循環(huán)系統(tǒng)疾病一節(jié)心力衰竭

1第七章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)心力衰竭心力衰竭，簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指在靜脈回流正常的情況下，由各種心臟病引起心排血量減少，不能滿足休息狀態(tài)或輕度活動(dòng)時(shí)機(jī)體代謝需要的綜合征。病因主要是原發(fā)性心肌損害和心室負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重，導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少和心室舒縮功能低下的結(jié)果。2心衰分類(lèi)：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性。按癥狀和體征分左、右、全心衰竭。按機(jī)理分收縮性和舒張性。病因：以瓣膜疾病為首位，其次為高血壓和冠心病。臨床表現(xiàn)：1.左心衰竭癥狀:(肺淤血)進(jìn)行性勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲勞、乏力、神智異常。體征：原心臟病體征、HR↑、奔馬律、P2↑、兩肺底濕羅音。右心功能不全——臨床表現(xiàn)癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。體征頸靜脈充盈肝臟腫大01030212543胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血。心電圖：無(wú)特異性。UCG：心臟擴(kuò)大、EF↓（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不↓（舒張性）。血流動(dòng)力學(xué)：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周?chē)o脈壓升高。12345治療目的緩解癥狀——糾正血流動(dòng)力學(xué)。改善生活質(zhì)量——提高運(yùn)動(dòng)耐量。延長(zhǎng)壽命——防止心肌損害加重。治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水?；A(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管。治療進(jìn)展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7概念：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemicheartdisease)。無(wú)癥狀型冠心?。[匿型）01心絞痛型冠心病*02心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心?。盒呐K擴(kuò)大，心力衰竭，心律失常03猝死型冠心病04由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成、血管痙攣，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。穩(wěn)定性心絞痛11是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。1心肌需氧量（負(fù)荷）增加3緒改變、心衰、用力大2運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情4便等。誘因：多與用力、疲勞、激動(dòng)、飽餐有關(guān)。01性質(zhì)：可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。03緩解方式：休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內(nèi)即可緩解。05部位及放射：主要位于胸骨后或心前區(qū)。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側(cè)多見(jiàn)。02持續(xù)時(shí)間：心絞痛一般很少超過(guò)15分鐘，如超過(guò)30分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能。04癥狀：體征：臨床表現(xiàn)14快，血壓增高，心02發(fā)作時(shí)可有心率增01尖部SM雜音等。03實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1501心電圖檢查：最簡(jiǎn)便、常用的方法。02冠狀動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。03放射性核素檢查：評(píng)價(jià)心肌灌注。心電圖檢查16靜息時(shí)心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：ST、T倒置等心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：以J點(diǎn)后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘做為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)放射性核素檢查1701固定充盈缺損：心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血。02可逆性充盈缺損：缺血心肌或存活心肌。冠脈造影18股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。指征及意義：明確診斷手術(shù)判斷預(yù)后。指導(dǎo)治療：藥物、介入、0102030405診斷20臨床癥狀1心電圖、活動(dòng)平板（運(yùn)動(dòng)心電圖）、動(dòng)態(tài)心電圖的改變。2核素顯像3冠脈造影4鑒別診斷21急性心肌梗死其他疾病引起心絞痛：嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經(jīng)痛：刺痛。不典型疼痛：食管病變、消化性潰瘍。心臟神經(jīng)癥：含服硝酸甘油無(wú)效，常伴神經(jīng)衰弱癥狀。22鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗塞心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、心肌酶增高無(wú)有5、心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變心絞痛與AMI的鑒別診斷23鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無(wú)效7、氣喘、肺水腫極少常有8、血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克治療24治療原則：03同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化改善冠狀動(dòng)脈的血供0102減輕心肌的耗氧量發(fā)作時(shí)的治療25休息藥物治療：硝酸甘油：舌下含化，1-2分鐘起效；硝酸異山梨酯：舌下含化，2-5分鐘起效；亞硝酸異戊酯：吸入，作用快而短，降血壓作用明顯。緩解期的治療26盡量避免各種誘因；01控制危險(xiǎn)因素，穩(wěn)定斑塊02抗血小板、抗凝03使用作用持久的抗心絞痛藥物04硝酸酯制劑05β受體阻滯劑:06降低心肌耗氧,增加側(cè)枝循環(huán)的血流量07鈣通道阻滯劑:治療變異性心絞痛效果好08中醫(yī)中藥治療：活血化淤，改善微循環(huán)。外科手術(shù)治療：(CABG)大隱靜脈橋、內(nèi)乳動(dòng)脈橋、微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI術(shù)）：PTCA、支架植入、冠脈內(nèi)旋切、旋磨等創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便，安全，療效確切，再狹窄，費(fèi)用高。32145不穩(wěn)定型心絞痛28AP于1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率,程度，時(shí)限，誘發(fā)因素變化011個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的疼痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)02休息狀態(tài)發(fā)作或較輕活動(dòng)即可誘發(fā)，包括變異性心絞痛03一般治療：休息、監(jiān)護(hù)。01抗血小板：阿司匹林、波立維。02抗凝：肝素、低分子肝素。03擴(kuò)冠：硝酸酯制劑。04降低心肌耗氧量：β-B。05預(yù)防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。06調(diào)脂：他汀類(lèi)，穩(wěn)定斑塊。07及早行PCI術(shù)。0831心肌梗死特點(diǎn)32是因持久而嚴(yán)重的心肌缺血引起部分心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變。12215心肌病變：20~30分鐘開(kāi)始?jí)乃?~8周瘢痕形成41~2周纖維化31~2小時(shí)凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫，肉芽組織形成先兆：以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為突出。癥狀：胸痛為主要癥狀，發(fā)作劇烈而持久程度重，時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油不緩解約1/4~1/3的急性心肌梗死病人無(wú)疼痛發(fā)作，即無(wú)痛型心肌梗死。少數(shù)表現(xiàn)為休克、急性左心衰。23145心力衰竭：急性左心衰。低血壓、休克：心肌壞死＞40%。胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。心律失常：24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，多于1~2周內(nèi)發(fā)生，室早最常見(jiàn)。全身癥狀：吸收熱，38℃左右，1周。體征：36心音常低鈍。01心臟雜音：機(jī)械并發(fā)癥，如二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)、斷裂，室間隔穿孔等。02血壓多降低。03心律失常、休克、心衰體征。04實(shí)驗(yàn)室和其他檢查37心電圖：定位。特征性改變：面向心梗區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)壞死性Q波；損傷性ST段抬高；缺血性T波倒置無(wú)Q波性心梗：廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。動(dòng)態(tài)性改變：1.超急期：高尖T波，數(shù)小時(shí)內(nèi)；2.急性期：ST段抬高，數(shù)小時(shí)后Q波3.亞急性期：ST段抬高數(shù)日~2周，回至基線；T波變平。4.慢性期：數(shù)周~數(shù)月，T波倒置。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查40白細(xì)胞增高，粒細(xì)胞增高，血沉增快。心肌壞死標(biāo)記物：1肌酸激酶（CK）2CK-MB：4h3肌鈣蛋白I、T4肌紅蛋白：2h5鑒別診斷41心絞痛：誘因、時(shí)間、程度、緩解方式、伴隨癥狀及并發(fā)癥、體征、心電圖、酶學(xué)檢查。1急性心包炎：發(fā)熱、疼痛、心包摩擦音、ECG。2急性肺動(dòng)脈栓塞：影像學(xué)檢查、ECG。3急腹癥：4主動(dòng)脈夾層：疼痛性質(zhì)、影像學(xué)檢查。5并發(fā)癥4201乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)；02栓塞：見(jiàn)于起病后1－2周0304心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室，心電圖ST段持續(xù)抬高；心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可反復(fù)發(fā)生。05治療原則：治療431243挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大；減少心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能；及時(shí)處理心律失常，泵衰竭及各種并發(fā)癥，防止猝死。改善長(zhǎng)期預(yù)后1234監(jiān)護(hù)和一般治療44休息：臥床休息；1吸氧：2監(jiān)測(cè)：3護(hù)理：1-3天臥床休息，流質(zhì)飲食，保持大便通暢，應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)。4阿司匹林：5解除疼痛：6度冷丁、嗎啡、強(qiáng)痛定7及早使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(IRCA)再通、挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；能保護(hù)心功能，防止心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后；方法：溶栓治療；急診PTCA＋支架植入。溶栓常用藥物:

尿激酶，鏈激酶，重組型組織纖溶酶原激活劑(r-Tpa)。

再通指標(biāo)：

疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶學(xué)指標(biāo)。47介入治療和手術(shù)治療直接PCI補(bǔ)救性PCICABG消除心律失常48室早、室速、室顫：緩慢型心律失常：利多卡因，電除顫。阿托品、臨時(shí)起搏?？刂菩菘?/p>

補(bǔ)充血容量

應(yīng)用升壓藥

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭：急性左心衰，嗎啡、速尿?yàn)?/p>