麻醉風險評估及應對

淺談麻醉風險評估

及其應對

潘建輝

概述1

風險評估2

風險應對3概述01麻醉專業(yè)在外科領域中的被動性手術選擇在先，麻醉選擇在后手術選擇有適應癥和禁忌癥一旦需要手術→麻醉無禁忌麻醉方法（各有禁忌）---合理選擇01局麻或神經阻滯02椎管內麻醉03全身麻醉04伴有合并癥（手術時機）---酌情處理05慢診手術：先治療，后麻醉06急診手術：治療與麻醉同步07控制血壓、抗心律失常、擴冠、平喘08降血糖、糾正凝血功能異常09借助起搏器、人工肺或心臟輔助技術等10麻醉無禁忌技術過硬（插管、穿刺、監(jiān)測、管理技術）AEBDC知識全面（內、外、婦、兒、急救、基礎）應變力強（呼吸、循環(huán)、內環(huán)境紊亂調控）膽大心細（應對風險：冷靜、果斷、謹慎）未雨綢繆（準確評估風險、充分術前準備）要求麻醉醫(yī)師麻醉無禁忌麻醉無禁忌要求麻醉學科成為醫(yī)院中的：推動“舒適化醫(yī)療”的主導學科保障醫(yī)療安全的關鍵學科提高醫(yī)院工作效率的樞紐學科協(xié)調各科關系的中心學科為社會所熟知和認可的重點學科學科本身必須自立自強領導扶持，政策上傾斜美國非常有名的故事：

“我打這一針是免費的……”01美國很多人都認為02麻醉科醫(yī)生的工作很簡單03不過就是給病人打一針、睡睡覺04但拿的薪水在美國醫(yī)療行業(yè)中最高（平均工資）05應該減薪在一場非常熱烈的電視辯論會上01絕大多數(shù)嘉賓，一邊倒的支持給麻醉科醫(yī)生降薪02出席這次辯論會的麻醉科醫(yī)生說了一句名言：03“其實我打這一針是免費的…..”04全場立刻安靜下來05美國非常有名的故事01他接著說道：“我打這一針是免費的02我收的費用，和我拿的薪水03不過是打完針后看著病人04不要讓他（她）因為麻醉或手術出血而死去05并保證他們在手術結束后能安全醒過來美國非常有名的故事如果你們認為我錢拿多了也沒問題，我打完針走就是了”從此美國不再爭論麻醉科醫(yī)生高薪問題因為麻醉醫(yī)師在圍術期既保舒適又保命這樣的辯論在中國會發(fā)生嗎?美國非常有名的故事麻醉無禁忌麻醉工作---被動性01患者個體---差異性02病情變化---多樣性03風險性比航空領域高（意外發(fā)生概率）04麻醉1:100,00005飛行1:1,000,00006只有小手術沒有小麻醉02航空領域的“海恩法則”01一起重大飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后還會有300起事故苗頭如果不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查，那么，這些被忽視的征兆和苗頭，就成為下一次重大事故的隱患02010203麻醉意外至少有50%可以避免和預防及時發(fā)現(xiàn)和控制“事故征兆和苗頭”強調術前訪視---風險評估的前提未雨綢繆預防為主術前談話---不具體（唱高調、開藥、簽字）?？茩z查---不到位（心、肺、腦、氣道、內環(huán)境、禁食等）風險評估---不主動（意識、能力）術前準備---不充分（風險應對--個體化）醫(yī)患溝通---不周全（手術醫(yī)生、患者及其家屬）術前訪視及準備---往往流于形式術前訪視及準備---不容忽視風險評估2心血管方面風險評估心功能分級03ASA手術病人病情分級ASAClassConditionsExamplesⅠNormalHealthyPatientNoUnderlyingDiseaseElectiveSurgery;OVH,Castration,Declaw.ⅡMildtoModerateSystemicDisturbance.AbletoCompensate.NeonatalandGeriatricAnimals.ControlledDiabetes,SimpleFracture,Obesity.ⅢModeratetoSevereSystemicDisturbanceduetoaSurgicalorMedicalDisease.ModerateAnemia,Cachexia,Fever,RenalDisease,CardiacDisease.ⅣSevereSystemicDisturbance.Shock,Uremia,Toxemia,GastricTorsion,Colic,Hemorrhage.Animalnotexpectedtolive24hourswithoutsurgery.ⅤMoribundandComatosePatients.AdvancedDisease.Solitaryormultisystemorganfailure.Animalswithlittlechanceofsurvival.危險因素計分04

Coldman計分法危險因素計分病人術前有奔馬律，頸靜脈壓增高116個月內發(fā)生過心肌梗死10

室性早搏，多于5次/min7

非竇性心律或房性早搏7

年齡大于70歲5

急癥手術4

主動脈瓣顯著狹窄3

全身情況差3

胸腹腔或主動脈手術3風險評估累計為53分，分為4級。13～25分為Ⅲ級，危險性較大，術前應給予適當處理，心功能改善后再手術?！?6分為Ⅳ級，危險性極大，不宜手術，除非搶救生命。不穩(wěn)定性冠脈綜合癥具有重要缺血危險性證據的急性或近期心肌梗死(心肌梗死后7~30天)高危1不穩(wěn)定或嚴重心絞痛心力衰竭失代償嚴重的心律失常(高度房室傳導阻滯，病理性有癥狀的心律失常，室上性心動過速心室率未得到控制)嚴重瓣膜病變2心血管危險因素心絞痛不嚴重有心肌梗死史或病理性Q波曾有心力衰竭史或目前代償性心力衰竭糖尿病(尤其是胰島素依賴性)腎功能不全中危心血管危險因素老年心電圖異常(左心室肥厚，左束支傳導阻滯，ST-T異常非竇性節(jié)律(如房顫)體能狀態(tài)差有腦血管意外史高血壓未得到控制低危心血管危險因素心電圖、特殊檢查的危險征象01風險評估02“惡性”室早頻發(fā)室早（>5次/分）多源性室早二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象易發(fā)生室速→室顫，必須加以控制風險評估房顫快速房顫→心衰、栓塞、昏厥→控制心室率(80次/分左右)，麻醉前應<100次/分藥物控制（西地蘭、去氧腎上腺素、艾司洛爾、胺碘酮）風險評估0102風險評估雙分支阻滯：右束支+左前分支右束支+左后分支左前分支較易發(fā)生阻滯左后分支粗，雙重血供，發(fā)生阻滯，提示病變較重雙分支阻滯→三分支阻滯→完全性房室傳導阻滯心臟起搏準備風險評估01040203房室傳導阻滯Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）→器質性病變→嚴重心律失常、血流動力學紊亂→阿-斯綜合征。備心臟起搏莫氏Ⅰ型，心率＜50次/分，備心臟起搏Ⅲ度房室傳導阻滯→安裝起搏器安裝起搏器（臨時：體外、食道）Ⅲ度房室傳導阻滯病竇有癥狀雙束支傳導阻滯莫氏Ⅱ型，心率＜40次/分風險評估備心臟起搏雙分支阻滯（包括不完全性）莫氏Ⅱ型莫氏Ⅰ型其心率＜50次/分竇緩---竇房結功能低下者風險評估竇房結功能如何？阿托平試驗假陽性，高齡，冠心病，心臟病等Hotter檢查基礎心律為…性，最高…bpm，最慢…bpm房早，單個…次，雙…，陣發(fā)…，單個室早…次，平均…次/hr（…次/min），…長R-R間期…次，…～…s，其中>2s共…次，…次阻滯性房早，…次為Ⅱ度Ⅰ型AVB…見缺血性ST-T改變等等風險評估心電圖缺血性改變S-T段抬高或壓低，T波低平、雙向或倒置，結合臨床作出判斷和處理。高度懷疑有缺血性改變→運動耐量試驗風險評估其它檢查（超聲、心導管和飄浮導管等）左室射血分數(shù)(EF)＜0.4；左室舒張末壓（LVEDP）＞18mmHg；心指數(shù)（CI）每分鐘＜2.2L／m2；影像提示多部位心室運動障礙，相當于心功能Ⅲ-Ⅳ級。X線片心胸比值＞0.7為高危的征象風險評估冠心病麻醉手術危險高2～3倍心絞痛頻繁發(fā)作、時間長、程度重，靜息或睡眠發(fā)作→危險性↑廣泛、多次心肌梗塞→危險性↑心肌梗塞6月內，再梗塞發(fā)生率↑擇期性手術慎重梗塞程度、心功能、手術迫切性。30天內為最高?；颊唢L險評估0102低危：男性<55歲，女性<65歲，高血壓1級且無其它危險因素；中危：高血壓2級或1~2個危險因素者；高危：高血壓I級或2級，兼有≥3種危險因素，并存糖尿病或靶器官損傷者，或高血壓3級而無其他危險因素；特高危：高血壓3級，同時有1種以上危險因素，或高血壓1~3級并有臨床相關疾病。按年齡、血壓以及是否并存相關危險因素將危險性分為四級：高血壓患者危險性評級影響高血壓病人預后的危險因素心和血管疾病左心肥厚（心電圖、超聲心動圖或X-ray胸片）心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭超聲或X-ray證實有動脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股或主動脈）早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男＜55歲；女＜65歲）夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病影響高血壓病人預后的危險因素腦血管疾病

缺血性卒中；

腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作腎臟疾病糖尿病性腎??；腎功能衰竭（血漿肌酐＞177mmol/L）眼底視網膜病變視網膜普遍或局灶性動脈狹窄；視乳頭水腫；眼底出血影響高血壓病人預后的危險因素其他病癥糖尿病葡萄糖耐量減低糖尿病伴輕度白蛋白尿肥胖男性＞55歲女性＞65歲吸煙以靜息為主的生活方式檢驗總膽固醇＞5.72~6.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高血漿纖維蛋白原增高蛋白尿或血漿肌酐輕度升高（106~177mmol/L）呼吸功能評估PART1呼吸功能分級按日常生活中出現(xiàn)氣短、氣促癥狀，分成六級0級：不同程度呼吸功能減退，但活動如常人，對日常生活能力不受影響1級：一般勞動時出現(xiàn)氣短，但日常生活尚未出現(xiàn)氣短2級：平地步行不氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不感到氣短而自己有氣短3級：慢走不及百步出現(xiàn)氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時有氣短5級：安靜時也有氣短，無法平臥風險評估1簡易心肺功能測定2屏氣試驗3深呼吸數(shù)次后，再深吸氣屏氣，屏氣時間<30秒，提示心肺儲備功能不足，如<20秒，提示心肺功能顯著不全吹氣試驗

深吸氣后作最大呼氣，呼氣時間>5秒，提示存在阻塞性通氣障礙登樓試驗登四層樓，病人心率及呼吸頻率在10分鐘內恢復，且無心律失常，提示可較好地耐受心胸手術。登樓不足兩層則被認為是一個高危因素風險評估12肺功能檢查診斷肺病變類型：限制性疾病如過度肥胖；阻塞性疾病如肺氣腫等。②了解患者能否耐受開胸或全肺切除術。③為術中、術后的呼吸管理提供依據。主要指標：肺活量（VC）、潮氣量（VT）、功能余氣量（FRC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC比率、最大通氣量（MVV）全肺切除術患者，術前肺功能最低標準FEV1>2L，F(xiàn)EV1/FVC>50%。②MVV>50%預計值。③RV/TLC<50%，預計術后FEV1>0.8L。如不符合上述標準，應行分側肺功能測定。如FEV1過低，也可測定肺動脈壓。④平均肺動脈壓<35mmHg。⑤運動后PaO2>45mmHg。肺葉切除術時標準可降低肝臟損害程度的估計

項目輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素＜34.2μmol/L34.2~51.3＞51.3血清蛋白＞35g/L30~35＜30腹水無易控制不易控制神經癥狀無輕度昏迷前期營養(yǎng)狀態(tài)好尚好差、消瘦手術危險性小中大肝病嚴重程度的分級記分法臨床和生化檢查嚴重性記分

123腦?。ǔ潭确旨墸o1~23~4膽紅素（μmol/L）＜2525~40＞40白蛋白（g/L）3528~35＜28凝血酶原延長時間s1~44~6＞6腹水無輕度中重度

5~6分(輕度肝損害);8或9分(中度);＞10分(重度)

風險評估02注意患者全身狀況，如貧血、凝血異常、電解質異常、低蛋白血癥等改善腎功能。重度損害者，需有效透析后實施手術01腎臟疾病風險評估急診手術血糖控制在11.2mmol/L以下02（6.1~7.2mmol/L）術前空腹血糖控制在8.3mmol/L以下01糖尿病血紅蛋白<70g/L，易造成組織缺氧01血小板<50×109，酌情輸血小板03血紅蛋白>160g/L，易發(fā)生血栓栓塞02凝血功能障礙者酌情給予止血藥、鮮凍血漿(FFP)、冷沉淀物以及凝血因子等04風險評估血液系統(tǒng)昏迷評分風險評估昏迷程度---Glasgow評分評分3～5分---嚴重腦損害風險應對3高齡01嬰、幼兒02肥胖癥03孕婦04嚴重合并癥患者05高危人群010204占全球老年人口21.4%（世界首位）最長壽星達121歲60歲以上人口1.49億（11.6%）老年病人中國已邁入老齡化社會衰老的生理改變組織/系統(tǒng)

機體構成

神經系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎/肝系統(tǒng)血和免疫系統(tǒng)解剖改變肌肉成分減少，脂肪成分增加。神經元組織萎縮，傳入沖動減弱，中樞神經遞質活動減弱彈性降低,-腎上腺素能反應性降低胸廓的順應性和肺的彈性下降,肺泡表面積縮小組織萎縮,腎血流減少胸腺退化,骨髓再吸收功能改變藥效延長，代謝和產熱減少，心輸出量降低。神經元可塑性降低，麻醉藥物需求量下降，自主神經平衡受損。心血管的順應性降低心率和心輸出量的最大值降低潮氣量降低，增加呼吸做功,損害有效氣體交換藥物清除率下降,排出多余水/鈉的功能下降免疫力降低,自身造血功能下降血流動力學紊亂↑（圍術期）呼吸功能減退（圍術期）01常引起老年手術病人麻醉意外02老年病人03衰老、合并癥↑→麻醉挑戰(zhàn)老年病人圍術期血流動力學紊亂發(fā)生率高、且波動大---“正?，F(xiàn)象”尤其在:麻醉誘導期(氣管插管)手術強烈刺激時(切皮、牽拉)麻醉蘇醒期(氣管拔管)圍術期應對的重點：血流動力學調控鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、心血管調控藥物---復合使用010203老年病人2017術前改善呼吸功能問題012018術中維護呼吸功能問題022019全麻→通氣、氧合（改善）032020椎管內麻醉或靜脈麻醉---呼吸維護042021術后是否呼吸支持問題052022必須在術前進行評估和準備06老年病人呼吸功能減退01040203術前改善肺功能改善營養(yǎng)狀態(tài)

增加營養(yǎng)、糾正貧血和水、電解質紊亂。不能進食患者應行靜脈高營養(yǎng)療法或胃造瘺術。停止吸煙

停止吸煙2-3周。至少戒煙2-3天。老年病人改善呼吸功能

各種呼吸訓練胸腔積液---穿刺、引流高反應氣道患者---平喘藥01老年病人02控制呼吸道感染，減少痰量

術前合理給予抗生素，如肺結核、肺膿腫、支擴等患者，根據痰培養(yǎng)、藥敏試驗給藥鼓勵患者積極自行咳痰，也可輔以祛痰藥、霧化吸入及體位引流，必要時行纖支鏡吸痰和沖洗1老年病人2氧療

低氧血癥患者（如肺心病、COPD、肺膿腫、巨大肺大泡等），術前可經鼻導管或面罩吸入低濃度氧（2～3L/min）老年病人12嬰幼兒呼吸系統(tǒng)脆弱（圍術期）22%體溫保護問題（術中）40%容量治療問題（術中）38%嬰幼兒發(fā)育不全→麻醉挑戰(zhàn)通氣維持困難4易發(fā)生缺氧---“正?，F(xiàn)象”變化快（來得快、去得快）5呼吸系統(tǒng)---發(fā)育不全1氣道建立困難2氣道通暢困難3嬰幼兒6孕婦產婦死亡率（據聯(lián)合國人口基金提供的數(shù)據）全球每