流感防控教學課件

流感防控主要內(nèi)容一.概述二.病原學三.流行病學四.診斷和治療五.醫(yī)療機構處理流程六.醫(yī)院感染控制七.預防一.概述流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，嚴重危害人民群眾健康。流感病毒容易變異，傳播迅速，每年可引起季節(jié)性流行，在學校、托幼機構和養(yǎng)老院等人群聚集的場所可發(fā)生暴發(fā)疫情。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎疾病加重，易發(fā)展成重癥流感病例，少數(shù)危重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎疾病者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。接種流感疫苗是預防流感及其嚴重并發(fā)癥的最有效手段。在流感流行季節(jié)，對臨床考慮為流感，特別是有重癥流感高危因素的患者或重癥流感患者，應盡早使用抗流感病毒藥物治療，減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時問。二.病原學流感病毒屬于正粘病毒科，是單股、負鏈、分節(jié)段的RNA病毒。根據(jù)病毒核蛋白和基質蛋白，分為甲、乙、丙、丁(或A、B、C、D)四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的HIN1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對紫外線和熱敏感，56°C條件下30分鐘可滅活。三.流行病學（一）傳染源（二）傳播途徑（三）易感人群（一）傳染源

流感患者和隱性感染者是季節(jié)性流感的主要傳染源。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。

（二）傳播途徑流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等~飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內(nèi)。也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。（三）易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型/系的流感病毒感染。四.診斷與治療（一）臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥（二）實驗室檢查（三）影像學檢查（四）重癥病例的高危人群（五）診斷（一）臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和感染的嚴重程度可能因感染的流感類型或亞型而有所不同。

潛伏期一般為1~7天，多為2~4天。1.臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39C~40C，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻寒、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結膜充血。

輕癥流感常與普通感冒表現(xiàn)相似，但其發(fā)熱和全身癥狀更明顯。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3~4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需1~2周。2.并發(fā)癥

部分高危人群感染流感后可出現(xiàn)并發(fā)癥。肺炎是最為常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎、橫紋肌溶解和膿毒性休克等。(1)肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現(xiàn)ARDS。(2)神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)受累包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome)等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。長期服用阿司匹林者感染流感病毒后有可能發(fā)生Reye綜合征。(3)心臟損傷主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高，心電圖、心臟超聲等異常，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。

(4)肌炎和橫紋肌溶解主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。

(5)膿毒性休克主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等。（二）實驗室檢查1.外周血常規(guī)外周血白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。2.血生化可有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。3.動脈血氣分析重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。4.腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細胞數(shù)和蛋白可正?；蛏撸患毙詨乃佬阅X病典型表現(xiàn)為細胞數(shù)大致正常，蛋白增高。5.流感病原學相關檢查

流感確診有賴于實驗室診斷，檢測方法包括病毒核酸檢測、抗原檢測、病毒分離培養(yǎng)和血清學檢測。流感病毒病原學檢測標本的來源主要有：鼻咽拭子、口咽拭子、氣管吸引物、痰液、支氣管肺泡灌洗液等。有痰的患者優(yōu)先使用痰液作為標本來源；支氣管肺泡灌洗液雖為理想下呼吸道標本，但由于并非常規(guī)檢查，且仍難以避免受到上呼吸道微生物群的污染，一般不作為常用標本部位；鼻咽拭子及口咽拭子雖為上呼吸道標本來源，但多項研究表明此標本類型在成人流感中有很好的診斷意義，所以對于無法留取下呼吸道標本的患者，結合流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)及影像特征，也可作為病毒性肺炎的病原學診斷依據(jù)。（三）影像學表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病CT或MRI可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側丘腦、腦室周圍白質、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側）和小腦髓質等。（四）重癥病例的高危人群

下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度重視，盡早給予抗病毒藥物治療，進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；4.肥胖者[體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高(m)25.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。（五）診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。1.臨床診斷病例有流行病學史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬于流感樣病例聚集發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。2.確定診斷病例

有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：（1）流感病毒核酸檢測陽性。（2）流感抗原檢測陽性。（3）流感病毒培養(yǎng)分離陽性。（4）急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。（六）鑒別診斷1.普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相關感染病原證據(jù)。2.其他上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。3.其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可確診。4.其它病毒性腦炎流感出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害時需與其它病毒感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害相鑒別，如單純皰疹病毒腦炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質炎等。腦脊液檢查特點可幫助初步判斷，確診需依靠特異性血清學和病原學檢查結果。（七）重癥和危重癥病例的早期識別1.出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例（1）持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；（2）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；（3）神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；（4）嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；（5）合并肺炎；（6）原有基礎疾病明顯加重；（7）需住院治療的其他臨床情況。2.出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例（1）呼吸衰竭；（2）急性壞死性腦病；（3）膿毒性休克；（4）多器官功能不全；（5）出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。（八）治療1.基本原則（1）對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。（2）住院治療標準（滿足下列標準任意1條）：①基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。②符合重癥或危重流感診斷標準。（3）非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。（4）流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。（5）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。（6）合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。辨證使用中醫(yī)藥。2.對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當?shù)姆绞竭M行氧療。3.抗病毒治療（1）抗流感病毒治療時機重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發(fā)病48小時內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過48小時的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48小時內(nèi)，充分評價風險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。（2）抗流感病毒藥物我國目前上市的藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。①神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種：②血凝素抑制劑阿比多爾可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次200mg，每日3次，療程5天。我國臨床應用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應。③M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺針對甲型流感病毒，但對目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。4.重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官保護和功能支持。（1）低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護，及時給予相應的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣等。對難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。（2）對于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫(yī)院可根據(jù)核酸檢測結果延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯(lián)合應用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。（3）重癥流感患者常出現(xiàn)細菌或真菌感染，需密切關注病情變化，積極留取標本送檢病原學，及時、合理應用抗細菌或抗真菌藥物。（4）合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時應給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質激素和丙種球蛋白等治療。五.醫(yī)療機構處置流程（一）醫(yī)療機構要嚴格按照《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》要求，以感染性疾病科、發(fā)熱門診、兒科、呼吸科、急診等科室為依托，履行門（急）診預檢分診、登記、報告等職責。（二）規(guī)范診治工作，落實首診負責制。流感流行期，醫(yī)務人員要加強對流感樣病例的重視，做到對流感的早期識別和診斷。對有重癥流感高危因素的患者及重癥患者，組織做好流感醫(yī)療救治工作，應盡早（發(fā)病48小時內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。（三）落實分級診療制度。加強基層醫(yī)療機構流感救治培訓，發(fā)揮基層醫(yī)療機構“守門人”作用，有效實施輕癥和重癥流感的分級診療。六.醫(yī)院流感控制早期識別流感和及時隔離患者是醫(yī)院感染控制的關鍵。醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染預防與控制工作要求，嚴格執(zhí)行消毒隔離，做好醫(yī)患及患者陪同人員的個人防護，降低流感院內(nèi)傳播風險。（一）管理傳染源1.預檢分診（1）對懷疑有呼吸道傳染病癥狀的患者進行預檢篩查和分診；（2）對呼吸道癥狀患者，在到達醫(yī)院的過程中采取適當?shù)念A防措施（如戴口罩、遵循分診程序）；（3）在疫情活躍期，采取措施減少不必要的就診（如對輕癥呼吸道癥狀且不伴并發(fā)癥的患者進行電話咨詢）；（4）就診過程中注意呼吸衛(wèi)生、咳嗽禮儀和手部衛(wèi)生。2.隔離患者對流感疑似/確診患者應當及時采取隔離措施，疑似和確診患者須分開安置，疑似患者進行單間隔離；有條件的醫(yī)院按病原型別/亞型分別隔離?；颊叩幕顒討M量限制在隔離病房內(nèi)，原則上不設陪護。與患者相關的診療活動盡量在病區(qū)內(nèi)進行。外出檢查、轉科或轉院途中給予適當?shù)姆雷o措施。（二）切斷傳播途徑1.采取適當?shù)母綦x措施根據(jù)流感病毒的傳播途徑，在實施標準預防的基礎上，采取飛沫隔離與接觸隔離措施。2.采取適宜的消毒技術（1）空氣消毒。①開窗通風，加強空氣流通，并根據(jù)氣候條件適時調(diào)節(jié)。必要時安裝通風設備，加強通風。②可采用循環(huán)風式空氣消毒機進行空氣消毒，不必常規(guī)采用噴灑消毒劑的方法對室內(nèi)空氣進行消毒。（2）醫(yī)療器械、污染用品、物體表面、地面等的清潔和消毒。按照國家相關規(guī)定進行常規(guī)處理。具體方法按照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》的要求處理。（3）醫(yī)療廢物的管理。在診療流感患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應根據(jù)《醫(yī)療廢物處理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關規(guī)定進行處置和管理。（三）保護易感人群1.醫(yī)務人員（1）接觸確診/疑似流感患者的醫(yī)務人員，依據(jù)標準預防原則，在對接觸患者導致感染的危險性程度進行充分評估的基礎上，重視呼吸道防護和黏膜保護，采取適宜的、分級的個人防護措施及使用個人防護裝備（PPE），并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和手衛(wèi)生制度。醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域應當采取標準預防措施。如在發(fā)熱門診、急診、病房做常規(guī)診療操作時戴醫(yī)用外科口罩，接觸被血液、體液、分泌物、排泄物等污染的物品或接觸非完整皮膚黏膜時戴一次性醫(yī)用手套，有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等噴濺或進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應戴口罩（醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩）、護目鏡或面屏，穿一次性防滲隔離衣。（2）醫(yī)務人員每日接受體溫監(jiān)測和流感樣癥狀排查。（3）醫(yī)務人員出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀時，要及時報告醫(yī)院感染管理部門并接受排查，被診斷為流感疑似病例或確診病例的醫(yī)務人員，應立即接受隔離治療。（4）合理安排醫(yī)務人員的工作，避免過度勞累，并及時對其健康情況進行監(jiān)測。（5）建議流感高發(fā)期前，醫(yī)務人員適時進行流感疫苗預防接種。2.