眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司互聯(lián)網(wǎng)團體特定疾病進展保險條款（2023版A款）

1第一部分總則第一條合同構成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單、批單或其他保險憑證等組成。凡涉及本合同的約定，均應采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險申請，經(jīng)保險人（釋義一）同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應為對被保險人有保險利益的自然人、法人或非法人組織。在本合同簽發(fā)時被保險人不得少于3人。第四條被保險人符合本合同約定的團體成員可作為本合同的被保險人。經(jīng)保險人書面同意，團體成員的配偶、子女、父母也可作為本合同的被保險人。除另有約定外，投保時年齡為出生滿30天至105周歲（釋義二）（含105周歲）的自然人，可作為本合同的被保險人。第五條受益人除本合同另有約定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。第二部分保障內(nèi)容第六條保險責任本合同的保險責任包括“特定疾病進展保險金”和“特定藥品費用保險金”，其中“特定疾病進展保險金”為必選責任，“特定藥品費用保險金”為可選責任。投保人可只投保必選責任，也可在投保必選責任的同時選擇投?？蛇x責任，但不能單獨投?？蛇x責任。所投保的保險責任一經(jīng)確定，在保險期間內(nèi)不得變更。（一）特定疾病進展保險金（必選）在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害（釋義三）事故或在等待期（釋義四）后，經(jīng)醫(yī)院（釋義五）的專科醫(yī)生（釋義六）初次診斷已罹患的疾病進展至合同約定狀態(tài)，保險人按本合同載明的保險金額給付特定疾病進展保險金，同時對該被保險人在特定疾病進展保險金項下的保險責任終止。（二）特定藥品費用保險金（可選）在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故或在等待期后因罹患疾病，對治療實際發(fā)生的且同時滿足以下條件的特定藥品費用，保險人在扣除約定的免賠額后按本合同約定的2給付比例給付特定藥品費用保險金。當累計給付金額之和達到特定藥品費用保險金額時，保險人對該被保險人在特定藥品費用保險金項下的保險責任終止。給付特定藥品費用保險金需同時滿足以下條件：1.該特定藥品必須在約定的“特定藥品清單”（釋義七）中；2.該特定藥品須為被保險人當前治療必需且合理（釋義八）的藥品；3.該特定藥品需在保險人指定或認可的醫(yī)院（釋義九）或藥店（釋義十）購買。在保險期間內(nèi)，若保險人上述責任下的累計給付保險金的總額達到本合同載明的總保險金額時，本合同終止。第七條免賠額本合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，但依照本合同約定仍舊由被保險人自行承擔，本合同不予賠付的金額。只有當保險期間內(nèi)的免賠額因以下兩種情況抵扣完畢時，保險人才開始按照約定承擔賠付責（一）被保險人自行承擔的屬于本合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，包括其基本醫(yī)療保險（釋義十一）個人賬戶支出的醫(yī)療費用；（二）從基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險之外的其他途徑獲得的屬于本合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用補償。通過基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。免賠額由投保人與保險人在訂立本合同時協(xié)商確定，并在本合同中載明。舉例來說，假設免賠額為10000元，如被保險人在保險期間內(nèi)未就診過，則免賠額余額為10000元；如第一次就診累計的“保險責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用”為5000元，針對本次就診理賠后免賠額余額為5000元，本次賠付為0元；如第二次就診累計的“保險責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用”為8000元，則針對本次就診理賠后免賠額余額為0元，本次賠付為3000元乘以賠付比例。由于免賠額已抵扣完畢，在該被保險人剩余的保險期間內(nèi)，不再需要抵扣免賠額。第八條補償原則和賠付標準（一）本合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構，以及依法承擔侵權損害賠償責任的第三人等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進行賠付。社保卡個人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。（二）若被保險人以參加基本醫(yī)療保險身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，則保險人根據(jù)本合同單獨約定的給付比例進行賠付。第九條責任免除因下列情形之一導致被保險人支出醫(yī)療費用的或發(fā)生如下列明的醫(yī)療費用，保險人不3承擔保險金給付責任：（一）投保人對被保險人的故意殺害或故意傷害；（二）被保險人故意自殺、自傷，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（三）被保險人購買的特定藥品為非必需且合理的；（四）被保險人購買的特定藥品不屬于“特定藥品清單”中的藥品；（五）被保險人在非保險人指定或認可的醫(yī)院或藥店發(fā)生的醫(yī)療費用；（六）被保險人接受未獲治療所在地權威部門批準的治療，或者使用未獲治療所在地政府許可或者批準的藥品或者藥物；（七）被保險人在合同生效前已存在疾病進展的；（八）藥品或醫(yī)療器械的使用與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書或醫(yī)療器械許可證中所列明的適應癥或用法用量不符，或被保險人存在說明書所列明的禁忌癥的；（九）被保險人在中華人民共和國領土以外的國家或地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)接受治療；（十）被保險人未按保險人要求提供申請材料；（十一）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ㄡ屃x十二（十二）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；（十三）核爆炸、核輻射或者核污染、化學污染。第十條保險金額保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。本合同的特定疾病進展保險金額、特定藥品費用保險金額和總保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在本合同中載明。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不能進行變更。第十一條保險期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。若保險期間屆滿時，本合同對應保險產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保申請。第三部分保險人的義務第十二條提示和說明訂立本合同時，保險人會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十三條保險單和保險憑證本合同成立后，保險人將向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。4第十四條保險金給付保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人將核定結(jié)果通知被保險人或受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或受益人達成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，支付相應的差額。第十五條索賠資料不完整通知保險人認為被保險人或受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或受益人補充提供。第四部分投保人、被保險人義務第十六條交費義務投保人應當在本合同成立時交清保險費。保險費交清前，本合同不生效。對合同生效前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。第十七條如實告知投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金的責任。第十八條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時，應及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關通知，均視為已發(fā)送給投保人。5第十九條被保險人變動（一）在保險期間內(nèi)，投保人因人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式或雙方認可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。（二）被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后，于收到申請之后按約定時間開始承擔保險責任，并按約定增收保險費。（三）被保險人人數(shù)減少時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時起，對減少的被保險人終止保險責任，并按約定退還未滿期凈保險費（釋義十三），但減少的被保險人本人或其保險金申請人（釋義十四）已領取過任何保險金的，保險人不退還未滿期凈保險費。第二十條變更批注在保險期間內(nèi)，投保人需變更保險合同內(nèi)容的，應以書面形式或雙方認可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。投保人通過保險人同意或認可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本合同的申請，視為投保人的書面申請。第二十一條職業(yè)或工種的變更被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人應在30日內(nèi)以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照保險人職業(yè)分類其危險性降低的，保險人自接到通知后，自職業(yè)變更之日起，退還變更前后職業(yè)或工種對應的未滿期凈保險費差額；其危險性增加的，保險人在接到通知后，自職業(yè)變更之日起，增收變更前后職業(yè)或工種對應的未滿期凈保險費差額；被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人在接到通知后有權解除本合同，并按照接到通知之日的次日退還原職業(yè)或工種所對應的未滿期凈保險費。被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照保險人職業(yè)分類其危險性增加，且未依本條約定通知保險人而發(fā)生保險事故的，保險人按其原保險費與新職業(yè)或工種所對應的保險費的比例計算并給付保險金。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)，保險人不承擔給付保險金的責任，保險人退還未滿期凈保險費。第二十二條年齡的確定及錯誤的處理被保險人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準，本合同所承保的被保險人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投保時，應按被保險人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯誤，保險人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報的被保險人年齡不真實，且真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險人有權解除本合同，并向投保人退還未滿期凈保險費。（二）投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人實付保險費少于應付保險費的，6保險人有權更正并要求投保人補交保險費，或在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付。（三）投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人支付保險費多于應付保險費的，保險人應將多收的保險費無息退還投保人。第二十三條保險事故通知義務投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義十五）而導致的遲延。第五部分保險金的申請第二十四條保險金的申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提供如下材料：（一）保險金給付申請書；（二）保險合同憑證；（三）保險金申請人的有效身份證件；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學診斷書、處方、病理檢查報告、化驗檢查報告、醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用明細單據(jù)等。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應提供其它合法有效的材料；（五）保險金申請人所能提供的其他與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料；（六）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。在保險人的理賠審核過程中，保險人有權在合理的范圍內(nèi)對索賠的被保險人進行醫(yī)療檢第六部分保險合同的解除和爭議處理第二十五條合同的解除在本合同成立后，投保人可以通過書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本合同的約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時，應提供下列證明文件和資料：7（一）保險合同解除申請書；（二）保險合同憑據(jù)；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明或主體證明。投保人要求解除本合同，自保險人接到保險合同解除申請書之日次日零時起，本合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿期凈保險費。投保人通過保險人同意或認可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請，視為投保人的書面申請。第二十六條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險合同載明的仲裁機構仲裁；保險合同未載明仲裁機構且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。第二十七條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二十八條效力終止發(fā)生以下情況之一時，本合同效力即時終止：（一）被保險人身故；（二）因本合同其他條款所列情況而終止效力。第七部分釋義一、保險人指眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司。二、周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。三、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機能障礙在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的突然死亡。猝死的認定，如有司法機關的法律文件、醫(yī)療機構的診斷書等，則以上述法律文件、診斷書等為準。四、等待期指自本合同生效日起計算的一段時間，具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定并在保8險合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人不承擔給付保險金的責任。五、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險人擴展承保的醫(yī)療機構，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機構或醫(yī)療服務：1.特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；2.診所、康復中心、家庭病床、護理機構；3.休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；4.保險人不予理賠的醫(yī)療機構。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務的能力或資質(zhì)。保險人擴展承保的醫(yī)療機構清單及不予理賠的醫(yī)療機構清單將在保險單中載明，保險人保留對清單進行變更的權利，具體以保險人在官方正式渠道（包括但不限于官網(wǎng)、官微）公布或通知為準。六、?？漆t(yī)生專科醫(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：1.具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；2.具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；3.具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；4.在國家《醫(yī)院分級管理標準》二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。七、特定藥品清單指保險人在承保時與投保人約定的屬于保險責任的藥品項目清單，以保險人最新公布信息為準，保險人保留對清單進行變更的權利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對清單進行更新。八、必需且合理1.符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。2.醫(yī)學必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。9對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。九、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及二級以上的公立醫(yī)院