喘息性疾病的診治-吳福玲

嬰幼兒喘息(chuǎnxī)的診治濱州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)醫(yī)院兒科吳福玲

1共八十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容喘息如何發(fā)生?喘息的病因(bìngyīn)嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類(lèi)喘息的早期預(yù)防治療2共八十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容喘息如何(rúhé)發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類(lèi)喘息的早期預(yù)防治療3共八十五頁(yè)背景(bèijǐng)1.

兒童(értóng)的喘息是很常見(jiàn)的問(wèn)題

1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在1歲內(nèi)

以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60%

2.喘息的兒童求診的目的:

尋求潛在的病因

為生長(zhǎng)發(fā)育制定合理的治療計(jì)劃

4共八十五頁(yè)喘息如何(rúhé)發(fā)生?

喘息（喘鳴）是小兒呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)(chánɡjiàn)的癥狀（體征）之一，各種原因所致的傳導(dǎo)氣道(咽、喉、氣管、支氣管及毛細(xì)支氣管)阻塞或口徑變窄，氣流通過(guò)狹小的阻塞部位產(chǎn)生渦流,振動(dòng)氣道壁,產(chǎn)生哮鳴音,引起喘息（喘鳴）。

小兒喘鳴較成人多5共八十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類(lèi)喘息的早期預(yù)防(yùfáng)治療6共八十五頁(yè)喘息(chuǎnxī)的病因小兒喘息性疾病是指一組具有喘息癥狀的呼吸道綜合征，包括(bāokuò)多種呼吸道疾病，但主要是指毛細(xì)支氣管炎(毛支)、喘息性支氣管炎(喘支)、小兒支氣管哮喘(哮喘)等3種常見(jiàn)的呼吸道疾病。哮喘是喘息的重要原因，但并非所有的喘息都是哮喘。對(duì)發(fā)作年齡早、生長(zhǎng)發(fā)育落后，喂養(yǎng)時(shí)嘔吐、或伴紫紺、杵狀指趾，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物效果差的患兒，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷！7共八十五頁(yè)為什么會(huì)有那么多的兒童(értóng)喘息?（生理特點(diǎn)）1.嬰幼兒氣道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富,炎癥時(shí)易腫脹使管腔狹小2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐,作用肺的彈性回縮力相對(duì)不足3.氣道上皮的粘液腺的比例增多。4.病毒刺激機(jī)體發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，在IgE參與下支氣管壁肥大細(xì)胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質(zhì)(jièzhì)，引起支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致呼吸道狹窄，氣流受阻。5.感染后細(xì)小的毛細(xì)支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細(xì)胞脫落而堵塞管腔，導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張。8共八十五頁(yè)喘息的病理(bìnglǐ)生理腔內(nèi)因素：異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內(nèi)異物（吸入性或內(nèi)生性）管壁增厚：炎癥性充血、水腫或肥厚管壁內(nèi)陷：功能性（痙攣(jìnɡluán)收縮或軟化塌陷）或結(jié)構(gòu)性狹窄（先天性或繼發(fā)性）腔外受壓：腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫9共八十五頁(yè)引起(yǐnqǐ)喘息的疾病常見(jiàn)疾病：▼哮喘▼毛細(xì)支氣管炎▼喘息(chuǎnxī)性支氣管炎▼先天支氣管性喉喘鳴▼異物吸入▼胃食管反流

不常見(jiàn)疾?。鹤笮乃ソ叻问人嵝粤＜?xì)胞增多癥先天發(fā)育異常

--環(huán)狀血管

--喉蹼

--支氣管源性囊腫

--氣管內(nèi)血管瘤、息肉支氣管肺曲霉菌病等支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或支氣管內(nèi)膜結(jié)核10共八十五頁(yè)喘息的誘發(fā)(yòufā)因素接觸過(guò)敏原(螨蟲(chóng)、花粉、寵物、食物過(guò)敏原、煙等)各種感染(gǎnrǎn)（各種病毒，特別是RSV病毒及其他病原體）11共八十五頁(yè)喘息(chuǎnxī)與感染有關(guān)

許多嬰幼兒喘息與病毒感染有關(guān)(yǒuguān)，其中呼吸道合胞病毒最為常見(jiàn)，占引起喘息性疾病病毒的78.2%，此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒、博卡病毒等。人類(lèi)偏肺病毒(hMPV)也可以引起喘息，偏肺病毒與RSV有類(lèi)似的流行特點(diǎn)，是一種單鏈RNA病毒，屬于副薪病毒科。病毒感染流行趨勢(shì)在各個(gè)地區(qū)都有不同，同一個(gè)流行季節(jié)可以有兩個(gè)病毒譜系流行。支原體感染也是引起喘息的重要原因。12共八十五頁(yè)喘息與感染(gǎnrǎn)有關(guān)單次感冒后氣道高反應(yīng)性增加持續(xù)5-11周；某些病人多次感冒后氣道高反應(yīng)性增加會(huì)持續(xù)6個(gè)月；過(guò)敏性體質(zhì)患兒感冒和哮喘發(fā)作(fāzuò)頻率均增加，且和氣道高反應(yīng)性延長(zhǎng)有關(guān)。13共八十五頁(yè)RSV-毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒期急性喘息的最常見(jiàn)(chánɡjiàn)原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17414共八十五頁(yè)RSV毛細(xì)支氣管炎可能與哮喘(xiàochuǎn)的進(jìn)展有關(guān)3%30%05101520253035RSV組

(n=47)對(duì)照組

(n=93)兒童在7.5歲時(shí)發(fā)生(fāshēng)哮喘的比例(%)對(duì)140例兒童的研究顯示，嬰兒期曾經(jīng)感染過(guò)RSV的兒童在7.5歲時(shí)發(fā)生哮喘的比例明顯高于對(duì)照組。1515共八十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容喘息如何(rúhé)發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類(lèi)喘息的早期預(yù)防治療哮喘的聯(lián)合治療16共八十五頁(yè)嬰幼兒喘息(chuǎnxī)的臨床表現(xiàn)反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺(jué)醒、易疲勞喂養(yǎng)困難、喂奶時(shí)喘鳴17共八十五頁(yè)表現(xiàn)(biǎoxiàn)不同

不同病因引起的喘息其臨床表現(xiàn)不同包括起病的時(shí)間、發(fā)作(fāzuò)的頻度、喘息終止的時(shí)間和對(duì)治療的反應(yīng)。也就是說(shuō)兒童喘息性疾病的表現(xiàn)具有多樣性，是一種異質(zhì)性疾病。認(rèn)識(shí)嬰幼兒喘息性疾病的這一特點(diǎn)，對(duì)防治嬰幼兒喘息具有重要18共八十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類(lèi)(fēnlèi)喘息的早期預(yù)防治療哮喘的聯(lián)合治療19共八十五頁(yè)喘息(chuǎnxī)的分類(lèi)早發(fā)性(fāxìnɡ)嬰幼兒暫時(shí)性喘息早發(fā)性持續(xù)性喘息早發(fā)性過(guò)敏性喘息晚發(fā)性持續(xù)性過(guò)敏性喘息20共八十五頁(yè)各種(ɡèzhǒnɡ)嬰幼兒喘息的特點(diǎn)1，早發(fā)性嬰幼兒暫時(shí)性喘息：好發(fā)于3歲前兒童，喘息發(fā)作可3次以上，3歲后停止發(fā)作。在生后第1年、第2年和第3年表現(xiàn)喘息的患兒中分別有80%以上、60%和30%一40%屬于這種類(lèi)型。常與早產(chǎn)及母親懷孕時(shí)吸煙和母親較年輕等因素有關(guān)，致其出生時(shí)肺發(fā)育(fāyù)遲緩、肺功能較低等氣道機(jī)械因素有關(guān)。個(gè)體的過(guò)敏證據(jù)較少。隨年齡增長(zhǎng)，肺發(fā)育成熟而喘息消失。2，早發(fā)性持續(xù)性喘息：3歲前起病的非過(guò)敏性喘息，多與嬰兒期下氣道感染有關(guān)，其反復(fù)喘息可持續(xù)到3歲以上。大部分與嬰兒期下氣道RSV感染導(dǎo)致的肺功能低下有關(guān)，支氣管擴(kuò)張劑可逆轉(zhuǎn)其低下的肺功能。本人無(wú)過(guò)敏癥，也多無(wú)家族過(guò)敏史。這種病毒感染相關(guān)性喘息隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作會(huì)逐漸減少或停止。21共八十五頁(yè)3，早發(fā)性過(guò)敏性喘息：癥狀(zhèngzhuàng)始于3歲前，患兒多有特應(yīng)體質(zhì)，表現(xiàn)有肺功能明顯下降和IgE水平升高，氣道有典型哮喘的病例特征。其早發(fā)喘息和致敏是哮喘最重要的危險(xiǎn)因素。4，晚發(fā)性持續(xù)性過(guò)敏性喘息（哮喘）該類(lèi)型患兒喘息癥狀常會(huì)持續(xù)至成年有典型的過(guò)敏史，如濕疹等。各種嬰幼兒喘息(chuǎnxī)的特點(diǎn)22共八十五頁(yè)RSV-毛細(xì)支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)RSV感染是嬰幼兒期下呼吸道感染的最主要病原體。RSV感染的病理學(xué)改變主要在小氣道，RSV導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)和功能的持續(xù)損害；RSV改變神經(jīng)敏感閾值，咳嗽感受器閾值降低；RSV誘導(dǎo)RSV-IgE形成，ECP（嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白，過(guò)敏嚴(yán)重(yánzhòng)程度的一個(gè)指標(biāo)）增高；氣道上皮組織有淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)?？杉ぐl(fā)支氣管高反應(yīng)，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月~數(shù)年。細(xì)支氣管炎呈反復(fù)發(fā)作性，伴喘息或哮喘。23共八十五頁(yè)毛支的特點(diǎn)(tèdiǎn)毛支的診斷一般不難，有如下特點(diǎn)可作出臨床診斷：①年齡多在1歲以?xún)?nèi)；②急性起病，可有發(fā)熱、咳嗽，突出特點(diǎn)是發(fā)作性喘憋，尤以晨起活動(dòng)時(shí)顯著，入睡后多明顯減輕；③兩肺可聞及對(duì)稱(chēng)性以呼氣相為主的喘鳴音，病后3～5日兩肺可出現(xiàn)中細(xì)濕啰音；④胸部x線(xiàn)示雙肺紋理增粗、紊亂，同時(shí)伴有不同程度(chéngdù)的點(diǎn)片狀影或阻塞性肺氣腫改變；⑤血白細(xì)胞數(shù)大多正常，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。24共八十五頁(yè)嬰幼兒喘息(chuǎnxī)和哮喘1/3兒童3歲前有喘息，其中40%喘息持續(xù)超過(guò)3歲，部分可能發(fā)展為哮喘(xiàochuǎn)暫時(shí)性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時(shí)性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關(guān)遺傳性過(guò)敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息25共八十五頁(yè)嬰幼兒喘息患者哮喘(xiàochuǎn)的診斷反復(fù)發(fā)作的喘息（>1次/月）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的咳嗽/喘息與病毒感染無(wú)關(guān)的夜間咳嗽無(wú)季節(jié)變化的喘息喘息癥狀持續(xù)(chíxù)至3歲以后兒童的反復(fù)感冒下延至胸部，或者持續(xù)10天以上使用哮喘藥物后癥狀改善26共八十五頁(yè)哮喘是反復(fù)喘息的主要(zhǔyào)原因--哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽(késòu)，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。中華兒科雜志，2008;46(10):74527共八十五頁(yè)哮喘是反復(fù)喘息的主要(zhǔyào)原因—

但嬰幼兒哮喘診斷困難

喘息中作出哮喘診斷，存在一定的困難。首先我們不能完全根據(jù)發(fā)作次數(shù)來(lái)診斷哮喘。因?yàn)椴《菊T導(dǎo)的喘息也可以有3次以上的喘息;其次哮喘也有首次發(fā)作。BHR測(cè)定、肺功能或炎癥指標(biāo)對(duì)嬰幼兒意義不大。診斷大多取決于臨床(línchuánɡ)判斷與評(píng)價(jià):短效

2受體激動(dòng)劑+ICS試驗(yàn)性治療（用藥顯著改善，停藥惡化）年齡越小，非哮喘可能性越大。為避免哮喘診斷的擴(kuò)大化，我國(guó)提出了評(píng)分診斷法。GINA2006

28共八十五頁(yè)國(guó)內(nèi)-嬰幼兒哮喘的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

（積分法）①年齡<3歲，喘息發(fā)作≥3次(3分)②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)(2分)③具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹(shīzhěn)、過(guò)敏性鼻炎等(1分)④父母有哮喘病等過(guò)敏史(1分)⑤除外其他引起喘息的疾病。5分為哮喘,不足5分可疑哮喘，對(duì)可疑哮喘可給予治療性診斷。

該方法沿用多年，有很高的實(shí)用價(jià)值，近年提出廢除這一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但沒(méi)有一個(gè)合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以替代。29共八十五頁(yè)高度(gāodù)提示哮喘診斷的臨床癥狀喘息癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重接觸長(zhǎng)毛動(dòng)物化學(xué)霧粒溫度變化屋塵螨藥物（阿司匹林，阻斷劑）運(yùn)動(dòng)花粉呼吸道（病毒(bìngdú)）感染煙霧強(qiáng)力的情緒表達(dá)30共八十五頁(yè)嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘(xiàochuǎn)的危險(xiǎn)因素3歲之前的喘息患者如果存在(cúnzài)1個(gè)主要或2~3個(gè)次要危險(xiǎn)因素則預(yù)示3歲以后哮喘可能發(fā)生主要危險(xiǎn)因素：父母有哮喘病史濕疹次要危險(xiǎn)因素：嗜酸粒細(xì)胞水平升高非上呼吸道感染的喘息過(guò)敏性鼻炎31共八十五頁(yè)喘息(chuǎnxī)性支氣管炎（喘支）的診斷從某種意義上講，喘支是介于毛支與哮喘之間的一種疾病，是一種臨床綜合征，泛指一組有喘息表現(xiàn)的急性支氣管炎；多見(jiàn)于l～3歲的兒童，發(fā)病時(shí)喘息多為持續(xù)性，非突然發(fā)作和突然停止，晨起活動(dòng)(huódòng)時(shí)喘息較明顯，雖然喘息較重，但患兒精神大多較好，玩?；救绯?；對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑的療效也不如哮喘明顯。約有30％的喘支患兒發(fā)展成哮喘。喘支與哮喘在遺傳史、過(guò)敏史、血清IgE及肺功能改變等方面均相似，所以也有學(xué)者認(rèn)為，喘支與兒童哮喘是一種疾病在兩個(gè)年齡階段的不同表現(xiàn)。32共八十五頁(yè)嬰幼兒喘息的診斷基礎(chǔ)--病史(bìnɡshǐ)特點(diǎn)

單次發(fā)作首先(shǒuxiān)考慮炎癥并注意排除異物吸入，反復(fù)發(fā)作考慮哮喘；生后不久發(fā)病或持續(xù)存在的喘息首先(shǒuxiān)考慮先天性氣道畸形有過(guò)敏家族史或個(gè)人過(guò)敏史（過(guò)敏性鼻炎/異位性皮炎）提示哮喘晨起或夜間明顯：哮喘、大血管畸形，胃食道反流喂養(yǎng)時(shí)窒息、咳嗽或嘔吐者，需考慮胃食道反流、氣管食管瘺、吸入33共八十五頁(yè)嬰幼兒喘息的診斷(zhěnduàn)基礎(chǔ)--臨床特征

伴發(fā)熱、流涕等：喉氣管支氣管炎、肺炎、哮喘伴陣發(fā)性痙攣性咳嗽：異物？生長(zhǎng)發(fā)育差：支氣管肺發(fā)育不良、氣管食管瘺、支氣管擴(kuò)張桶狀胸示哮喘，胸廓不對(duì)稱(chēng)示異物吸入局限性單音調(diào)(yīndiào)喘鳴示局部?jī)?nèi)源性或外源性氣道受壓迫34共八十五頁(yè)

嬰幼兒喘息(chuǎnxī)的診斷基礎(chǔ)--相關(guān)檢查

過(guò)敏原測(cè)定免疫功能檢查胸部X線(xiàn)或CT24小時(shí)食道pH或鋇餐(bèicān)心臟超聲纖支鏡35共八十五頁(yè)中國(guó)兒童支氣管哮喘(xiàochuǎn)防治常規(guī)

——嬰幼兒喘息無(wú)論哪一種類(lèi)型的喘息均存在氣道高反應(yīng)(fǎnyìng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥。至今尚無(wú)一種確切方法可以預(yù)測(cè)哪些患兒會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開(kāi)始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把將發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒有效地識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效早期干預(yù)治療是必要的。36共八十五頁(yè)兒童早期是哮喘(xiàochuǎn)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期肺部快速生長(zhǎng)發(fā)育階段(jiēduàn)，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。氣道重構(gòu)始于哮喘早期哮喘預(yù)防應(yīng)從兒童早期開(kāi)始防止哮喘發(fā)生阻斷哮喘于發(fā)病早期37共八十五頁(yè)2008年我國(guó)兒童支氣管哮喘診治(zhěnzhì)指南中指出

盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進(jìn)行再評(píng)估。必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，因此，對(duì)這些患兒必須定期（3－6個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要(xūyào)繼續(xù)抗哮喘治療。38共八十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容喘息如何發(fā)生?喘息的病因嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)喘息的分類(lèi)喘息的早期(zǎoqī)預(yù)防治療39共八十五頁(yè)嬰幼兒喘息(chuǎnxī)的防治

在嬰幼兒階段無(wú)論何種原因引起的喘息，在喘息發(fā)作時(shí)均應(yīng)進(jìn)行積極(jījí)治療，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。對(duì)激素、腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑在毛細(xì)支氣管炎及其他病毒感染相關(guān)性喘息中的作用報(bào)道不一致。40共八十五頁(yè)

病毒(bìngdú)誘發(fā)喘息治療的目標(biāo)

成功的治療必須包括：充分緩解急性期的臨床癥狀；解決各種根本的致病因素(即：炎癥反應(yīng)，氣道高反應(yīng)性)，預(yù)防喘息(chuǎnxī)反復(fù)發(fā)作。41共八十五頁(yè)早期干預(yù)(gānyù)的措施應(yīng)用(yìngyòng)吸入性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用白三烯調(diào)節(jié)劑應(yīng)針對(duì)哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素制訂早期干預(yù)措施，如積極控制環(huán)境污染、減少或避免父母吸煙、避免過(guò)敏原的暴露等42共八十五頁(yè)直接到達(dá)中小氣(xiǎoqi)道起效快效果好劑量小副作用小吸入治療(zhìliáo)的優(yōu)點(diǎn)43共八十五頁(yè)糖皮質(zhì)激素平喘的藥理學(xué)作用(zuòyòng)抑制(yìzhì)炎癥反應(yīng)過(guò)程抑制過(guò)敏反應(yīng)及介質(zhì)釋放提高

2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能44共八十五頁(yè)霧化(wùhuà)吸入糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)在吸藥前不能涂抹油性面膏吸藥后立即清洗臉部?jī)?chǔ)藥杯須垂直拿應(yīng)盡可能使用(shǐyòng)口器吸入如使用面罩宜選用密閉式面罩最好在安靜狀態(tài)下吸入45共八十五頁(yè)喘息的治療(zhìliáo)原則病因治療抗感染、取異物、抗反流治療、解除(jiěchú)腔外壓迫等祛痰解痙平喘沐舒坦、β2激動(dòng)劑、抗膽堿藥等非特異性抗炎激素、白三烯受體拮抗劑對(duì)癥支持治療吸氧、糾正酸中毒、補(bǔ)液、濕化氣道、治療呼衰心衰等。46共八十五頁(yè)治療(zhìliáo)

激素廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療。有研究表明，對(duì)急性毛細(xì)支氣管炎患者，應(yīng)用全身激素治療，可改善首次治療后24h時(shí)的臨床(línchuánɡ)評(píng)分，縮短住院時(shí)間0.43d。對(duì)于RSV毛細(xì)支氣管炎患兒，激素治療還可能減少以后反復(fù)喘息的次數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)霧化吸人普米克令舒1.5mgx7d或lmgx2個(gè)月，2年后患哮喘的比例明顯低于對(duì)癥治療組，分別為18%和12%，而對(duì)癥治療組有37%患兒2年后患哮喘，使用普米克令舒lmg，療程至少2個(gè)月，療效最好47共八十五頁(yè)吸人β2受體激動(dòng)劑

吸人β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑治療嬰幼兒喘息的療效有不同的報(bào)道。我們?cè)谂R床實(shí)踐中獲得的經(jīng)驗(yàn)表明，這一療法有助于嬰幼兒喘息的治療，而對(duì)不同的患兒顯示出不同的效果(xiàoguǒ)，這與嬰幼兒喘息的異質(zhì)性有關(guān)。48共八十五頁(yè)組織胺受體阻斷劑

組織胺受體阻斷劑如氯雷他定已被證明在哮喘治療中有良好作用(zuòyòng)，它可以控制哮喘癥狀，改善哮喘患者的肺功能，還可以預(yù)防哮喘的發(fā)作在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的嬰幼兒喘息中組織胺的濃度顯著升高，提示組織胺這一重要的炎癥性介質(zhì)在病毒誘導(dǎo)的嬰幼兒喘息中發(fā)揮作用。所以組織胺受體阻斷劑有治療作用49共八十五頁(yè)2008年我國(guó)兒童(értóng)支氣管哮喘診治指南中指出無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療具有一定療效(liáoxiào)，但是需要注意茶堿的療效(liáoxiào)不如低劑量的ICS，而且不良反應(yīng)更顯著。50共八十五頁(yè)抑制(yìzhì)氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放降低呼出氣一氧化氮抑制氣道LTC4釋放改善肺功能，降低氣道的高反應(yīng)性抑制氣道重塑白三烯調(diào)節(jié)劑的作用(zuòyòng)51共八十五頁(yè)白三烯受體拮抗劑

白三烯在哮喘、毛細(xì)支氣管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高，是重要(zhòngyào)的炎性介質(zhì)。白三烯受體拮抗劑治療嬰幼兒喘息是有效的，在許多研究中均支持這一點(diǎn)。孟魯司特的治療可以改善喘息患兒日間和夜間無(wú)癥狀的天數(shù)，減少發(fā)作的次數(shù)，延長(zhǎng)至再次病情加重的時(shí)間。用法：5mg/片,>4歲，4mg/片,<4歲，1次/天反復(fù)喘息的嬰幼兒，應(yīng)用白三烯受體調(diào)節(jié)劑，還可作為長(zhǎng)期應(yīng)用的預(yù)防藥物。52共八十五頁(yè)足量普米克令舒快速作用(zuòyòng)的機(jī)理非經(jīng)典作用(zuòyòng)途徑合適的親水性和親脂性53共八十五頁(yè)糖皮質(zhì)激素快速(kuàisù)起效的機(jī)理

——非經(jīng)典作用途徑經(jīng)典途徑糖皮質(zhì)激素受體復(fù)合物靶基因上的GRE*重要的轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄速率促進(jìn)抗炎蛋白合成抑制促炎蛋白合成控制氣道炎癥，持續(xù)改善癥狀細(xì)胞漿受體非經(jīng)典途徑非細(xì)胞漿受體高濃度GS分子嵌入細(xì)胞膜GS分子與細(xì)胞膜受體結(jié)合GS分子與細(xì)胞膜特殊位點(diǎn)結(jié)合細(xì)胞膜的理化作用**細(xì)胞膜的離子通道非基因血管效應(yīng)***干擾陽(yáng)離子循環(huán)↓鈣離子通道↑鉀離子通道

↓神經(jīng)元外單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白↓ATP形成↓胞內(nèi)鈣離子↓ATP轉(zhuǎn)化↑去甲腎上腺素濃度↓炎癥反應(yīng)↓神經(jīng)元放電↓細(xì)胞活性↓氣道血流控制非特異性氣道炎癥，快速改善癥狀糖皮質(zhì)激素54共八十五頁(yè)糖皮質(zhì)激素的基因組機(jī)制(jīzhì)(經(jīng)典途徑)激素胞內(nèi)受體

核內(nèi)

影響基因轉(zhuǎn)錄

蛋白合成、激活或抑制特點(diǎn)(tèdiǎn)：起效慢作用消減慢小劑量即可引起55共八十五頁(yè)糖皮質(zhì)激素快速起效的機(jī)理——非經(jīng)典作用(zuòyòng)途徑高濃度的糖皮質(zhì)激素分子可嵌入細(xì)胞膜中，或與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，影響細(xì)胞膜上陽(yáng)離子的交換和提高(tígāo)線(xiàn)粒體對(duì)質(zhì)子的滲透性，改變細(xì)胞功能，從而快速抑制氣道炎癥56共八十五頁(yè)糖皮質(zhì)激素的非基因組機(jī)制(jīzhì)（非經(jīng)典途徑）

特點(diǎn)：效應(yīng)產(chǎn)生迅速（15分）需較大劑量產(chǎn)生解釋沖擊(chōngjī)劑量治療時(shí)的臨床效應(yīng)解釋糖皮質(zhì)激素應(yīng)用緊急：大劑量慢性：小劑量57共八十五頁(yè)霧化(wùhuà)普米克令舒在嬰幼兒反復(fù)喘息治療中的作用★霧化吸入布地奈德懸液治療嬰幼兒反復(fù)喘息的療效(liáoxiào)？★霧化吸入布地奈德懸液治療嬰幼兒反復(fù)喘息的劑量？★霧化吸入布地奈德懸液治療嬰幼兒反復(fù)喘息的療程？

58共八十五頁(yè)研究(yánjiū)分組：

A組：21例，高劑量布地奈德懸液組，起始劑量為1mg，每天2次，每?jī)商靹┝肯陆?5％，時(shí)間1周---短期高劑量

B組：21例，低劑量布地奈德懸液組，劑量為0.25mg，每天2次，時(shí)間10周---長(zhǎng)期低劑量

評(píng)估指標(biāo)：兩組患兒每日和每周喘息癥狀評(píng)分的改善情況

研究(yánjiū)設(shè)計(jì)59共八十五頁(yè)平均每天喘息癥狀評(píng)分(píngfēn)變化情況喘息癥狀評(píng)分(píngfēn)的改善率（％）A組B組1234675時(shí)間（天）VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.1998短期高劑量霧化普米克令舒有效控制嬰幼兒喘息的癥狀60共八十五頁(yè)平均每周喘息癥狀(zhèngzhuàng)評(píng)分變化情況平均(píngjūn)每周喘息癥狀評(píng)分A組B組－3-00-12-48-105-7時(shí)間（周）VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.1998短期高劑量霧化普米克令舒有效控制嬰幼兒喘息的癥狀61共八十五頁(yè)治療1周內(nèi)癥狀的改善(gǎishàn)情況治療1周內(nèi)癥狀(zhèngzhuàng)評(píng)分的改善率（％）喘息癥狀日間咳嗽夜間咳嗽59.5％38.3％39.4％2.4％11.3％14.7％A組B組VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.199845.5％2.9％總癥狀短期高劑量霧化普米克令舒有效控制嬰幼兒喘息的癥狀62共八十五頁(yè)研究結(jié)論：

短期高劑量布地奈德懸液組能顯著(xiǎnzhù)改善反復(fù)發(fā)作的喘息癥狀，其療效能長(zhǎng)時(shí)間維持結(jié)論63共八十五頁(yè)感染是嬰幼兒喘息的主要病因與誘因反復(fù)(fǎnfù)喘息需首先考慮哮喘嬰幼兒哮喘的治療方案明確：支氣管擴(kuò)張藥吸入?2激動(dòng)劑、抗膽堿藥糖皮質(zhì)激素（口服、靜脈、吸入）白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯受體拮抗劑（順爾寧）喘息遷延、反復(fù)—試用支氣管擴(kuò)張藥、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑（順爾寧）！總結(jié)(zǒngjié)64共八十五頁(yè)喘息的治療(zhìliáo)小結(jié)

有人對(duì)嬰幼兒喘息提出了聯(lián)合逆階梯療法(liáofǎ)。在嬰幼兒喘息的急性期，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（全身應(yīng)用）、β2受體激動(dòng)劑，白三烯受體調(diào)節(jié)劑和組織胺受體阻斷劑（開(kāi)瑞坦1/2~1片/天）一般在3d后停用激素，1周后（喘息消失）停用β2受體激動(dòng)劑白三烯受體調(diào)節(jié)劑和組織胺受體阻斷劑根據(jù)發(fā)作程度、發(fā)作頻度、過(guò)敏體質(zhì)等綜合考慮決定療程（開(kāi)瑞坦3周或以上，順爾寧至少1月），上述治療已取得良好療效。65共八十五頁(yè)RSV-毛細(xì)支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)的治療策略對(duì)癥治療支氣管擴(kuò)張劑抗炎治療糖皮質(zhì)激素（全身或局部）抗病毒治療-應(yīng)用(yìngyòng)抗病毒藥預(yù)防繼發(fā)感染抗生素66共八十五頁(yè)嬰幼兒病毒感染后喘息(chuǎnxī)的規(guī)范治療吸入普米克令舒持續(xù)(chíxù)喘息

3月6月12月間歇喘息口服孟魯司特67共八十五頁(yè)

吸入β腎上腺素能受體激動(dòng)劑已廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療，我們?cè)谂R床實(shí)踐中獲得的經(jīng)驗(yàn)表明，這一療法有助于嬰幼兒喘息的治療，而對(duì)不同的患兒顯示出不同的效果(xiàoguǒ)，這可能與嬰幼兒喘息的異質(zhì)性有關(guān)。M受體拮抗劑在喘息嬰兒中應(yīng)用有一定效果。對(duì)β

2受體激動(dòng)劑臨床反應(yīng)隨年齡而增加。

支氣管舒張(shūzhāng)劑68共八十五頁(yè)霧化吸入治療(zhìliáo)RSV-毛細(xì)支氣管炎

霧化吸入布地奈德懸液是否確實(shí)能改善★RSV-毛細(xì)支氣管炎的現(xiàn)癥？★RSV-毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息？★RSV-毛細(xì)支氣管炎后哮喘的風(fēng)險(xiǎn)？大量的研究發(fā)現(xiàn)：霧化吸入治療RSV-毛細(xì)支氣管炎能減輕喘息癥狀(zhèngzhuàng)霧化吸入治療RSV毛細(xì)支氣管炎能減少住院時(shí)間霧化吸入治療RSV毛細(xì)支氣管炎能減少日后的喘息發(fā)作次數(shù)69共八十五頁(yè)肺部感染(gǎnrǎn)的處理臨床癥狀：咳，痰，喘，呼吸衰竭

治療原則(yuánzé)：氣道分泌物阻塞——抗感染，支氣管鏡清除氣道內(nèi)分泌物，體位引流，物理治療氣道粘膜充血水腫——甲強(qiáng)龍+霧化普米克氣道平滑肌痙攣——霧化萬(wàn)托林/博利康尼丙球加強(qiáng)支持（必要時(shí)）70共八十五頁(yè)肺部感染(gǎnrǎn)的處理尋找病原菌：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，膿液培養(yǎng)等有細(xì)菌感染證據(jù)應(yīng)用抗生素特殊(tèshū)病原：

耐甲氧西林金葡菌MRSA（+）——萬(wàn)古霉素

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL（+）——美平

VAP——生物被膜效應(yīng)——用“阿奇霉素”鮑曼不動(dòng)桿菌——舒普深/I美平

長(zhǎng)時(shí)間抗感染無(wú)效——真菌感染

71共八十五頁(yè)先天性喉喘鳴出生時(shí)或生后數(shù)日出現(xiàn)持續(xù)性吸氣(xīqì)性喘鳴俯臥位或被抱起后可減輕或消失6個(gè)月-2歲可消失72共八十五頁(yè)支氣管異物(yìwù)多有異物吸入史局限性喘鳴（不完全阻塞）及呼吸音減低胸片見(jiàn)兩側(cè)透光度不一致胸透見(jiàn)縱隔(zònggé)擺動(dòng)73共八十五頁(yè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(jiéhé)或支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jiéhé)由于外壓或干酪樣物質(zhì)腔內(nèi)阻塞(zǔsè)所致局限性喘鳴伴刺激性咳嗽伴有結(jié)核中毒癥狀PPD陽(yáng)性結(jié)核菌感染的病原學(xué)證據(jù)X線(xiàn)檢查或支氣管鏡檢查有助診斷74共八十五頁(yè)支氣管軟化(ruǎnhuà)的主要癥狀常以咳、喘、憋，或生后即呼嚕為主訴肺部粗糙、低調(diào)、中心性、單音樣喘鳴，偏于一側(cè)或全肺；反復(fù)呼吸道感染小嬰兒以陣發(fā)性紫紺和發(fā)作性呼吸困難為特點(diǎn)大齡兒童(értóng)以慢性咳嗽為特征75共八十五頁(yè)支氣管軟化(ruǎnhuà)的診斷早期起病，用力呼氣時(shí)喘鳴或呼嚕類(lèi)激動(dòng)劑治療無(wú)效常診斷為GER，但抗反流治療無(wú)效胸片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)纖支鏡確診(quèzh