外科護(hù)理學(xué)配套光盤胰腺疾病病人的護(hù)理

第三十三章胰腺疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：概述胰腺的解剖生理特點(diǎn)復(fù)述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定義描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰島素瘤病人的臨床表現(xiàn)闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理理解：運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榧毙砸认傺准耙认侔┎∪颂峁┳o(hù)理運(yùn)用：學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖生理概要01急性胰腺炎02慢性胰腺炎03胰腺癌04壺腹部癌05胰島素瘤06主要內(nèi)容解剖生理概要126543大?。?17～20)cm×(3～5)cm×(1.5～2.5)cm重量：82～117g，第二大腺體分為：頭、頸、體、尾四部分血供：豐富；靜脈回流入門靜脈淋巴：注入胰上、下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié)神經(jīng)支配：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配123456解剖解剖主胰管：直徑2～3mm約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭約15%的人膽總管與主胰管分別進(jìn)入十二指腸或有間隔副胰管：在主胰管上方，單獨(dú)開口于十二指腸副胰管膽總管主胰管0102胰島內(nèi)的多種細(xì)胞參與，以β（B）細(xì)胞為主內(nèi)分泌胰液750～1500ml/d含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等外分泌生理急性胰腺炎

(acutepancreatitis)膽道疾?。何覈闹饕∫?1過量飲酒：西方國家的主要病因02十二指腸液反流03高脂血癥04創(chuàng)傷因素05其他：飲食因素、感染因素、內(nèi)分泌和代謝因素、藥物因素等06病因與發(fā)病機(jī)制01急性水腫性胰腺炎02急性壞死性胰腺炎病理01腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸休克和臟器功能障礙癥狀02腹膜炎體征皮下出血Grey-Turner征Cullen征體征臨床表現(xiàn)12血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達(dá)高峰尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達(dá)高峰胰酶測定——主要診斷手段之一血清脂肪酶升高血鈣降低血糖升高白細(xì)胞增高、血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等其它檢查輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查B超：主要用于診斷膽源性急性胰腺炎，了解是否存在膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石01CT：重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎02MRCP：有助于判斷膽管及胰管的情況03輔助檢查——影像學(xué)檢查01020304050607禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、防治休克鎮(zhèn)痛和解痙：禁用嗎啡抑制胰液分泌及抗胰酶療法中藥治療營養(yǎng)支持預(yù)防感染非手術(shù)治療處理原則膽總管切開取石、T管引流術(shù)胰腺及胰周壞死組織清除加引流術(shù)：最常用胃造瘺、空腸造瘺手術(shù)治療處理原則急性疼痛與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)1有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān)3體溫過高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)4潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等5常見護(hù)理診斷/問題非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理禁食、持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡、記錄24小時(shí)出入液量，必要時(shí)監(jiān)測CVP及每小時(shí)尿量發(fā)生休克時(shí)迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液擴(kuò)容酌情補(bǔ)充電解質(zhì)護(hù)理措施ABC降低體溫心理護(hù)理維持營養(yǎng)需要量：PN、EN非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為20～30滴/分保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理維持出入量平衡：準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量拔管護(hù)理：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管術(shù)后護(hù)理空腸造瘺管護(hù)理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養(yǎng)液輸注的注意事項(xiàng)：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時(shí)間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血原因：手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應(yīng)激性潰瘍出血等術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血護(hù)理措施密切觀察生命體征、胃腸減壓及腹腔引流管引流情況監(jiān)測凝血功能，使用止血、抑酸藥物大出血時(shí)需做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備并發(fā)癥的觀察與護(hù)理胰瘺病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰瘺020301術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理胰瘺護(hù)理措施減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，使用生長抑素嚴(yán)密觀察引流液體的顏色、量和性狀010302術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理胰瘺護(hù)理措施取半臥位，保持引流通暢，必要時(shí)作腹腔灌洗引流保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理腸瘺出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液流出，應(yīng)考慮腸瘺術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理腸瘺01護(hù)理措施持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚02術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施控制血糖及血脂合理飲食：少量多餐休息與活動定期復(fù)查：出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)就診減少誘因：治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥等，預(yù)防復(fù)發(fā)健康教育護(hù)理措施慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）0101主要病因：膽道疾病和慢性酒精中毒02主要病理改變：進(jìn)行性的大量纖維組織增生，取代了正常胰腺組織病因及病理腹痛01體重減輕、消瘦02消化不良03糖尿病04黃疸05臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶可增高糞便在顯微鏡下可見到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽性影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI等12輔助檢查01病因治療飲食控制補(bǔ)充胰酶鎮(zhèn)痛治療糖尿病營養(yǎng)支持非手術(shù)治療02手術(shù)治療膽道手術(shù)胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)胰腺切除術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù)處理原則心理護(hù)理飲食指導(dǎo)疼痛護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)胰腺癌(pancreaticcarcinoma)病因長期吸煙：唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，與吸煙量呈正相關(guān)其他因素：高蛋白和高脂肪飲食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等可能與本病有關(guān)病理01組織類型導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見，約占90%其次為腺泡細(xì)胞癌和粘液性囊腺癌等02轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處0301020304上腹痛——首發(fā)癥狀黃疸——主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力05其他：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病等臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查膽紅素升高淀粉酶和血糖升高腫瘤標(biāo)記物CEA升高CA19-9升高：特異性較好0102輔助檢查PTC和PTBD：術(shù)前減黃及引流B超：首選檢查方法EUS：發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0cm的小胰癌CT：常用檢查方法MRI和MRCP：MRCP可顯示胰膽管擴(kuò)張、梗阻情況，具有重要診斷意義ERCP：顯示膽管或胰管狹窄或擴(kuò)張，進(jìn)行活檢030405060102影像學(xué)檢查輔助檢查01根治性手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）胰體尾部切除術(shù)02姑息性手術(shù)解除膽道梗阻：膽-腸內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡安置內(nèi)支架解除消化道梗阻：胃-空腸吻合術(shù)區(qū)域性介入治療03輔助治療化療、介入治療、放射治療、基因治療等處理原則健康史身體狀況心理-社會狀況術(shù)前評估1術(shù)后評估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置引流管的情況身體狀況：腹部體征、引流情況、并發(fā)癥等心理-社會狀況2護(hù)理評估03營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)02急性疼痛與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)01焦慮與對癌癥的診斷、手術(shù)治療缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)04潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常等常見護(hù)理診斷/問題病人焦慮減輕病人疼痛緩解或消失病人營養(yǎng)狀況得到改善并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)心理護(hù)理01疼痛護(hù)理：疼痛劇烈者，使用鎮(zhèn)痛藥改善營養(yǎng)狀態(tài)改善肝功能：有黃疸者，靜脈輸注維生素K1腸道準(zhǔn)備其他措施：控制血糖，膽道梗阻并繼發(fā)感染者予抗生素控制感染0602030405術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施嚴(yán)密的病情觀察營養(yǎng)支持術(shù)后并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常 術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施自我監(jiān)測合理飲食按計(jì)劃化療定期復(fù)查健康教育護(hù)理措施焦慮減輕，情緒穩(wěn)定01疼痛緩解或得到控制02營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加03并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理04通過護(hù)理，病人是否：護(hù)理評價(jià)壺腹部癌02胰頭癌壺腹部癌01惡性程度高低02手術(shù)切除率低高035年生存率低高04黃疸出現(xiàn)較晚較早05黃疸特征進(jìn)行性波動性06與胰頭癌有很多共同之處，故二者統(tǒng)稱為壺