慢性腎臟病診治進(jìn)展及診治策略

慢性腎臟病診治進(jìn)展及診治策略內(nèi)容慢性腎病(ChronicKidneyDiseaseCKD)的定義CKD的分期CKD的特點(diǎn)CKD進(jìn)展的機(jī)制CKD的治療策略慢性腎臟病(CKD)定義腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：--病理異常--腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害CKD是世界性公共健康問(wèn)題美國(guó)*日本**中國(guó)***CKD的發(fā)病率10.9%9.7%(40歲以上)CKD病人總數(shù)2千萬(wàn)1億透析、移植病人數(shù)32.0萬(wàn)20.6萬(wàn)8.0萬(wàn)ESRD年增長(zhǎng)速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費(fèi)用$100億$100億￥48億全球透析患者增長(zhǎng)迅速(每年3月第2個(gè)周四)大陸(部分地區(qū))CKD的發(fā)病率10%CKD患者50%沒(méi)及時(shí)診治，約80%死亡ESRD替代治療(透析)費(fèi)用10萬(wàn)元/年京、滬兩地每年新接受透析患者4000名AreYourKidneysOK?慢性腎臟?。–KD）分期0.2％0.5％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過(guò)率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD根據(jù)分期制定臨床行動(dòng)方案01慢性腎病常見(jiàn)原因遺傳性糖尿病高尿酸、低鉀原發(fā)性腎小球腎炎間質(zhì)小管病高血壓感染中毒高血脂動(dòng)脈硬化慢性腎病腫瘤免疫相關(guān)（SLE)梗阻性淀粉樣變促進(jìn)CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素高血壓蛋白尿腎臟局部RAS激活高血糖高蛋白飲食高鈉飲食高脂血癥吸煙高同型半胱氨酸血癥高胰島素血癥高磷血癥嚴(yán)重貧血醛固酮增多高凝狀態(tài)低鉀男性高血壓嚴(yán)重程度慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展歷程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD特點(diǎn):腎功能進(jìn)行性減退第1階段高灌注第2階段腎功能輕度

第5階段ESRDESRD：終末期腎病，既需要血透或腎移植第3階段腎功能中度

第4階段腎功能重度

SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49CVD事件CKD與CVD關(guān)系大量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高終末期腎病心血管事件死亡CKD人群同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅ESRDCKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥CKDCVDCKD人群同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅CKD01ESRD02CVD03CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥04透析主要死因05免疫復(fù)合物沉積高血壓高血糖蛋白尿腎血流動(dòng)力學(xué)異常脂質(zhì)代謝紊亂細(xì)胞因子/生長(zhǎng)因子腎小球硬化低蛋白血癥高凝狀態(tài)腎血管硬化小管間質(zhì)硬化疤痕腎腎缺血高血壓添加標(biāo)題水鈉潴留添加標(biāo)題高血壓/蛋白尿?qū)δI臟病進(jìn)展的影響添加標(biāo)題腎臟疾病添加標(biāo)題PGC↑添加標(biāo)題蛋白尿添加標(biāo)題細(xì)胞因子/生長(zhǎng)因子↑添加標(biāo)題腎小血管硬化添加標(biāo)題腎臟缺血添加標(biāo)題小管間質(zhì)損害添加標(biāo)題腎臟硬化/GFR↓添加標(biāo)題蛋白尿促進(jìn)腎損害的機(jī)理添加標(biāo)題腎小球毛細(xì)血管高壓添加標(biāo)題↑腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性添加標(biāo)題大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收添加標(biāo)題刺激炎癥和血管活性基因(RAS)添加標(biāo)題成纖維細(xì)胞增殖添加標(biāo)題間質(zhì)炎癥反應(yīng)添加標(biāo)題合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)添加標(biāo)題腎疤痕化(硬化)MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿尿中白蛋白含量超出正常，不能用常規(guī)方法檢測(cè)出來(lái)(白蛋白/肌酐30-300mg/gCr)MAU是反應(yīng)心臟和腎臟小血管病變的標(biāo)志MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的標(biāo)志40%2型糖尿病MAU患者5-10年內(nèi)發(fā)展到臨床蛋白尿MAU是預(yù)測(cè)糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷敏感指標(biāo)，唯一的病變逆轉(zhuǎn)窗口（標(biāo)志）微量白蛋白尿的臨床意義延緩CKD的策略01延緩CKD的策略低蛋白飲食治療原發(fā)病降低蛋白尿嚴(yán)格控制血壓糾正鈣磷代謝糾正貧血低蛋白飲食02logo低蛋白飲食對(duì)慢性腎臟病意義減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展低蛋白飲食的方案攝入足夠的熱量(30kcal/kg/d)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食GFR(ml/min)蛋白質(zhì)(g/d)20~500.6/kg+55~200.6/kg<520必需氨基酸的補(bǔ)充（復(fù)方α酮酸）治療原發(fā)病排除腎臟損害的繼發(fā)因素原發(fā)性腎病？明確腎臟病理類型腎穿刺活檢的意義明確腎臟損害的病因慢性腎病常見(jiàn)原因遺傳性糖尿病高尿酸、低鉀原發(fā)性腎小球腎炎間質(zhì)小管病高血壓感染中毒高血脂動(dòng)脈硬化慢性腎病腫瘤免疫相關(guān)（SLE)梗阻性淀粉樣變積極治療原發(fā)病梗阻因素---解除梗阻感染因素---控制感染（腎盂腎炎、腎結(jié)核、乙肝相關(guān)性腎炎等）原發(fā)性腎病---根據(jù)病理類型制定治療方案免疫因素---免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLE、小血管炎、干燥綜合征、過(guò)敏性紫癜等）高血壓---嚴(yán)格控制血壓糖尿病---嚴(yán)格控制血糖、高血脂、高血壓控制蛋白尿蛋白尿與進(jìn)行性腎損害蛋白尿是慢性腎衰進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并發(fā)癥的重要預(yù)示因素<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基線蛋白尿水平(mg/d)基線收縮壓水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重RENAAL研究:基線收縮壓或蛋白尿?qū)SRD的影響ShahinfarS,etal.KidneyInt.2005;93Suppl:S48-51基線蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子RENAAL研究:基線蛋白尿與ESRD危險(xiǎn)的關(guān)系ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320月100806040200012243648<1.5g/g≥1.5<3.0g/g≥3.0g/gESRD發(fā)生率%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算白蛋白尿(g/g)校正后HRP危險(xiǎn)增加1.5-3vs<1.53.23<0.00013倍>3vs<1.58.10<0.00018倍>3vs1.5-32.51<0.00013倍降低蛋白尿的措施ACEI/ARB制劑激素細(xì)胞毒藥物Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608蛋白尿達(dá)標(biāo)的定義01ProgressionRemissionRegression腎功能進(jìn)展緩解逆轉(zhuǎn)02蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.3g/24h0304GFR下降穩(wěn)定上升腎組織改變惡化穩(wěn)定改善05嚴(yán)格控制血壓腎性高血壓的發(fā)病機(jī)理010402050708添加標(biāo)題腎排鈉障礙細(xì)胞外液容量擴(kuò)張?zhí)砑訕?biāo)題內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)添加標(biāo)題腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活添加標(biāo)題前列腺素/緩激肽異常添加標(biāo)題腎髓素合成減少添加標(biāo)題腎單位數(shù)目少030609添加標(biāo)題交感神經(jīng)興奮性增高添加標(biāo)題內(nèi)皮源性收縮與舒張因子改變添加標(biāo)題內(nèi)皮與血管降壓治療的靶目標(biāo)MDRDS的研究建議：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<9225～1g/天130/80<98降壓治療的保護(hù)作用01單擊此處添加小標(biāo)題降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。02單擊此處添加小標(biāo)題減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進(jìn)展。03單擊此處添加小標(biāo)題無(wú)論選用何類藥物，降壓達(dá)標(biāo)最重要降血壓治療的注意事項(xiàng)為有效降壓應(yīng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用：首選ACEI（或ARB)與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，選擇應(yīng)用其它降壓藥防治ACEI藥物副作用腎缺血常見(jiàn)病因：過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎血流灌注減少一般注意事項(xiàng)：開(kāi)始用藥劑量要小，無(wú)副作用后再逐漸加量，對(duì)老年人尤應(yīng)如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原則上不應(yīng)用ACEI藥物治療腎功能不佳的CKD病人用ACEI時(shí)，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，必要時(shí)停藥防治ACEI和ARB應(yīng)用過(guò)程中副作用防治ACEI和ARB應(yīng)用過(guò)程中副作用01SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭出現(xiàn)血清肌酐(SCr)上升時(shí)注意事項(xiàng)：02SCr升高幅度＞30～50％，常發(fā)生于2月內(nèi)，是正常藥物反應(yīng)勿停藥！03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。出現(xiàn)腎缺血時(shí)，是異常反應(yīng)必須處理糾正鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的

治療原則治療目標(biāo)控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH的目標(biāo)范圍無(wú)轉(zhuǎn)移性鈣化無(wú)骨骼癥狀預(yù)防鋁蓄積中毒CKD分期GFR范圍(ml/min/1.73m2)iPTH目標(biāo)值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH的目標(biāo)范圍血磷目標(biāo)值CKD3、4期0.87～1.49mmol/LCKD5期1.13～1.78mmol/L磷結(jié)合劑的使用CKD5期可將含鈣或不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑用作基礎(chǔ)治療；透析患者可將兩者合用血磷>2.26mmol/L，可使用氫氧化鋁4周，之后換用其他磷結(jié)合劑，同時(shí)增加透析次數(shù)CKD3、4期應(yīng)用指征：控制飲食無(wú)法控制血磷或PTH首選碳酸鈣磷結(jié)合劑的使用續(xù)CKD5期由碳酸鈣提供的鈣總量不應(yīng)超過(guò)1.5g/d碳酸鈣不應(yīng)用于有高鈣血癥或連續(xù)2次測(cè)定PTH濃度<150pg/mL的透析患者有嚴(yán)重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑保持正常血鈣目標(biāo)值CKD3、4期應(yīng)維持在正常范圍（）5期應(yīng)接近低限（2.10～2.37mmol/L）血清鈣磷乘積：<55mg2/dl2治療指征：血鈣<2.10mmol/L，出現(xiàn)下列一種情況低鈣血癥臨床表現(xiàn)PTH超過(guò)目標(biāo)范圍5期高鈣病人的治療CKD5期患者血鈣>2.54mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施減少碳酸鈣的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑若患者使用活性維生素D，應(yīng)減量或停用若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析3～4周補(bǔ)充活性VitD指征CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血漿PTH超過(guò)目標(biāo)范圍CKD5期：PTH>300pg/mlCKD3、4期活性VitD的劑量調(diào)整血漿iPTH降至目標(biāo)范圍以下，停藥直至iPTH升至目標(biāo)范圍，之后劑量減半血鈣>2.37mmol/L，停藥直至血鈣恢復(fù)至<2.37mmol/L，之后劑量減半血磷>1.49mmol/L，停藥，開(kāi)始使用或增加磷結(jié)合劑的劑量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢復(fù)先前的活性VitD劑量治療血漿PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清鈣mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78鈣磷乘積<55<55<55每次血透后骨化三醇的劑量IV:0.5-1.5μgOr:0.5-1.5μgIV:1.0-3.0μgOr:1-4μgIV:3.0-5.0μgOr:3-7μgCKD5期患者活性VitD治療的起始劑量糾正貧血CRF貧血概況為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血CRF患者貧血不可避免CCr<20-30ml/min時(shí)，無(wú)論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血貧血治療新觀念在安全范圍內(nèi)Hgb盡可能高個(gè)體化不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件早期治療治療的靶目標(biāo)大多數(shù)學(xué)者推薦Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl治療時(shí)機(jī)早期使用效果更好存在貧血癥狀，血紅蛋白<10g/dl,