神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(專家共識)

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療專家共識(2023)·鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在神經(jīng)重癥領(lǐng)域具有重要作用，但對其評估、實施、減停等具體實踐仍存在一定爭議?！ぁ渡窠?jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)》針對神經(jīng)

重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測、鎮(zhèn)

痛鎮(zhèn)靜藥物選擇，以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱內(nèi)高壓和目標溫

度管理(TTM)

中的應(yīng)用等內(nèi)容，共給出31條推薦意見。前言推薦意見1:·

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是神經(jīng)重癥患者治療的重要組成部分之一。神經(jīng)重

癥患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的一般目的是減輕/

消除疼痛、焦

慮、躁動，改善睡眠并誘導遺忘，減輕應(yīng)激，降低氧耗，提

高舒適性，改善人機失調(diào)。(共識度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見2:·對存在顱內(nèi)高壓(IH)

等繼發(fā)性腦損傷風險的神經(jīng)重癥患者

,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的應(yīng)兼顧腦保護層面，包括控制ICP、維持腦灌注、抑制交感神經(jīng)興奮、控制癲癇發(fā)作和預(yù)防/減

輕繼發(fā)性腦損傷等。(共識度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見3:·鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)IH

時的基礎(chǔ)治療。(共識

度：100%;36/36)推薦意見4:·

神經(jīng)重癥患者進行TTM

時可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。(共識度：

100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見5:·神經(jīng)重癥患者應(yīng)進行疼痛評估。(共識度：100%;36/36)推薦意見6:·應(yīng)基于神經(jīng)重癥患者的意識水平以及語言功能選擇合適的疼

痛評估工具。(共識度：97.2%;35/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見7:·對于能夠自我評估的神經(jīng)重癥患者，可供選擇的工具包括疼

痛數(shù)字評價量表(NRS)、

視覺模擬評分法(VAS)、長海

痛尺。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見7:·

對于無法準確自我評估的神經(jīng)重癥患者，可供選擇的疼痛評

估工具包括面部表情評分法、行為疼痛量表(BPS)、

重

癥

監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)、

修訂的成人非語言疼痛量表

(NVPS-R)、

瞳孔對光反射(PLR)

等。(共識度：97.2%;35/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的·不推薦單獨以生命體征變化作為疼痛的評估方法，但可作為輔助手段，用于發(fā)現(xiàn)潛在疼痛。(共識度：100%;36/36)推薦意見9:·

神經(jīng)重癥患者應(yīng)進行鎮(zhèn)靜評估。(共識度：100%;36/36鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見8:推薦意見10:·對于神經(jīng)重癥患者，可供選擇的主觀鎮(zhèn)靜評估工具包括Riker

鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)

、Richmond

躁動-鎮(zhèn)靜評分(

RASS)

等，但對于持續(xù)昏迷的患者應(yīng)用價值有限。(共識

度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見11:·

依據(jù)神經(jīng)重癥患者的特點，可選擇使用量化腦電圖(qEEG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)

等客觀評估工具評估鎮(zhèn)靜水平。(共

識度：97.2%;35/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見12:·

在強烈懷疑有顱內(nèi)高壓(IH)

等器官功能不穩(wěn)定的情況下，對神經(jīng)重癥患者不應(yīng)進行淺鎮(zhèn)靜(RASS

評分-2～1

分

，

SAS

評分3～4分)。器官功能趨于穩(wěn)定后，可考慮由深鎮(zhèn)

靜向淺鎮(zhèn)靜/無鎮(zhèn)靜過渡。(共識度：97.2%;35/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見13:·

神經(jīng)重癥患者有必要考慮神經(jīng)喚醒試驗(NWT)

以評估神經(jīng)

系統(tǒng)功能，但應(yīng)在平衡獲益與風險的基礎(chǔ)上決定NWT

的時

機。(共識度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見14:·在強烈懷疑有IH等嚴重情況下不應(yīng)對神經(jīng)重癥患者常規(guī)進行

NWT。

(共識度：100%;36/36)推薦意見15:·多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)可從不同角度動態(tài)評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全

性及有效性。(共識度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見16:·

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時仍應(yīng)進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)

系統(tǒng)檢查應(yīng)包括意識評估、瞳孔反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查(

如顱神經(jīng)、運動、感覺、呼吸模式、腦干反射等)、實驗室

檢查以及影像學檢查等。(共識度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見17:·神經(jīng)重癥患者應(yīng)進行譫妄評估。不應(yīng)因已有/

潛在的神經(jīng)功

能缺損而忽略譫妄評估。(共識度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見19:·對于存在意識障礙、失語癥等神經(jīng)功能缺損的神經(jīng)重癥患者

,應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的評估工具，同時謹慎解讀譫妄

的評估結(jié)果。對于失語癥患者，ICDSC

比CAM-ICU

更有價

值。(共識度：97.2%;35/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見18:·對于神經(jīng)重癥患者，常用的譫妄評估工具有ICU

意識模糊評

估法(CAM-ICU)或重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)

。

4

項譫妄快速診斷方案(4AT)

等快速篩查工具有助于早期識

別譫妄。(共識度：97.2%;35/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見19:·對于存在意識障礙、失語癥等神經(jīng)功能缺損的神經(jīng)重癥患者，

應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的評估工具，同時謹慎解讀瞻妄的

評估結(jié)果。對于失語癥患者，ICDSC

比CAM-ICU

更有價值。

(共識度：97.2%;35/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見20:·

神經(jīng)重癥患者譫妄發(fā)生的危險因素有年齡、機械通氣、膿毒

癥、失語癥、睡眠剝奪、物理約束、額部病變等。(共識度

:100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見21:·

對于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇目前尚無最優(yōu)策略。

阿片類藥物、咪達唑侖和丙泊酚是最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

(共識度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇推薦意見22:·

應(yīng)基于患者特點、治療需求以及藥物藥理學特點選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

靜藥物。應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物(特別是阿片類藥物)需警惕藥

物不良反應(yīng)，如呼吸抑制、低血壓、對意識的影響、藥物耐

受和戒斷綜合征等，尤其在特殊人群中(如血流動力學不穩(wěn)

定、肝腎功能不全、老年或肥胖患者)。(共識度：100%

;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇推薦意見23:·

當有準確、快速評估神經(jīng)重癥患者神經(jīng)功能的需求時，短效/

超短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能是更合適的選擇。(共識度：100%;36/36)·推薦意見24:神經(jīng)重癥患者應(yīng)謹慎使用氯胺酮。(共識度：94.4%;

34/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇推薦意見25:·

右美托咪定預(yù)防和治療神經(jīng)重癥患者譫妄的有效性有待進一

步證實。(共識度：94.4%;34/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇推薦意見26:·神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)難治性顱內(nèi)高壓(RIH)

時，應(yīng)強化鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)靜治療。(共識度：97.2%;35/36)推薦意見27:·應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)靜藥物時需警惕藥物不良反應(yīng)，如丙泊酚輸注

綜合征(PRIS)

等。(共識度：100%;36/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在顱內(nèi)高壓(RIH)

中的應(yīng)用推薦意見28:·對其他保守措施治療無效的RIH

患者可使用巴比妥類藥物。

(共識度：91.7%;33/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在顱內(nèi)高壓(RIH)

中的應(yīng)用推薦意見29:·

應(yīng)基于患者特點、治療需求以及藥物藥理學特點選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

靜藥物進行TTM,鑒于低溫時藥物代謝和消除減慢、作用時

間延長，此時短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能是更合適的選擇。(共

識度：97

.2%;35/36)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM

中的應(yīng)用推薦意見