直流電復(fù)律和除顫及顱腦損傷

直流電復(fù)律和除顫前言電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房性和室性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率的方法。本法于1962年發(fā)明，是心律失常治療史上的重大突破。電除顫即非同步電復(fù)律，用與當(dāng)QRS波和T波分辨不清或不存在時(shí)，如室撲和室顫。呈節(jié)律性流過心臟的電流具有一定秩序和統(tǒng)一形式，如打亂這一形式和統(tǒng)一性，就會發(fā)生室上性或室性心律失常。其機(jī)理可能是自律性升高、折返環(huán)路或后除極。通過直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復(fù)竇性心律，所釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上性或竇性心律失常。要維持室顫必須有相當(dāng)數(shù)量的心肌參與。除極一定數(shù)量的心肌后，便減少了可興奮心肌的數(shù)目，因而不足以維持室顫。因此，可興奮的心肌數(shù)量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數(shù)量時(shí)，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結(jié)有機(jī)會作為主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟。二易損期心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30毫秒，在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。在缺血的心腔，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開來。所有電復(fù)律/除顫器的電能輸出都用能量單位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持續(xù)時(shí)間（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X時(shí)間（秒）。四電復(fù)律或除顫的能量選擇間接經(jīng)胸壁除顫01兒童（體重2。5~50kg）：2J/kg；02成人：開始調(diào)在200J，如有必要，隨后可用200至300J（動物研究提示在低溫下這種劑量亦有效）。03成人的初始能量調(diào)整在5J，可增加到20J。釋放10~100J（見十一、七）五適應(yīng)癥A同步電復(fù)律用于：B新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；C室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；D室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)過或伴有血液動力學(xué)紊亂者。01020304電除顫適用于：快速室性心動過速伴血液動力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；心室撲動；心室顫動。絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復(fù)律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。電復(fù)律的相對禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會少或復(fù)發(fā)機(jī)會多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭舆^緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。1成功機(jī)會少或復(fù)發(fā)機(jī)會高的情況病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全者；01超聲心動圖測量左房擴(kuò)大（50mm）；02房顫伴左室擴(kuò)大和充血性心力衰竭；03由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；04活動性心包疾??；失代償性肺疾病；甲狀腺功能亢進(jìn)；對復(fù)律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；以前曾有兩次復(fù)律失敗者。2存在誘發(fā)潛在的更危險(xiǎn)的快速性心律失常的情況明顯代謝紊亂或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復(fù)律后心律失常的危險(xiǎn)性增加；洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)：在這種情況下，電復(fù)律后可很快發(fā)生室性心律失常，包括室速和室顫。但是，治療濃度的洋地黃并不是電復(fù)律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒，可采用逐步調(diào)整能量的辦法小心同步電復(fù)律，這樣較安全。起始能量選擇10J，隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗(yàn)既誘使心律失常加速或出現(xiàn)室性異位搏動或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最好終止隨后的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續(xù)使用較高能量直至終止心律失常。3存在誘發(fā)或引起心動過緩或心臟停搏的情況病態(tài)竇房結(jié)綜合征或合并房室結(jié)疾病，房室傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為對房撲或房顫的自發(fā)性低心室反應(yīng)（〈60次/分）；房顫或房撲合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，在這種情況下，除非已裝有起搏器或能隨時(shí)安裝起搏器，不宜作電復(fù)律，因?yàn)殡姀?fù)律會引起更嚴(yán)重的心律過緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。電復(fù)律是一種標(biāo)準(zhǔn)的受控制的治療操作，危險(xiǎn)性少，較明確的危險(xiǎn)包括復(fù)律后過速性心律失常（室速或室顫）、復(fù)律后心律過緩或心臟停搏、栓塞（體循環(huán)或肺循環(huán)）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術(shù)前用藥和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。電復(fù)律和電除顫的危險(xiǎn)性010201八病人準(zhǔn)備向病人解釋復(fù)律過程，取得簽字同意。01測量病人最近的電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時(shí)間。如果沒有地戈辛過量或中毒的證據(jù)，不必停藥。其他抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺、異搏定等）的應(yīng)用可因人而異；02早晨復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜，下午復(fù)律應(yīng)禁食六小時(shí)；03018-4盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血?dú)猱惓?，酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂；05去掉假牙；03記錄復(fù)律前后血壓，在復(fù)律后持續(xù)檢測至少一小時(shí)；02開放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；04記錄心電圖，在進(jìn)行麻醉和實(shí)際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；固定病人雙臂及雙腿。06九麻醉成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5mg快速靜注，接著以1~2mg/分點(diǎn)滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o反應(yīng)?？偭恳话銥?5~20mg。鎮(zhèn)靜作用時(shí)間：安定的鎮(zhèn)靜作用時(shí)間一般持續(xù)1~2小時(shí)，半衰期超過20小時(shí)。缺點(diǎn)：安定起效較慢，作用時(shí)間長。安定起效時(shí)間：作用開始一般2~5分鐘，不敏感的病人起效時(shí)間稍長些。優(yōu)點(diǎn)：安定使用很安全，對心肌無抑制作用，對呼吸抑制少。我們推薦無論病人的肺功能狀態(tài)或動脈血?dú)馊绾?，在?fù)律前即刻常規(guī)吸入100%氧氣，主要根據(jù)：呼吸暫停CO2儲藏較多，故PCO2僅升高約4~8托爾/分，相反，肌體儲存氧的能力較差，如果病人僅呼吸室內(nèi)空氣，動脈血氧分壓在呼吸暫停的頭一分鐘就可能下降40~50托爾，因此，在復(fù)律前后引起1~2分鐘呼吸暫停—由于給藥或意外造成室顫引起，將導(dǎo)致不明顯的高碳酸血癥和輕度呼吸性酸中毒，但可產(chǎn)生明顯的低氧血癥、心律失?；驈?fù)律/除顫失敗。電復(fù)律器放電時(shí)，所有在場人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。（一）測試同步性能011。接上示波器的心電圖導(dǎo)聯(lián)；033。檢查復(fù)律器的同步放電性能，應(yīng)確保在R波中或稍后放電。022。用R波最高的導(dǎo)聯(lián)測心電圖，以確保同步；在放電前，應(yīng)將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或?qū)щ姾龑蓸O連接起來，電流將流過皮膚而不是心臟。如果皮膚有油膏存在，那么在復(fù)律前應(yīng)清洗干凈。在電極板上涂滿導(dǎo)電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。成人電極伴直徑應(yīng)為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。兩個(gè)電極不能相碰并且應(yīng)緊貼在胸表面（25磅/板）以減小胸壁阻抗，增加流過心臟的電流。尖后位一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。03前后位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。02前尖位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個(gè)電極板放在心尖。011。電復(fù)律1-1室速（VT）：一般10J可能既足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)！在少數(shù)情況下即使重?fù)粜乇谝部赡苁故宜俎D(zhuǎn)為竇律。但是，重?fù)粜夭浚ɑ蛞院艿湍芰繌?fù)律）存在使VT加速和誘發(fā)室顫（VF）的潛在危險(xiǎn)，因此，這種方法不宜用于無監(jiān)測的病人。房撲：房撲可用20~25J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用。建議轉(zhuǎn)復(fù)房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復(fù)律。01室上速（SVT），大多數(shù)SVT病人對異搏定和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復(fù)律，50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。02房顫：房顫復(fù)律常需100~150J。有時(shí)超過200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)?，如不成功，可加用較大能量200和300J。洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始復(fù)律，這樣要安全些，也有可能轉(zhuǎn)為竇律。2。電除顫第一次除顫就應(yīng)選200J非同步放電，以后必要時(shí)可選用200~300J和360J。第一次電復(fù)律應(yīng)在麻醉開始起作用時(shí)進(jìn)行，此時(shí)病人處于昏睡狀態(tài)，很少有反應(yīng)。檢驗(yàn)這一時(shí)間最簡單辦法是令病人從100倒記數(shù)，當(dāng)病人數(shù)錯(cuò)或混淆不清時(shí)，開始第一次復(fù)律。（九）復(fù)律后心律失常的緊急處理心動過緩和心臟停搏，可靜注阿托品或腎上腺素。01由同步不正確引起的室顫，處理方法是緊急非同步除顫。應(yīng)備用利多卡因或溴芐胺處理復(fù)發(fā)的室速和室顫。對于繼發(fā)于洋地黃中毒的室速和室顫，尤其是已經(jīng)存在低鉀低鎂時(shí)，利多卡因或溴芐胺可能無效，需靜注苯妥因鈉（250mg或快速靜注）或硫酸鎂（2g于1~2分鐘內(nèi)注完）。02十二復(fù)律后護(hù)理1。保護(hù)呼吸道暢通；2。病人清醒前不要進(jìn)食進(jìn)飲；3。監(jiān)測血壓和心電圖2~4小時(shí)；4。記錄一幅12導(dǎo)聯(lián)心電圖；5。燒傷的皮膚應(yīng)使用油膏緩解癥狀；6。低血壓者，平臥輸液。無論是電復(fù)律還是藥物復(fù)律房顫，血栓形成都是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。在以前未用抗凝藥的房顫病人，估計(jì)其發(fā)生率為1.5~5.3%。臨床研究表明，擇期電復(fù)律前長期抗凝可使這種危險(xiǎn)減少到1%以下，但短期抗凝的好處（2~3周）尚未獲得證實(shí)。如沒有禁忌癥，對大多數(shù)房顫病人在擇期復(fù)律前2~3周和后2~3月給予抗凝。有選擇性地抗凝治療也是有效的。對于以前有栓塞史、超聲心動圖有心內(nèi)血栓證據(jù)和風(fēng)心二狹伴巨大左房者除非有禁忌癥，否則應(yīng)永久抗凝。體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞（1~2%）下列情況應(yīng)認(rèn)為有栓塞的高度危險(xiǎn)：房顫持續(xù)7天以上，二尖瓣狹窄伴巨大左房，植入性瓣