胰島素在糖尿病治療中的應用

胰島素

在糖尿病治療中的應用

！認識人體的降糖先鋒——胰島素胰島素：是胰腺中胰島B細胞分泌的，唯一能夠降低體內血糖濃度的一種激素！降糖的特效藥糖尿病治療的新篇章自從1965年我國科學家研制成功了結晶牛胰島素,從此糖尿病的治療展開了新的篇章!01促進葡萄糖通過肌肉、脂肪等組織的細胞膜進入細胞內代謝誘導葡萄糖激酶(肝)、果糖磷酸激酶、丙酮酸激酶的生成，促進糖的氧化利用02促進糖原合成0304促進糖轉變?yōu)橹疽种铺窃纸夂吞钱愖饔?抑制糖異生的4種限速酶)05胰島素降糖效應的產生機制關于胰島素制劑胰島素制劑的分類按來源按效期牛胰島素短效類中效類長效類預混胰島素豬胰島素人胰島素臨床常用胰島素作用類別名稱英文名濃度（ｍｌ）注射途徑成份短效速效RI40皮下\肌內\靜脈短效單峰胰島素Neutral_insulin40皮下\肌內\靜脈高純度胰島素短效諾和靈ＲNovolinR40或100皮下\肌內\靜脈生物合成人胰島素短效優(yōu)泌靈ＲHumulinR40或100皮下\肌內\靜脈生物合成人胰島素短效因蘇林Iletin40或100皮下\肌內\靜脈高純度胰島素中效諾和靈ＮNovolinN40或100皮下生物合成人胰島素中效優(yōu)泌靈HumulinNPH40或100皮下高純度胰島素長效ProtamineZincInsulin(PZI)40或80皮下預混諾和靈30ＲNovolin30R40或100皮下30%可溶人INS,70%低魚精蛋白人INS預混優(yōu)泌靈

70/30Humulin70/3040或100皮下HumulinR30%和Humulin70%混合液預混諾和靈50ＲNovolin50R40或100皮下50%可溶人INS,50%低魚精蛋白人INS是對肝、腎、胃影響最小的糖尿病治療方式01可使患者的病情獲得最好的控制02可使糖、脂肪、水、鹽及酸堿代謝平衡并維持正常03防止或延緩糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展04是糖尿病藥物治療中最為經濟，療效可靠的05胰島素治療的優(yōu)點胰島素治療的副作用浮腫低血糖過敏反應體重增加屈光不正皮下脂肪萎縮胰島素抵抗形成常用胰島素制劑的作用特點胰島素制劑起效時間(h)峰值時間(h)有效作用時間(h)藥效持續(xù)時間(h)超短效胰島素類似物(IA)0.25~0.50.5~1.53~44~6短效胰島素(RI)0.5~12~33~66~8中效胰島素(NPH)2~46~1010~1614~18長效胰島素(PZ0)4~610~1618~2020~24預混胰島素70/30(70NPH,30RI)0.5~1雙峰10~1614~1850/50(50NPH,50RI)0.5~1雙峰10~1614~181型糖尿病患者01使用口服降糖藥失效的患者的2型糖尿病患者02較重的糖尿病急性并發(fā)癥者03有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥的患者04以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者05糖尿病病人伴有慢性肝,腎疾病以及功能不全06各種特殊類型的糖尿病患者072型糖尿病病程早期存有不能控制的嚴重高血糖患者08胰島素(INS)治療的適應癥胰島素的常規(guī)治療胰島素用量的估計胰島素用量的調整計量調整中的注意事項胰島素注射方案的選擇胰島素常規(guī)治療的控制指標1.胰島素用量的估計要求:每日胰島素用量:是在飲食和運動相對穩(wěn)定的情況下根據血糖值來估計的!要在臨床實踐中摸索不是固定不變的,是動態(tài)性的調整摸索計量時使用短效正規(guī)胰島素附表:胰島素計量的估算表空腹血糖(mmol/l)24h尿糖(g)胰島素用量(U)/d8.3~11.130~5012u11.2~13.750~8020u>13.7>8028~32u正常人胰腺切除,其每日胰島素生理需要量約為48u左右的外源性胰島素!但因為患者的年齡、體重等因素的個體差異，我們主張:胰島素用量宜從小計量開始，一般以12u/d為開始，以后根據血糖值進行調整！1)按生理需要量估算:病人無應激狀態(tài)，血糖較高者，胰島素開始劑量可按0.5~0.8u/（kg.d)來估算.病情輕、病程短、胰島功能尚未完全破壞者開始計量可按0.4~0.5u/(kg.d)來計算病情重，病程長，或存在應激狀態(tài)，如：嚴重感染、手術等情況者，胰島素首劑可相應增加計量！020103按體重估算：采用一次或分次注射胰島素首先從小計量開始，通過測定血糖、尿糖來增減胰島素用量。病程短，無明顯并發(fā)癥者可根據24小時尿糖定量來估算病程長，腎糖閾提高者可根據血糖估算，然后根據實際情況調整。方法：2.胰島素計量的調整

1)根據血糖調整計量法

胰島素注射計量調整方法表血糖（mmol/l）胰島素調節(jié)量（u）<3.9減少2u3.9~6.6不變6.7~8.3增加1u8.4~11.1增加2u11.2~13.7增加3u<13.7增加4u2)根據尿糖進行調整法尿糖為(—)胰島素逐漸減2~4u尿糖為(±)胰島素計量不變尿糖每增加(+)胰島素增加2u3)胰島素種類調整法一般在豬或牛胰島素改為人胰島素時,要減少原計量的20%左右.在胰島素療效不佳時,在首先考慮其他因素的的影響外,可從?；蜇i胰島素改為人胰島素,其療效會不相同.3.計量調整中的注意事項

(7項)①首先調整飲食及體力活動,待血糖穩(wěn)定后再考慮調整胰島素計量.②每一次調整后,一般應觀察3~5日,血糖及尿糖穩(wěn)定以后,再做下一次調整.③要考慮到胰島素隨計量的加大,其作用時間會相應延長.④早晨的高血糖不完全是由于前天晚間胰島素用量不足,相反,前晚用量過大,早晨由于低血糖而導致反應性高血糖,蘇杰反應(Somogyi效應),應減少前晚計量.⑤如無飲食過多或感染等原因,而胰島素用量逐步加大,應考慮有無胰島素抵抗及胰島素抗體的產生,而做進一步檢查.⑥1型糖尿病患者在血糖接近理想時,對胰島素較敏感,調整劑量應更加謹慎.⑦尿糖陰性、血糖偏低者應及時減少胰島素用量.4.胰島素注射方案的選擇

(診療行為的具體實施)?。‖F在值得我們提起的三大要點：關于胰島素:注射的

注射的

注射的部位12345方法時間胰島素注射的部位臨床常規(guī)部位:臀部、大腿外測等部位腹部兩側、(一定是該部位的皮下脂肪層)雙上臂外側、部位輪換注射法即:1/4圓移動注射法或各部位移動注射法注射方法應采用：注射前應對注射部位常規(guī)消毒。有皮膚硬結或脂肪萎縮處不可注射。注射部位要經常更換，最好一周一換。注射的注意事項：胰島素注射的方法選擇短效胰島素：應在3餐前30分鐘注射，劑量原則按早餐前>晚餐前>午餐前選擇短效加中效或加長效胰島素：可按:①短:中(約1:1)比例混合使用短:長(2~4:1)的比例混合使用單獨選用中效胰島素者，應在早餐前30～60分鐘注射，亦可晚上睡前注射胰島素的注射時間方法:采用三餐前注射短效胰島素的方法.待病情穩(wěn)定后,改為1次或2次注射.三餐劑量原則:早餐前>晚餐前>午餐前胰島素注射方案的選擇若中、長效胰島素總劑量>30U,一般早餐前占總量的2/3,晚餐前或睡前占1/3.1若餐后血糖或尿糖不能控制,則應增加短效胰島素2預混合胰島素一般也分次注射,早餐前占總量的2/3,完餐前占1/3.3如清晨高血糖不能控制,則晚餐前只注射短效胰島素,待睡前注射中效胰島素.4具體應用時的幾種情況5.胰島素常規(guī)治療的控制指標(5項)糖化血紅蛋白(HbA1C)<6.5%4餐前尿糖和睡前尿糖(±),24小時尿糖小于5g5不發(fā)生酮癥酸中毒1消除糖尿病癥狀2空腹血糖<8.0mmol/l3臨床胰島素強化治療什么是胰島素強化治療?采用多種劑型、不同劑量，多次注射，模擬正常人胰島素分泌功能使血糖達到或接近正常水平的治療方法。治療范圍:應用于1型糖尿病及飲食控制和降糖藥物治療無效的2型糖尿病,以及手術、妊娠、感染等情況的患者！對剛發(fā)病且血糖較高者效果更加！臨床胰島素強化治療胰島素強化治療的控制指標胰島素強化治療的具體方案強化治療期間患者血糖的監(jiān)測1)胰島素強化治療的控制指標DCCT強化治療血糖、GHbA1c控制指標:DCCT：美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗研究空腹血糖（每天）3.9～6.7mmol/l餐后血糖（每餐）2小時<8.3mmol/l晨3點血糖（每周）>3.6mmol/lHBA1C<6.5%2）胰島素強化治療的具體方案DCCT的治療方案表:RI:短效胰島素;IA:胰島素類似物(超短效,速效胰島素);NPH:中效胰島素DCCT：美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗研究方案早中晚睡前1號RI或IARI或IARI或IANPH2號NPH+RI或IARI或IARI或IANPH3號NPH+RI或IA---RI或IANPH4號NPH+RI或IA---NPH+RI或IA---中國糖尿病防治指南推薦胰島素治療方案中國糖尿病防治指南推薦胰島素治療方案

RI:短效胰島素IA:胰島素類似物(超短效,速效胰島素)

NPH:中效胰島素PZL:精蛋白鋅胰島素(長效胰島素)方案早餐前午餐前晚餐前睡前(晚10點)1號NPH+RI或IARI或IARI或IANPH2號NPH+RI或IA___NPH+RI或IA___3號NZI+RI或IARI或IARI或IA___注意:我們的目的應用短效胰島素的目的:應用中效胰島素的目的:三餐前短效胰島素+睡前中效胰島素是為了控制空腹血糖及提高基礎胰島素-----是最常用的方案.是為了更好的控制餐后血糖胰島素

上午短效

傍晚短效

作下午中效睡前中效

夜間用早餐

午餐

晚餐睡前加餐

時間每日注射胰島素2次注射法胰島素上午短效

下午短效

傍晚短效睡前夜間作長效用早餐午餐晚餐睡前加餐時間每日注射胰島素3次注射法胰島素上午短效

下午短效

傍晚短效

作睡前中效夜間用早餐午餐晚餐睡前加餐時間每日注射胰島素4次注射法

對于選擇胰島素治療的患者必須定