外科學(xué)教學(xué)課件-外總-移植-重點(diǎn)

移植南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外總教研室，泌尿外科秦超移植logo一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或介入等方法，植入到自體或另一個(gè)的同一或其他部位，以替代或增強(qiáng)原有細(xì)胞、組織或器官功能的一門醫(yī)學(xué)技術(shù)。移植大事記JosephMurrayDr.JosephMurray布賴海姆醫(yī)院，波士頓1954年第一例成功的活體腎移植1962年第一例成功的尸腎移植移植大事記Dr.DonnallThomas弗雷德·哈金森癌癥研究中心，西雅圖1956年雙胞胎間的骨髓移植。1969年首次成功的異體骨髓移植。DonnallThomas1963年第一例成功的肺移植ThomasStatzl，科羅拉多州大學(xué)1967年第一例成功的心臟移植NormanShumway，斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心JamesHardy，密西西比州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1967年第一例成功的肝移植ChristianBarnard，格羅特·舒爾醫(yī)院，南非1981年第一例成功的心肺聯(lián)合移植12345移植大事記011958年，HLA（人類白細(xì)胞抗原）的發(fā)現(xiàn)02（即：主要組織相容性復(fù)合物分子，MHC）031959年放療可用于免疫抑制041961年咪唑硫嘌呤（Aza）出現(xiàn)051962年氫化可的松061966年交叉配型071983年FDA批準(zhǔn)環(huán)孢霉素上市，成為目前為止08最有效地抗排異藥物。移植大事記供、受體是否為同一個(gè)體01自體移植02異體移植03移植04種系05同種移植06異種移植07基因08同系移植，同基因移植09同種異體移植10尸體11活體12分類移植抗原有效的免疫抑制發(fā)現(xiàn)并且治療感染的能力優(yōu)秀的移植技術(shù)可獲得的供體移植成功的要素主要組織相容性復(fù)合物分子（MHC分子）—MHCI類分子：幾乎所有有核細(xì)胞—MHCII類分子：APCs次要組織相容性抗原（mH抗原）—H-Y抗原ABO血型抗原移植抗原移植免疫人類白細(xì)胞抗原MHC分子—HLAI.(α1,α2,α3,β2-微球蛋白)基因編碼等位基因：A,B,C基因座—HLAII.(α1,α2,β1,β2)基因編碼等位基因：DP,DQ,DR基因座—HLAIII.基因編碼等位基因：C4A,TNF,HSP70MHC基因座高度多態(tài)在同一基因座上有多個(gè)替代等位基因這些基因座相互聯(lián)系緊密這些等位基因均呈顯性表達(dá)。個(gè)體遺傳一組單體型分別來自于父親和母親一組等位基因被稱為單體型010203040506主要組織相容性抗原MHC等位基因的遺傳MotherFather

A/BC/DA/CA/DB/CB/DA/R1R2/CR2/R1R1=C-DrecombinationR2=A-Brecombination1移植抗原識(shí)別2—直接途徑：供體來源的抗原遞呈細(xì)胞經(jīng)血液遷移至二級(jí)淋巴組織（淋巴結(jié)和脾），將表面的MHC分子或抗原肽-MHC分子復(fù)合物直接遞呈給受體淋巴細(xì)胞，使其識(shí)別并產(chǎn)生應(yīng)答。在急性排斥反應(yīng)中起重要作用。3—間接途徑：急性排斥反應(yīng)中晚期或慢性排斥反應(yīng)中更為重要。排斥反應(yīng)的機(jī)制間接途徑：供體移植物的脫落細(xì)胞或抗原經(jīng)受體抗原遞呈細(xì)胞攝取、加工和處理，以供體抗原肽-受體MHCII分子復(fù)合物的形式遞呈給受體T細(xì)胞，使之活化，并產(chǎn)生一系列免疫應(yīng)答。排斥反應(yīng)的機(jī)制From:Kuby:IMMUNOLOGY(fourthedition,2000)幾乎在移植后幾分鐘之內(nèi)就會(huì)發(fā)生。受體預(yù)先存在抗供體抗原的抗體（IgM）—ABO血型抗原—妊娠、輸血—曾接受器官移植只能切除移植物超急性排斥反應(yīng)超急性移植物排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)均存在?？砂l(fā)生于移植后的任何時(shí)間段。病理學(xué)診斷—明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案12移植物功能喪失的常見原因。移植物血管內(nèi)膜反復(fù)的免疫損傷以及修復(fù)增生而增厚、移植物廣泛缺血、纖維化直至功能喪失。1目前免疫抑制劑對(duì)慢性排斥反應(yīng)無效2慢性排斥反應(yīng)移植物抗宿主反應(yīng)

（GVHR）移植物中的特異性淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主01抗原所致，可導(dǎo)致移植失敗。02可引起移植物抗宿主病（GVHD）。03急性GVHD表皮細(xì)胞壞死：—皮膚：皮疹—肝臟：黃疸—胃腸道：腹瀉多器官功能衰竭受體死亡126543—ABO血型配合—HLA配型HLA-DR、B、A—群體反應(yīng)性抗體（PRA）>10%為致敏—淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)供體活淋巴細(xì)胞-受體血清，在補(bǔ)體作用下發(fā)生抗原抗體反應(yīng)；>10%為禁忌1234561、組織配型排斥反應(yīng)的防治排斥反應(yīng)的防治基礎(chǔ)治療—誘導(dǎo)階段（免疫誘導(dǎo)藥物）—維持階段（免疫維持藥物）挽救治療01.02.03.04.2、免疫抑制劑的應(yīng)用排斥反應(yīng)的防治—選擇性作用于IL-2R上的Tac位點(diǎn)巴利昔單抗、達(dá)利珠單抗（anti-IL-2R）—與B細(xì)胞表面的CD20抗原結(jié)合，導(dǎo)致B細(xì)胞溶解。OKT3（anti-CD3）利妥昔單抗（anti-CD20）—CD3T細(xì)胞單克隆抗體：免疫誘導(dǎo)藥物1多克隆抗體：2直接對(duì)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用并使之溶解。3抗淋巴細(xì)胞球蛋白4—ALG,antilymphocyteglobulin6—ATG,antithymocyteglobulin5抗胸腺細(xì)胞球蛋白免疫誘導(dǎo)藥物主要應(yīng)用與ABO不相容及交叉試驗(yàn)陽性的受者。02靜脈注射用免疫球蛋白（IVIG）：01免疫誘導(dǎo)藥物免疫維持藥物糖皮質(zhì)激素抗增殖類藥物（Aza、MMF）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A，CsA；他克莫司，F(xiàn)K506）mTOR抑制劑（西羅莫司、依維莫司）淋巴細(xì)胞隔離FTY72001現(xiàn)有大部分藥物是非特異性藥物。03—感染05—骨髓抑制02常見的治療副作用：04—腫瘤免疫抑制方案0201030405鈣調(diào)磷酸酶抑制劑常用三聯(lián)用藥方案：糖皮質(zhì)激素四聯(lián)：加mTOR抑制劑增殖抑制劑免疫抑制方案臨床器官移植同基因移植的應(yīng)用一、供體的選擇01尸體器官與活體器官篩選：HIV感染、惡性腫瘤檢查：ABO血型測(cè)定、淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)、HLA配型二、器官的切取與保存02切開探查、原位灌注、切取器官、保存器官、運(yùn)送移植器官的獲得熱缺血損傷：器官?gòu)墓w血液循環(huán)停止或局部血供終止到冷1灌注開始的間隔時(shí)間。對(duì)器官的損害最為嚴(yán)重，2應(yīng)<10min。3冷缺血損傷：從供體器官冷灌注到移植后血供開放前所間隔4的時(shí)間。5灌注壓力：60-100cmH2O。6保存條件：2-4℃UW、HTK、Hartmann等器官保存液。7保存時(shí)限：心5小時(shí)，腎40-50小時(shí)，胰腺10-20小時(shí)，肝812-15小時(shí)。9移植器官的獲得不同的致病因素（慢性腎小球腎炎70%、慢性腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎、自身免疫性腎病等）發(fā)病率：定義：不可逆轉(zhuǎn)的損傷歐洲：50/百萬人中國(guó)：90-100/百萬人010203040506終末期腎病（ESRD）腎臟移植腎臟移植對(duì)于大部分終末期腎病的患者為優(yōu)選治療。開銷更大；更好的生存；更佳的生活質(zhì)量。即使是邊緣供體的腎臟與維持透析相比也可明顯改善患者生存。與透析相比，腎臟移植可改善終末期腎病患者生存。腎臟移植2惡性腫瘤進(jìn)展期3解剖境界不清，手術(shù)可能失敗1侵入性感染活躍期5嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)問題4手術(shù)高死亡可能腎臟移植禁忌癥腎臟移植手術(shù)供者活體供者開放手術(shù)取腎腹腔鏡下取腎腹腔鏡下取腎

-游離腎臟腹腔鏡下取腎

-分離腎動(dòng)脈腹腔鏡下取腎

-分離腎靜脈腹腔鏡下取腎

-處理性腺靜脈腹腔鏡下取腎

-處理腎上腺中央靜脈腹腔鏡下取腎

-處理輸尿管腹腔鏡下取腎

-切斷腎動(dòng)、靜脈供者尸腎供者正中切口原位灌注：歐洲-Collins/UW方案雙側(cè)腎臟全切低溫保存腎臟移植手術(shù)活體移植與尸腎移植

相比潛在優(yōu)勢(shì)能夠在醫(yī)療和患者個(gè)人方面調(diào)整最合適時(shí)間；01免疫抑制藥物可能沖擊性更低；02避免等待尸腎的時(shí)間；03短期生存率更佳（1年生存率95%vs90%）；04長(zhǎng)期生存率更佳（中位數(shù)12-20年vs8-9年）；05早期功能更一致且更易于患者管理；06能夠幫助降低全國(guó)尸腎供源壓力。07供者與家庭的心理壓力；01評(píng)估過程的不便與風(fēng)險(xiǎn)（比如：靜脈造影）；02手術(shù)死亡率（1/2000例患者）03嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（2%的患者會(huì)出現(xiàn)）04一般術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（50%的患者會(huì)出現(xiàn)）05長(zhǎng)期發(fā)病率（輕微的高血壓和蛋白尿）；06剩余腎的外傷風(fēng)險(xiǎn)；07剩余腎的未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。08活體移植的潛在危險(xiǎn)性受者的移植手術(shù)Gibson切口對(duì)側(cè)髂窩腹膜后位置。受者的移植手術(shù)血管吻合：供腎靜脈受者髂外靜脈供腎動(dòng)脈受者髂內(nèi)動(dòng)脈輸尿管吻合：供腎輸尿管受者膀胱抗返流手術(shù)工作臺(tái)手術(shù)和自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜性腎癌肝臟移植適應(yīng)癥：終末期肝臟疾病（ESLD）ESLD病人的肝臟疾病肝臟先天發(fā)育異常肝臟先天代謝異常急性肝衰竭慢性肝衰竭肝硬化：乙型肝炎、酒精寄生蟲病：棘球蚴病等。肝臟惡性腫瘤:米蘭標(biāo)準(zhǔn)存活率>85%

四年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8%米蘭標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)腫瘤不超過5cm，或腫瘤數(shù)目少于3個(gè)且最大直徑不超過3cm。5cm3肝臟移植平均生存期：1年生存率為83%，5年生存率為70.2%，8年生存率為61.9%。1年生存率隨時(shí)間變化有所改善：1990年為74.8%至1996年為86.2%。女性和<60歲的患者生存率更高1990-1996年UNOS的注冊(cè)研究（病例數(shù)=17044）肝移植后的生存01原位肝移植02背馱式肝移植——保留受體下腔靜脈，完全或部分保留下腔靜脈的回心血流，維持受體循環(huán)的穩(wěn)定。03改良背馱式肝移植——供肝下腔靜脈和受體三支肝靜脈開口擴(kuò)大為相同形狀的三角形開口進(jìn)行吻合，有利于流出道的通暢。肝移植經(jīng)典術(shù)式劈離式肝移植

適用于兒童和成年受者肝左葉活體肝移植01隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和大型動(dòng)物中移植器官的保存，021966年明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院開始進(jìn)行臨床胰腺移植。03早期胰腺移植的病人一般為晚期糖尿病患者，常年經(jīng)04受折磨，對(duì)藥物無效患者。05直至最近幾年，盡管胰腺移植病人預(yù)后有所改善，但06是胰腺移植還基本作為一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)手術(shù)進(jìn)行。07最近，即使對(duì)于那些有著嚴(yán)重胰腺外并發(fā)癥的患者來08說，胰腺移植已逐漸成為糖尿病患者的可選治療方案。胰腺移植同期胰腎聯(lián)合移植（SPK）腎移植后胰腺移植（PAK）單純胰腺移植（PTA）胰腺移植胰腺移植內(nèi)、

外分泌引流方式膀胱引流空腸引流體循環(huán)系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)小腸移植腸移植已進(jìn)行40多年，近十年才取得了相對(duì)重要的進(jìn)展。1964至1972年間，僅進(jìn)行了8例腸移植，最長(zhǎng)成活期6個(gè)月。受者需要超大劑量免疫抑制劑的治療。由于腸道中存在大量淋巴組織和細(xì)菌，小腸移植常由于并發(fā)癥、敗血癥以及常規(guī)免疫抑制劑的失效而失敗。幾乎與此同時(shí)，家庭腸外營(yíng)養(yǎng)盡管可能導(dǎo)致導(dǎo)管膿毒血癥和降低生活質(zhì)量，但是由于其可維持生命被廣泛采用。美國(guó)Pittsburgh移植中心小腸移植術(shù)后病人1年、5年生存率分別達(dá)到91%、75%。有功能的移植物1年、5年生存率為86%、61%。不對(duì)腸移植的進(jìn)展持樂觀態(tài)度。單獨(dú)小腸移植小腸-肝復(fù)合移植物全腸道移植肺移植受體1年生存率為70%-90%，5年生存率為40%-50%。影響生存率的主要原因——術(shù)后早期感染、原發(fā)性移植物無功能、術(shù)后遠(yuǎn)期閉塞性細(xì)支氣管炎。肺移植3241首次現(xiàn)代心臟移植是在犬類身上試驗(yàn)的；1960年代，斯坦福大學(xué)的Lower和Shumway主動(dòng)且成功進(jìn)行了犬類原位心臟移植。1905年，Carrell和Guthrie將心臟移植至受者的頸部；1933年，Mann將一個(gè)死者的心臟移植至受者的胸腔，但是手術(shù)由于排異而中止；心臟移植1960年代，嘗試首次人類心臟移植。011964年，Hardy將黑猩猩的心臟移植至一個(gè)心肌梗死的68歲老年病人體內(nèi)，由于供心太小不能支持患者血量，該病人僅存活1個(gè)小時(shí)；021967年，Barnard全世界范圍內(nèi)開展了首例人-人心臟移植，該患者存活18天；03不久之后，斯坦福大學(xué)Shumway成功的進(jìn)行了心臟移植。04心臟移植心臟移除后的解剖供者左肺靜脈與

受者左肺靜脈吻合肺靜脈吻合完成移植完成01腎臟：尸腎88.4%，79.9%，59.4%02腎臟：活體供腎94.7%，89.7%，79.4%03肝臟：尸腎79.5%，72.4%，59.4%04肝臟：活體供肝80.2%，85.6%，85.2%05胰腺：86%，77.8%，68.2%06心臟：78.6%，69.8%，50.0%07肺：59.3%，42.5%，22.7%患者3年、5年、10年生存率01腎臟：尸腎78.5%，63.3%，36.4%02腎臟：活體供腎88.3%，76.5%，55.5%03肝臟：尸腎71.4%，63.5%，45.1%04肝臟：活體供肝72.4%，73.0%，42.7%05胰腺：57.1%，32.4%，16.2%06心臟：77.5%，68.1%，46.4%07肺：57.5%，40.5%，17.5%移植物3年、5年、10年存活率01發(fā)達(dá)國(guó)家中至少有150000病人亟需供給器官和組織；每14分鐘國(guó)家移植等待名單上就會(huì)增加一個(gè)名字；每天大約有16人由于缺少供給器官而死亡。沒有足夠的器官02當(dāng)宿主免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了外來移植組織，就會(huì)攻擊該組織從而導(dǎo)致排異。排異：移植存在的問題Toseekwhateverybodyhassought

求知若渴

Tothinkwhatnobodyhasthought

獨(dú)辟蹊徑01基因技術(shù)能夠從動(dòng)物中獲得需要的器官組織03基因技術(shù)能夠使得動(dòng)物器官類人化—免疫系統(tǒng)即會(huì)將此器官歸為自身組織02器官短缺不再是問題！04免疫排異也不再是問題！基因技術(shù)可能會(huì)成為解決方案我們可以從什么動(dòng)物中獲取器官大猩猩：其DNA序列與我們僅相差2%01.狒狒：其器官太小不適合人類這種大型動(dòng)物02.豬：其解剖與生理與我們極其相似03.器官繁殖轉(zhuǎn)基因動(dòng)物其基因組中攜帶外源基因轉(zhuǎn)基因動(dòng)物表現(xiàn)出外源基因的對(duì)應(yīng)特征該外源基因與可使動(dòng)物制造出人類器官外源基因誘導(dǎo)至動(dòng)物體內(nèi)DNA微注射DNA通過微量注射器注射入細(xì)胞反轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)染DNA通過病毒進(jìn)入細(xì)胞醫(yī)學(xué)工程學(xué)謝謝！Sina微博：@秦超_菠蘿大哥無菌術(shù)的定義，常用的物理滅菌方法，手