腦出血的防治：挑戰(zhàn)與策略

腦出血的防治：挑戰(zhàn)與策略華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院張?zhí)K明腦出血診治研究三十年腦出血（ICH）是腦卒中疾病中在全球范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病。01因腦卒中入院的患者中，10%-30%是因腦出血入院，發(fā)病30天內(nèi)死亡率高達(dá)30-55%。02具有早期神經(jīng)功能不穩(wěn)定和惡化的傾向與風(fēng)險(xiǎn)。近半數(shù)死亡發(fā)生在急性期，特別是前48小時(shí)。03在我國，腦出血占腦卒中的比率遠(yuǎn)高于歐美國家，某些地區(qū)高達(dá)50%，使全社會(huì)在這一領(lǐng)域中陷入嚴(yán)重困境。04出血性卒中的一級(jí)預(yù)防010203對(duì)各種證據(jù)充分的可干預(yù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)是一級(jí)預(yù)防的核心問題，但相對(duì)于缺血性卒中，出血性卒中危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)滯后。一級(jí)預(yù)防的長期依從性都相對(duì)較低，因此有必要建立一種預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)體系。提高醫(yī)務(wù)工作者和公眾的認(rèn)知和覺悟。年齡、性別、種族和家族史等不可干預(yù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)同樣引起我們的重視STICH實(shí)驗(yàn)：外科治療在改善癥狀、清除血腫上或有效但對(duì)預(yù)后并無更好影響

脫水降顱壓支持治療去骨瓣減壓術(shù)開顱血腫清除術(shù)定向血腫抽吸術(shù)VS內(nèi)科外科對(duì)亞組的分析顯示某些特定病人可能從手術(shù)獲益提示進(jìn)一步進(jìn)行更多更精確設(shè)計(jì)的隨機(jī)臨床研究的必要突出了根據(jù)患者具體情況，實(shí)施個(gè)體化治療方案的重要性快速診斷及時(shí)評(píng)估1.建立ICH診療的綠色通道2.早期進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，為評(píng)估提供證據(jù)3.建立ICH診治流程，以提供標(biāo)準(zhǔn)化整體治療4.最新研究發(fā)現(xiàn)血腫的擴(kuò)大往往先于急診科的治療，進(jìn)而提示了院前干預(yù)的重要性。1.發(fā)現(xiàn)影響病情持續(xù)進(jìn)展的因素2.發(fā)現(xiàn)可預(yù)測(cè)較差長期預(yù)后的證據(jù)一項(xiàng)最新研究認(rèn)為：在癥狀開始后的4.5小時(shí)內(nèi)用血清GFAP水平區(qū)分腦出血和腦梗死結(jié)果是準(zhǔn)確的。有望成為一種全新的入院前檢測(cè)手段，為疑似卒中病人的快速分類診治帶來便利。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的MRI和CT血管造影、靜脈造影導(dǎo)管血管造影影像學(xué)及病因?qū)W診斷近來有研究表明CT腦血管造影“斑點(diǎn)征”評(píng)分是有力的血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)因素，是住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，也是判斷長期預(yù)后的指標(biāo)。研究證實(shí)：臨床醫(yī)生的決策與ICH患者的預(yù)后直接相關(guān)。二、止血藥物治療聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（PCCs）重組凝血因子Ⅶa（FⅦa）維生素K新鮮冰凍血漿血小板識(shí)別潛在的凝血異常并盡快予以糾正非常重要。1.早期聯(lián)合應(yīng)用PCCs和重組FⅦa有望成為新的治療選擇2.抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)以最快速度糾正INR值3.但不推薦用重組的FⅦa糾正華法令導(dǎo)致的凝血異常4.維生素K僅能作為輔助治療5.不推薦早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿6.輸注血小板的效果和安全性尚未可知7.同時(shí)，ICH患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)在升高有血栓形成高危因素的腦出血患者，重新使用抗凝藥的時(shí)間—AHA推薦為腦出血后7-10天，ESO推薦為腦出血后10-14天。三、腦保護(hù)及其他藥物治療藥物治療最根本的問題是缺乏行之有效、特異性的靶向治療，因?yàn)榫唧w靶點(diǎn)尚不明確。01對(duì)ICH損傷的病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)不夠再強(qiáng)的觀察數(shù)據(jù)，最先進(jìn)的影像學(xué)分析都未能鑒定出腦出血時(shí)缺血半暗帶的存在。血腫擴(kuò)大與血腫周圍水腫之間的關(guān)系，二者與繼發(fā)神經(jīng)血管單元損傷及預(yù)后之間的機(jī)制尚不明確。02如同面對(duì)一個(gè)“黑箱”，我們手段有限，知之甚少。032.目前腦保護(hù)及其他藥物治療的研究進(jìn)展有：（1）鐵離子螯合劑去除血腫導(dǎo)致的鐵沉積，從而減少損傷，去鐵胺療效評(píng)價(jià)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。（2）利用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路作為干預(yù)靶點(diǎn)（3）血腫清除中小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用（4）自吞噬機(jī)制可能應(yīng)用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞的損傷中缺血性卒中腦保護(hù)的STAIR（ElementsoftheStrokeTherapyAcademicIndustryRoundtable）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于出血性卒中也同樣重要。腦出血較缺血性卒中關(guān)于神經(jīng)保護(hù)藥的研發(fā)可能更有成果，因?yàn)镮CH的臨床轉(zhuǎn)歸并非復(fù)雜多變的，生物學(xué)上的反應(yīng)更容易檢測(cè)，治療窗也更寬。四、監(jiān)測(cè)護(hù)理與并發(fā)癥管理研究表明收縮壓高于140-150mmHg者預(yù)后較差，但也有證據(jù)表明收縮壓低于120mmHg也與較差臨床預(yù)后相關(guān)。死亡率與血壓關(guān)系呈“U”型分布。01雖然目前多數(shù)證據(jù)支持降壓治療，但降壓目標(biāo)、療程及是否早期降壓均未可知。目前認(rèn)為腦出血后收縮壓在150-220mmHg，快速降至140mmHg可能至少是安全的。兩項(xiàng)大規(guī)模有效性研究INTERACT2和ATACH2正在進(jìn)行中。02血壓高血糖提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后。01盡管降糖目標(biāo)、療程以及時(shí)機(jī)尚未可知，但一般認(rèn)為腦出血后應(yīng)維持血糖在正常水平。03過于嚴(yán)格的控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。02腦出血后血糖水平高于140mg/dl(7.8mmol/L)應(yīng)給予胰島素治療。04血糖01有證據(jù)表明發(fā)熱與不良預(yù)后相關(guān)。03但目前尚無可靠臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)證實(shí)降溫治療可以改善臨床預(yù)后。02研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)性低體溫可以減小血腫周圍水腫。04腦出血后體溫高于38.3℃應(yīng)給予降溫處理，若發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)使用合適的抗生素治療并積極降溫。體溫管理腦出血后1-4天給予小劑量低分子量肝素或普通肝素可以預(yù)防深靜脈血栓形成，并且可能是安全的。不推薦使用藥物預(yù)防性抗癲癇治療。腦出血后抗癲癇治療能否獲益尚存在爭(zhēng)議。腦出血患者出現(xiàn)貧血，輸入紅細(xì)胞可以增加30天存活率。能否改善長期預(yù)后尚不明確。其他并發(fā)癥的防治只有很少的研究關(guān)注ICH患者顱內(nèi)壓升高的情況和顱內(nèi)壓的管理。1是否及如何監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓證據(jù)不足。2之前的建議均借鑒于顱腦損傷指南。3根本問題在于缺乏有效且經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測(cè)方法。4顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)侵入性監(jiān)測(cè)方法優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確缺點(diǎn)：有感染風(fēng)險(xiǎn)昂貴顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法非侵入性監(jiān)測(cè)方法優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性欠佳急需開發(fā)能夠無創(chuàng)、直接、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)并精確監(jiān)測(cè)的方法，制備具有合適性價(jià)比又利于床邊操作的設(shè)備。

手術(shù)指征手術(shù)時(shí)機(jī)雖有建議中青年ICH患者血腫較大不適宜保守治療者行手術(shù)治療，但推薦意見尚不確定。腦葉出血超過30ML，血腫距離皮層1cm可考慮行手術(shù)治療。腦室出血伴腦積水患者，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意思水平下降可行側(cè)腦室外引流術(shù)。發(fā)病后1-4天內(nèi)手術(shù)的各相關(guān)研究并未顯示改善臨床預(yù)后，早期手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。術(shù)式選擇側(cè)腦室導(dǎo)管引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血難點(diǎn)：如何保持導(dǎo)管暢通并持續(xù)緩慢清除出血合并使用溶栓藥物的有效性未見研究確認(rèn)。開顱直接清除血腫：與出血部位深度有關(guān)淺表ICH：手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還需要更多的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)血腫據(jù)皮質(zhì)表面超過1cm的ICH：STICH顯示內(nèi)科治療預(yù)后更好丘腦和腦橋血腫：不建議手術(shù)清除微創(chuàng)手術(shù)治療：國際上褒貶不一STICH試驗(yàn)、SICHPA試驗(yàn)國內(nèi)現(xiàn)狀：徒手盲穿、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)稍顯不足開發(fā)立體定位導(dǎo)航系統(tǒng)十分必要最新公布的MISTIE二期試驗(yàn)結(jié)果顯示：MIS表現(xiàn)了與內(nèi)科治療一樣安全且不需要開顱，可能使腦出血患者獲利因?yàn)槠渚哂行У难[清除同時(shí)具小的組織損傷。進(jìn)一步的三期臨床試驗(yàn)如果能確定更好的臨床收益將會(huì)改變現(xiàn)有的治療程序，畢竟目前大部分患者都沒有進(jìn)行微創(chuàng)治療。十分必要但可靠性存疑預(yù)后預(yù)測(cè)預(yù)防復(fù)發(fā)高血壓是目前已知的預(yù)防ICH復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)因素?？诜鼓幍腎CH患者需要重新權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益比。有ICH病史又需應(yīng)用大劑量阿托伐他汀的患者也需更多證據(jù)來權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益比。展望總的來說，進(jìn)行積極和綜合的醫(yī)學(xué)干預(yù)，對(duì)腦出血的預(yù)后十分重要。最新研究表明：少量腦出血患者通過有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長期生存。大量出血患者雖療效不確定，但仍不應(yīng)該放棄治療。ICH診治各方面的不確定性歸根結(jié)底與不清楚血腫及血腫周圍水腫組織的病理生理機(jī)制有關(guān)。大力發(fā)展新技術(shù)、新治療方法，才能解決腦出血診治中的各項(xiàng)難題。0102卒中登記流行病學(xué)調(diào)查

開發(fā)經(jīng)濟(jì)實(shí)用的設(shè)備監(jiān)測(cè)顱內(nèi)各指征追蹤國際相關(guān)研究弄清我國腦出血的現(xiàn)狀與特點(diǎn)，存在的問題，以進(jìn)一步尋求改進(jìn)治療路徑的線索與方向獲得更多的實(shí)驗(yàn)理論性的信息，以打開血腫病理生理機(jī)制與治療學(xué)偶聯(lián)的黑箱。在多元