眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司個人在線問診藥品費用醫(yī)療保險條款（互聯(lián)網(wǎng)2022版B款）

1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證組成。凡涉及本合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險申請，經(jīng)保險人（釋義一）同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐ｋU人有保險利益的其他人。第四條被保險人除另有約定外，初次投保時年齡為出生滿30天至70周歲（釋義二含70周歲能正常工作、生活且符合健康告知的自然人，可作為本合同的被保險人。被保險人年滿80周歲前（含80周歲保險期間屆滿，可以重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)過保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。第五條受益人除本合同另有約定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。第二部分保障內(nèi)容第六條保險責(zé)任在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害（釋義三）事故或在等待期（釋義四）后因罹患疾病，在保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)（釋義五）進行在線問診并購藥的，保險人對于被保險人每次實際支出的、必需且合理（釋義六）的藥品（釋義七）費用，在扣除本合同約定的單次在線問診藥品費用免賠額后，按照約定的在線問診藥品費用給付比例給付在線問診藥品費用醫(yī)療保險金，但保險人每次給付保險金的金額以本合同約定的單次在線問診藥品費用給付限額為限。給付在線問診藥品費用醫(yī)療保險金須同時滿足以下條件：（一）該藥品須由指定的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生在線問診后提供用藥建議或開具處方（釋義八），且為被保險人當(dāng)前治療必需的藥品；（二）藥品僅限治療被保險人因遭受意外傷害事故或在等待期后確診的疾病；2（三）被保險人須在指定的醫(yī)療機構(gòu)購買上述的藥品；（四）該藥品必須為本合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準且已在中國上市對于不滿足以上任一條件的藥品費用，保險人不承擔(dān)在線問診藥品費用醫(yī)療保險金的給付責(zé)任。單次在線問診藥品費用免賠額指在保險期間內(nèi)，被保險人每次接受在線問診后購藥所支出的屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費用中，應(yīng)當(dāng)由被保險人自行承擔(dān)，且本合同不予賠付的部分。單次在線問診藥品費用給付限額指在保險期間內(nèi)，被保險人每次接受在線問診后購藥所支出的屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費用中，應(yīng)當(dāng)由保險人承擔(dān)的費用限額。在保險期間內(nèi)，被保險人一次或多次因遭受意外傷害事故或在等待期后因罹患疾病接受在線問診后購藥的，保險人均按上述約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但保險人在單位時間（釋義九）內(nèi)累計在線問診藥品費用的給付次數(shù)以本合同約定的在線問診藥品費用給付頻次為限，保險人累計在線問診藥品費用的給付次數(shù)以本合同約定的在線問診藥品費用給付總次數(shù)為限。累計在線問診藥品費用給付次數(shù)達到在線問診藥品費用給付總次數(shù)或者累計給付金額達到保險金額時，本合同終止。單次在線問診藥品費用免賠額、在線問診藥品費用給付比例、單次在線問診藥品費用給付限額、在線問診藥品費用給付頻次、在線問診藥品費用給付總次數(shù)由投保人和保險人在投保時約定，并在本合同中載明。本項責(zé)任下的指定的醫(yī)療機構(gòu)以在保險單中載明的名單為準。保險期間內(nèi)保險人調(diào)整指定的醫(yī)療機構(gòu)的，以保險人在官方正式渠道（包括但不限于官網(wǎng)、官微）公布或通知的名單為準。第七條補償原則和賠付標(biāo)準（一）本合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險（釋義十）、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)，以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的必需且合理的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進行賠付。（二）若被保險人以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份投保，但本次治療費用未獲得基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療補償?shù)模瑒t保險人根據(jù)本合同單獨約定的給付比例進行賠付。第八條責(zé)任免除任何因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支出藥品費用的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險人自致傷害或自殺；3（三）被保險人故意犯罪、拒捕、挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；（四）被保險人未在保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)購藥的；（五）被保險人持有經(jīng)保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生開具的處方但自行購買的藥品；（六）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥品；（七）使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準上市的藥品或藥物；（八）藥品處方的開具與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥和用法用量不符；（九）除另有約定外，需由被保險人承擔(dān)的藥品配送費用。第九條保險金額保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。本合同的保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在本合同中載明。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不能進行變更。第十條保險期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。若保險期間屆滿時，本合同對應(yīng)保險產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保申請。第三部分保險人義務(wù)第十一條提示和說明訂立本合同時，保險人會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十二條保險單和保險憑證本合同成立后，保險人將向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十三條索賠資料不完整通知保險人認為被保險人或受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或受益人補充提供。第四部分投保人、被保險人義務(wù)第十四條交費義務(wù)本合同保險費交付方式分為一次性交付和分期交付，由投保人和保險人在投保時約定，并在保險單上載明。若投保人選擇一次性交付保險費，投保人應(yīng)當(dāng)在本合同成立時一次性交清保險費，保險費交清前，本合同不生效。對合同生效前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。4若投保人選擇分期交付保險費，需經(jīng)投保人申請并經(jīng)保險人同意，并在本合同中載明保費分期交付的周期。如投保人未交付首期保費，保險合同不成立，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。如投保人未按照保險合同約定的付款時間足額交付當(dāng)期保費，允許在寬限期內(nèi)補交保險費；如果被保險人在寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人仍按照合同約定賠償保險金。除本合同另有約定外，如被保險人在正常交費對應(yīng)的保險期間內(nèi)或?qū)捪奁趦?nèi)發(fā)生保險事故，保險人依照合同約定賠償保險金的，需扣減保險期間內(nèi)所有未交期間的保險費，投保人已交納的保險費與保險人扣減的保險費之和應(yīng)等于本合同約定的保險費總額。如投保人未按照保險合同約定的付款時間足額交付當(dāng)期保費，且在本合同約定的寬限期內(nèi)仍未足額補交當(dāng)期保費的，從應(yīng)付之日起發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任；寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故也不承擔(dān)保險責(zé)任。對于保險期間終止后發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。寬限期由投保人與保險人協(xié)商確定，并在本合同中載明。第十五條如實告知投保人應(yīng)如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務(wù)。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第十六條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務(wù)投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第十七條變更批注在保險期間內(nèi)，投保人需變更保險合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式或雙方認可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。投保人通過保險人同意或認可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本合同的申請，視為投保人的書面申請。第十八條職業(yè)或工種的變更被保險人變更其職業(yè)或工種時，投保人應(yīng)于三十日內(nèi)以書面形式或雙方認可的其他形式5通知保險人。若被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人對該被保險人所負保險責(zé)任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并退還未滿期凈保險費（釋義十一）。被保險人未履行本條約定的通知義務(wù)而發(fā)生保險事故的，且被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并自其職業(yè)或工種變更之日起，按日計算退還未滿期凈保險費，本合同終止。第十九條年齡的確定及錯誤的處理被保險人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準，本合同所承保的被保險人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投保時，應(yīng)按被保險人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯誤，保險人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報的被保險人年齡不真實，且真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險人有權(quán)解除本合同，并向投保人退還未滿期凈保險費。（二）投保人申報的被保險人年齡不真實，導(dǎo)致投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人補交保險費，或在給付保險金時按照實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付。（三）投保人申報的被保險人年齡不真實，導(dǎo)致投保人支付保險費多于應(yīng)付保險費的，保險人應(yīng)將多收的保險費無息退還投保人。第二十條保險事故通知義務(wù)投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義十二）而導(dǎo)致的遲延。第五部分保險金的申請第二十一條保險金的申請對于在指定的醫(yī)療機構(gòu)購買藥品的，保險金申請人（釋義十三）需提供在指定的醫(yī)療機構(gòu)購買藥品的醫(yī)療費用原始收據(jù)、費用明細清單。保險金申請人可以書面形式或雙方認可的其他形式向保險人申請返還已收取的收據(jù)原件，保險人在加蓋印戳并注明已賠償?shù)谋ｋU金金額后返還已收取的收據(jù)原件。保險金申請人通過指定的醫(yī)療機構(gòu)購買符合本合同保險責(zé)任的藥品，將由保險人與第三方服務(wù)商（釋義十四）直接結(jié)算保險人應(yīng)承擔(dān)保險金賠償部分的藥品費用，保險金申請人無需支付該部分費用，但保險金申請人應(yīng)自行支付不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費用。6第六部分保險合同的解除、終止和爭議處理第二十二條合同的解除在本合同成立后，投保人可以通過書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本合同的約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險合同憑據(jù)；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本合同，自保險人接到保險合同解除申請書之日次日零時起，本合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿期凈保險費。投保人通過保險人同意或認可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出對本合同的解除申請，視為投保人的書面申請。第二十三條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險合同載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險合同未載明仲裁機構(gòu)且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。第二十四條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二十五條效力終止發(fā)生以下情況之一時，本合同效力即時終止：（一）保險期間屆滿；（二）被保險人身故；（三）因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。第七部分釋義一、保險人指眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司。二、周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算的實足年齡。三、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到7的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機能障礙在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的突然死亡。猝死的認定，如有司法機關(guān)的法律文件、醫(yī)療機構(gòu)的診斷書等，則以上述法律文件、診斷書等為準。四、等待期指自本合同生效日起計算的一段時間，具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定并在本合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。五、醫(yī)療機構(gòu)指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門登記并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)，但不包括作為康復(fù)、聯(lián)合病房、家庭病床、護理、休養(yǎng)或戒酒、戒毒等醫(yī)療機構(gòu)。六、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進行審核鑒定。（二）醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：1.治療意外傷害或者疾病所必需的項目；2.不超過安全、足量治療原則的項目；3.由醫(yī)生開具的處方藥；4.非試驗性的、非研究性的項目；5.與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標(biāo)準一致的項目。對是否醫(yī)學(xué)必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核