(zé)任法學(xué)者建議