循環(huán)系統(tǒng)疾病一節(jié)心力衰竭

1第七章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)心力衰竭心力衰竭，簡稱心衰，是指在靜脈回流正常的情況下，由各種心臟病引起心排血量減少，不能滿足休息狀態(tài)或輕度活動時機體代謝需要的綜合征。病因主要是原發(fā)性心肌損害和心室負荷長期過重，導致心肌細胞數(shù)量減少和心室舒縮功能低下的結果。2心衰分類：按發(fā)生過程分急性和慢性。按癥狀和體征分左、右、全心衰竭。按機理分收縮性和舒張性。病因：以瓣膜疾病為首位，其次為高血壓和冠心病。臨床表現(xiàn)：1.左心衰竭癥狀:(肺淤血)進行性勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲勞、乏力、神智異常。體征：原心臟病體征、HR↑、奔馬律、P2↑、兩肺底濕羅音。右心功能不全——臨床表現(xiàn)癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。體征頸靜脈充盈肝臟腫大01030212543胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血。心電圖：無特異性。UCG：心臟擴大、EF↓（收縮性）；心房擴大而EF不↓（舒張性）。血流動力學：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周圍靜脈壓升高。12345治療目的緩解癥狀——糾正血流動力學。改善生活質量——提高運動耐量。延長壽命——防止心肌損害加重。治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水?；A治療：強心、利尿、擴管。治療進展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7概念：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease)。無癥狀型冠心?。[匿型）01心絞痛型冠心病*02心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心病：心臟擴大，心力衰竭，心律失常03猝死型冠心病04由于冠狀動脈內不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成、血管痙攣，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。穩(wěn)定性心絞痛11是在冠狀動脈狹窄基礎上，由于心肌負荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。1心肌需氧量（負荷）增加3緒改變、心衰、用力大2運動、飽餐、寒冷、情4便等。誘因：多與用力、疲勞、激動、飽餐有關。01性質：可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。03緩解方式：休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內即可緩解。05部位及放射：主要位于胸骨后或心前區(qū)。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側多見。02持續(xù)時間：心絞痛一般很少超過15分鐘，如超過30分鐘應考慮急性心肌梗死的可能。04癥狀：體征：臨床表現(xiàn)14快，血壓增高，心02發(fā)作時可有心率增01尖部SM雜音等。03實驗室和其它檢查1501心電圖檢查：最簡便、常用的方法。02冠狀動脈造影：金標準。03放射性核素檢查：評價心肌灌注。心電圖檢查16靜息時心電圖心絞痛發(fā)作時心電圖：ST、T倒置等心電圖負荷試驗：以J點后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘做為陽性標準。心電圖連續(xù)監(jiān)測放射性核素檢查1701固定充盈缺損：心肌梗死或嚴重心肌缺血。02可逆性充盈缺損：缺血心肌或存活心肌。冠脈造影18股動脈、橈動脈、肱動脈。指征及意義：明確診斷手術判斷預后。指導治療：藥物、介入、0102030405診斷20臨床癥狀1心電圖、活動平板（運動心電圖）、動態(tài)心電圖的改變。2核素顯像3冠脈造影4鑒別診斷21急性心肌梗死其他疾病引起心絞痛：嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經(jīng)痛：刺痛。不典型疼痛：食管病變、消化性潰瘍。心臟神經(jīng)癥：含服硝酸甘油無效，常伴神經(jīng)衰弱癥狀。22鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗塞心包摩擦音無常有壞死物質吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC增加(嗜酸性粒細胞減少)無常有3、ESR增快無常有4、心肌酶增高無有5、心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變心絞痛與AMI的鑒別診斷23鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動不常有4、時限短、15分內長、數(shù)小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無效7、氣喘、肺水腫極少常有8、血壓升高或無改變常降低，甚至休克治療24治療原則：03同時治療動脈粥樣硬化改善冠狀動脈的血供0102減輕心肌的耗氧量發(fā)作時的治療25休息藥物治療：硝酸甘油：舌下含化，1-2分鐘起效；硝酸異山梨酯：舌下含化，2-5分鐘起效；亞硝酸異戊酯：吸入，作用快而短，降血壓作用明顯。緩解期的治療26盡量避免各種誘因；01控制危險因素，穩(wěn)定斑塊02抗血小板、抗凝03使用作用持久的抗心絞痛藥物04硝酸酯制劑05β受體阻滯劑:06降低心肌耗氧,增加側枝循環(huán)的血流量07鈣通道阻滯劑:治療變異性心絞痛效果好08中醫(yī)中藥治療：活血化淤，改善微循環(huán)。外科手術治療：(CABG)大隱靜脈橋、內乳動脈橋、微創(chuàng)不停跳冠狀動脈介入治療（PCI術）：PTCA、支架植入、冠脈內旋切、旋磨等創(chuàng)傷小，簡便，安全，療效確切，再狹窄，費用高。32145不穩(wěn)定型心絞痛28AP于1個月內疼痛發(fā)作頻率,程度，時限，誘發(fā)因素變化011個月內新發(fā)生的疼痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)02休息狀態(tài)發(fā)作或較輕活動即可誘發(fā)，包括變異性心絞痛03一般治療：休息、監(jiān)護。01抗血小板：阿司匹林、波立維。02抗凝：肝素、低分子肝素。03擴冠：硝酸酯制劑。04降低心肌耗氧量：β-B。05預防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。06調脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。07及早行PCI術。0831心肌梗死特點32是因持久而嚴重的心肌缺血引起部分心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變。12215心肌病變：20~30分鐘開始壞死6~8周瘢痕形成41~2周纖維化31~2小時凝固性壞死，間質充血、水腫，肉芽組織形成先兆：以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為突出。癥狀：胸痛為主要癥狀，發(fā)作劇烈而持久程度重，時間長，硝酸甘油不緩解約1/4~1/3的急性心肌梗死病人無疼痛發(fā)作，即無痛型心肌梗死。少數(shù)表現(xiàn)為休克、急性左心衰。23145心力衰竭：急性左心衰。低血壓、休克：心肌壞死＞40%。胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。心律失常：24小時內最多見，多于1~2周內發(fā)生，室早最常見。全身癥狀：吸收熱，38℃左右，1周。體征：36心音常低鈍。01心臟雜音：機械并發(fā)癥，如二尖瓣乳頭肌功能失調、斷裂，室間隔穿孔等。02血壓多降低。03心律失常、休克、心衰體征。04實驗室和其他檢查37心電圖：定位。特征性改變：面向心梗區(qū)域的導聯(lián)壞死性Q波；損傷性ST段抬高；缺血性T波倒置無Q波性心梗：廣泛導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。動態(tài)性改變：1.超急期：高尖T波，數(shù)小時內；2.急性期：ST段抬高，數(shù)小時后Q波3.亞急性期：ST段抬高數(shù)日~2周，回至基線；T波變平。4.慢性期：數(shù)周~數(shù)月，T波倒置。實驗室和其他檢查40白細胞增高，粒細胞增高，血沉增快。心肌壞死標記物：1肌酸激酶（CK）2CK-MB：4h3肌鈣蛋白I、T4肌紅蛋白：2h5鑒別診斷41心絞痛：誘因、時間、程度、緩解方式、伴隨癥狀及并發(fā)癥、體征、心電圖、酶學檢查。1急性心包炎：發(fā)熱、疼痛、心包摩擦音、ECG。2急性肺動脈栓塞：影像學檢查、ECG。3急腹癥：4主動脈夾層：疼痛性質、影像學檢查。5并發(fā)癥4201乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂：常在起病1周內出現(xiàn)；02栓塞：見于起病后1－2周0304心室壁瘤：主要見于左心室，心電圖ST段持續(xù)抬高；心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可反復發(fā)生。05治療原則：治療431243挽救瀕死心肌，防止梗死擴大；減少心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能；及時處理心律失常，泵衰竭及各種并發(fā)癥，防止猝死。改善長期預后1234監(jiān)護和一般治療44休息：臥床休息；1吸氧：2監(jiān)測：3護理：1-3天臥床休息，流質飲食，保持大便通暢，應鼓勵早期活動。4阿司匹林：5解除疼痛：6度冷丁、嗎啡、強痛定7及早使梗死相關冠狀動脈(IRCA)再通、挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；能保護心功能，防止心室擴大和重塑，預防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預后；方法：溶栓治療；急診PTCA＋支架植入。溶栓常用藥物:

尿激酶，鏈激酶，重組型組織纖溶酶原激活劑(r-Tpa)。

再通指標：

疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶學指標。47介入治療和手術治療直接PCI補救性PCICABG消除心律失常48室早、室速、室顫：緩慢型心律失常：利多卡因，電除顫。阿托品、臨時起搏?？刂菩菘?/p>

補充血容量

應用升壓藥

應用血管擴張劑治療心力衰竭：急性左心衰，嗎啡、速尿為