神經(jīng)外科重癥NICU重癥概念知識(shí)

神經(jīng)科需要了解的重癥知識(shí)對(duì)重癥的了解可以讓一個(gè)腦外科醫(yī)生把手術(shù)做的更好

Rock?Leaf?Ro神經(jīng)重癥SSnake?ear2神經(jīng)重癥我們?cè)谧鍪裁?.陣痛鎮(zhèn)靜(應(yīng)激必要性)2.感染感控(防勝于治)3.多模態(tài)監(jiān)測(cè)(不是裝備的展示)4.生命體征的支持與管理(體溫-TTM

呼吸-VAP循環(huán)-容量血壓-灌注壓)5.重癥超聲(實(shí)例)從重癥醫(yī)學(xué)的角度去看待疾病和患者part1:

為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜·

與傳統(tǒng)理念的沖突·鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜利大于弊

弊大于利·從理論到實(shí)踐●NCBI

Resources?HowTo?PublMedgov

PubMedUS

National

Library

of

AdvancedMedicine

NationalInstitutes

of

HealthFormat

Abstract▼

Send

to▼Crit

Care

Med.2002Jan;30(1):119-41.Clinical

practiceguidelinesforthesustained

useofsedativesandanalgesics

inthe

critically

ill

adult.JacobiJ,FraserGL.CoursinDE,RikerRR.FontaineD.WittbrodtET,Chalin

DE,Masica

MF,Bierke

HS.CoplinWM.CrippenDW,Fuchs

BD.KelleherRM

MarikPE.Nasraway

SAJr,Murray

MJ.PeruziWT.Lumb

PD:TaskForce

ofthe

American

College

of

Crtical

Care

Medicine(ACCM)ofthe

Society

of

Crtica

Care

Medicine(SCCM).AmericanSocietyofHealth-System

Pharmacists(ASHP).American

Colleqeof

ChestPhysicians.Erratum

inCritCare

Med2002

Mar;30(3):726.Comment

inLess

agreement

is

noted

between

the

visual

analog

scale

and

the

faces

scale

for

patients

with

moderate

pain

than

for

those

with

severe

pain.[CritCare

Med.2003]Rotation

ofpropofol

and

midazolam

for

long-term

sedation.[Crit

Care

Med.2004]Neuroleptic

malignant

syndrome

in

the

critical

care

unit.[Crit

Care

Med.2002]Haloperidol

should

be

used

sparingly.[Crit

Care

Med.2002]Propylene

glycol

toxicity

occurs

during

low-dose

infusions

of

lorazepam.[Crit

Care

Med.2003]PMID:11902253[IndexedforMEDLINE]f

對(duì)SearchSimilararticlesClinical

practice

guidelines

for

the

sustained

useof

sedatives

and[Am

J

Health

Syst

Pharm.2002]Review

Improving

sedation

and

analgesia

in

thecritically

ill

[Minerva

Anestesiol.2002]Sedation,analgesia,and

neuromuscularblockade

of

the[Am

J

Health

Syst

Pharm.2002]Sedation,analgesia,and

neuromuscularblockade

of

the

critically

ill[Crit

Care

Med.2002]ReviewAnalgesia

and

sedationin

critically

illchildren

[Arch

Dis

Child

Educ

Pract

Ed...]See

reviews...See

all..早在16年前，美國(guó)已經(jīng)有了共識(shí)SignintoNCBIHelpFulltext

linksWolters

KluwerSave

itemsPublicationtvpes.MeSHterms.Substances

十搞笑：女朋友問(wèn)我是不是想換人了，還好我比較機(jī)智

快剪輯◎今日直播回?zé)狳c(diǎn)資訊④☆A(yù)dd

to

Favorites

T業(yè)下載

p

□摘要：<正>前言重癥醫(yī)學(xué)科(intensive

care

unit

,ICU)收治的患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：(1)自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛；(2)環(huán)境因素：患者被約

束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等),睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等；(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床；分類

號(hào)

：R

459.7知識(shí)節(jié)點(diǎn)基本信息摘要·

分類號(hào)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)·

引文網(wǎng)絡(luò)·

關(guān)聯(lián)作者·

相似文獻(xiàn)·

讀者推薦·

相關(guān)基金文獻(xiàn)2018成人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)

ma中單重癥匱學(xué)電等志(MS1OUKXAL(nCaCa

&ATASMECAEMEDCN中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)乙導(dǎo)出參考文獻(xiàn)十關(guān)注<分享▼★收藏

打印中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志(網(wǎng)絡(luò)版)Chinese

Journal

ofsiveCare

Medicine(Electronic

Edition)2018年02期中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南PDF下

載CA下載頁(yè)碼：90-113大?。?219K記筆記CriticalCare

&Inten下載：75頁(yè)數(shù)：24ISSN

:2096-15

37鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜就是為了控制“應(yīng)激”Case·按照腦梗死藥物治療，36H后，語(yǔ)言恢復(fù)正常，右側(cè)肌力IV級(jí)軀體應(yīng)激外周感受器腦橋藍(lán)斑腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺社會(huì)心理應(yīng)激大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)AC.nH腎上腺皮質(zhì)腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)激興奮級(jí)聯(lián)下丘腦垂

體CH11·

警覺階段(alarm)格斗或逃離(fight

or

flight)穩(wěn)態(tài)應(yīng)變-器官容易恢復(fù)平衡·

抵抗階段(resistance)如果警覺階段持續(xù)存在，機(jī)體損傷直到應(yīng)激源被解除，機(jī)體逐步恢復(fù)穩(wěn)態(tài)·

衰竭階段(exhaustion)耗竭不可逆損傷甚至死亡應(yīng)激的三個(gè)階段ECG

:Q-T

interval

prolongation,long

Q-Tyndrome,torsade

de

points,S-T-egment

depression,T-wave

inversion,

venttricularandsupraventricularr

thmiacVAPALT

AST、CRPTDADIAKI(blood

loss

、nephrotoxic

drugs

、

CKD)AGIStres

Related

Mucosal

Disease(SRMD)

ImmunodepressionHvnerinflammationTBI-associated

coagulopathyPLT↓Jianning

Zhang

et

al.Journal

of

Neurotrauma(2012)應(yīng)激帶來(lái)的一系列問(wèn)

題如何應(yīng)對(duì)日心時(shí)中肝腎胃腸道免疫系統(tǒng)凝血系統(tǒng)ABI后腦外器官應(yīng)激損傷的表現(xiàn)—A?I腦保護(hù)的病理生理神經(jīng)元的能量消耗50%用于突觸活動(dòng)25%用于維持細(xì)胞膜

外離子度

25

%

用于生物合成降低神經(jīng)元的興奮性就是最好的腦保護(hù)!

CdSE

·患者秘XX,

男性，45歲。主因被人發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不利約6小時(shí)于2018-06-1601:54入院?！がF(xiàn)病史：發(fā)病前有癲癇持續(xù)狀態(tài)30分鐘?！げ轶w：意識(shí)模糊狀態(tài)，CGS:E4V2M5,

右上肢肌力Ⅲ級(jí)-,下肢

肌力I

級(jí)，右側(cè)病理反射陽(yáng)性?！ゎ^顱CT:未見出血及低密度病灶?！ぐl(fā)病6H,

取

栓or

not

?·急診CTA:

大血管均通暢!C控制應(yīng)激-鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜-降低興奮基礎(chǔ)“疼痛乃是萬(wàn)惡之源”阿片類：?jiǎn)岱榷爬涠∪鸱姨岱姨崾娣姨?/p>

地佐辛，噴他佐辛非阿片類中樞鎮(zhèn)痛：曲馬多NSAIDs:

對(duì)乙酰氨基酚●鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵“安撫受傷的心靈”苯二氮卓類藥物：咪達(dá)唑侖勞拉西泮地西泮丙泊酚快速代謝便于滴定管理中樞α2受體激動(dòng)劑：右美托咪定痛是導(dǎo)鎮(zhèn)傳part2

感染與感控part3多模態(tài)的監(jiān)測(cè)手段·任何一個(gè)有創(chuàng)白監(jiān)測(cè)手段手段，都

評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)與收益

·

多模態(tài)不是裝備的展示，而是從病出發(fā)的需求·用壞的設(shè)備與方

的設(shè)備術(shù)后發(fā)燒正常，不超過(guò)38.5℃沒事，物理降溫吧!超過(guò)38.5℃就用點(diǎn)退燒藥·體溫體溫背后的東西，腦代謝和腦血流的匹配，請(qǐng)您回想一下有沒有病人燒著燒著就腦疝了!每1℃都是巨大的病理生理變化，6.7%的腦血流，5.5%的顱內(nèi)壓，4.1%腦容積是巨大的ICP改變!part4

生命體征的支

寺與管理

TTM(targetedtemperituremanagment)患者發(fā)燒part4·呼吸的支持什么時(shí)候插管什么時(shí)候使用呼吸機(jī)插管的標(biāo)準(zhǔn)流程呼吸機(jī)的各種參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)“治

肺部疾病而不是“致”

部疾病·血壓的管理平穩(wěn)地控制

避免大幅度波動(dòng)降壓-下尿-降壓-剃頭-降壓-吸痰-降壓-口咽通氣道

回到了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)L我們治不好的病人多源自于容量問(wèn)題·容量狀態(tài)怎么判斷·

階梯方案，STEP1心率、血壓、末梢溫度，尿量尿色，大隱靜脈肺部聽診STEP2重癥超聲，CVP,容量反應(yīng)性試驗(yàn)，乳酸

STEP3PICCO,SWAN-GANZM9便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)超聲給重癥醫(yī)學(xué)包括神經(jīng)重癥帶來(lái)的是革命性的新視界，其重要性不亞于CT

對(duì)于神經(jīng)外科發(fā)展的作用!FO50mm/WW:100/WL:35120kV/220mA1s/Tilt:0.0deg5.0000mmA

Thefirst

Hospital

of

HBMU_GX

Wangpeiyu/男/46歲

2018-07-04/22:34.12

k18602149/1607822LightSpeedVCTSe:2/Im:17

53.2500FOsOmm/WW:100/Vt1s/Tilt:0.

A

ThefirstHospitalof

HBML2018-07-04/22:LightSpeedWL:35120kV/220mA:0.0deg

5.0000mmMU_GX

Wangpeiyu/男

/

4

6

22:34:15

k18602149/1607822ed

VCT

Se:2/Im:2173.2500OmA/男/46歲

/1607822R10c2042002.0Mmlpart?

重癥超聲都能幫到我們太多太多!重癥的相關(guān)知識(shí)怎么

反饋手術(shù)方案·不管術(shù)后病人是手術(shù)醫(yī)生管理，還是重癥醫(yī)生管理，我們一定者

望能把事情做好，盡

量用最簡(jiǎn)單的方法!·用最優(yōu)的方式!·用最少的干預(yù)!·求最佳的預(yù)后!腦膨出關(guān)不上顱的時(shí)候是不是可以用到CO2,外科手術(shù)下不來(lái)臺(tái)的時(shí)候，任何能先下臺(tái)的手

段都是好的!術(shù)中超聲可以幫助判斷病情!10了解急性大量失血的一系列后續(xù)問(wèn)題

和隱患(凝血功能

異常、低蛋白血癥，

組織灌注不足)