血液凈化技術(shù)應(yīng)用

血液凈化技術(shù)bloodpurification在臨床上的應(yīng)用！定義或概念通過(guò)體外技術(shù)清除或補(bǔ)充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)。哪些技術(shù)？彌散：濃度梯度對(duì)流：壓力超濾：壓力吸附：膜功能哪些類型？血透血濾透析濾過(guò)血漿置換血液灌流全血/血漿吸附生物性腹透根據(jù)治療時(shí)間：

間隙性持續(xù)性01040203耗材：專用、通用血管通路機(jī)器設(shè)備（包括水處理）其它：NS、肝素等基本組成腎臟領(lǐng)域腎外領(lǐng)域臨床應(yīng)用存在交叉

腎臟領(lǐng)域各種原因致腎功能衰竭：急慢性各種并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂血管通路的含義指血液從身體引出，再返回體內(nèi)的出入道，是所有可以作為體外血液循環(huán)通路的總稱，也是血液透析維持生命的ESRD患者的生命線?；疽螅貉髁砍浞郑黄は聞?dòng)靜脈吻合要有較長(zhǎng)的穿刺部位；安全可靠、及時(shí)和迅速；手術(shù)難度盡可能簡(jiǎn)單、成功率高盡可能不浪費(fèi)血管；不限制病人活動(dòng)；Scribner動(dòng)-靜脈外瘺1960Cimino-Brescia動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺1966PTFE血管移植1973雙腔套管的插管1980帶套的中央靜脈插管1990血管通路的幾個(gè)里程碑永久性臨時(shí)性02血管通路的分類01CRRTARF的預(yù)后已有所改觀。但直至晚近其病死率仍在30％—70％，無(wú)并發(fā)癥的ARF病死率僅為3％，而MODS者則預(yù)后極為兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)技術(shù)并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率。1977年首次提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)，并應(yīng)用于臨床，可以治療重癥ARF而不需特殊設(shè)備。1983年后CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。經(jīng)過(guò)近20多年的臨床實(shí)踐，CAVH已派生出一系列治療方式。持續(xù)的血液凈化1緩慢的血液凈化2盡可能地模仿腎臟功能3連續(xù)性腎臟替代療法CRRT與IHD的比較

CRRTIHD

物質(zhì)清除緩慢、連續(xù)、隨時(shí)間斷、高效血容量變化小變化大酸堿平衡緩慢糾正快速糾正代謝控制良好間斷性內(nèi)環(huán)境影響小影響大營(yíng)養(yǎng)支持可行不可行CRRT與IHD的比較

CRRTIHD血管通路A-V、V-V同CRRT血流量低高濾器粗、短長(zhǎng)、大透析液低流量高流量置換液低流量高流量時(shí)間長(zhǎng)短液體平衡精度高精度低

急性腎衰（ARF）伴心血管衰竭01ARF伴腦水腫02ARF伴高分解代謝03系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）04ARDS05擠壓綜合癥06急性壞死性胰腺炎07肝性腦病08藥物中毒09CRRT的臨床應(yīng)用連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CAVH/CVVH)；連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)CRRT方式01緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)；連續(xù)性高流量透析(continuoushighfluxdialysis，CHFD)；高容量血液濾過(guò)(highvolumehemofiltration，HVHF)；連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF/CVVHDF）02CRRT方式(續(xù))連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA)生物人工腎小管-RAD（renaltubuleassistdevice）體外人工肝—ELAD（extracorporealliverassistdevice）日間CRRT或“間歇性CRRT”日間CRRT主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營(yíng)養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過(guò)多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是，日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使用，減少濾器凝血，通過(guò)清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對(duì)流清除溶質(zhì)的效能，延長(zhǎng)使用時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適合我國(guó)國(guó)情。高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進(jìn)行。1普通肝素2低分子肝素3前列腺素5體外肝素化7其他6無(wú)肝素法4枸櫞酸鈉四、抗凝劑的應(yīng)用置換液使用置換液配方林格乳酸鹽溶液該溶液含鈉135mmoL／L，乳酸鹽25mmol／L，鈣1．5～3mmol／L，并可根據(jù)需要，另外補(bǔ)充鈣、鎂和鉀離子。Kaolan配方第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣20ml；第二組為0．45％鹽水1000ml+NaHC0350mmol，交替輸入。

3、Port配方第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣lOml；第二組為等滲鹽水1000ml+50％硫酸鎂1．6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5％葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將1000ml等滲鹽水換成0．45％鹽水，鈉可降低19mmol／L。4、機(jī)器聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液：如Gambro-200,100;Fresenius4008E等。置換液使用置換液使用（二）置換液補(bǔ)充

置換液的電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽，但MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者顯然不宜用乳酸鹽。大量輸入醋酸鹽也會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，近年來(lái)大多數(shù)作者推薦用碳酸氫鹽作緩沖劑。補(bǔ)充量取決于病人情況和方式。生命體征；1出血情況；2管路凝血情況；3超濾量和透析量的觀察記錄；4透析器或血濾器的更換。5六、病人護(hù)理與觀察暴發(fā)性、可逆性肝功能衰竭；肝移植前的過(guò)渡時(shí)期；肝移植術(shù)后肝功能衰竭的治療；血型不合移植術(shù)前/后凝集素抗體去除；術(shù)前/后去除抗供體抗體；人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用指征12血液透析，血液濾過(guò)，血液透析濾過(guò)，連續(xù)性腎臟替代療法，血漿置換，血液灌流，血漿灌流，聯(lián)合濾過(guò)-吸附系統(tǒng)，白蛋白透析等；非生物型人工肝臟：體外肝臟灌流，混合性人工肝，包裹肝細(xì)胞體內(nèi)輸注等；生物型人工肝臟：人工肝支持系統(tǒng)的種類3241應(yīng)用彌散、對(duì)流、吸附等機(jī)制清除毒素；聯(lián)合濾過(guò)-吸附系統(tǒng)可能有較好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；單一應(yīng)用效果往往不佳，現(xiàn)常采用基于CRRT的聯(lián)合技術(shù)，如：CVVH＋血漿置換，CRRT＋血液灌流；患者生存率很少超過(guò)20％；非生物型人工肝臟A除具有解毒作用外，尚有替代合成、代謝、排泄等功能；B體外肝臟灌流裝置復(fù)雜、技術(shù)煩瑣、長(zhǎng)期維持困難以及存在免疫反應(yīng)等缺點(diǎn)已很少采用；C混合性人工肝以各種中空纖維膜為支架，將游離單克隆肝細(xì)胞株或肝酶提取物附著在支架上；生物型人工肝臟人工肝技術(shù)還非常不成熟！治療01成分輸血02全血吸附03血漿凈化04血漿置換05血漿吸附06全血置換07選擇性置換08生物吸附09非生物吸附10Apheresis血漿凈化原理：不同成分的比重方法：間歇法連續(xù)法時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間斷體外血量多體外血量少12離心分離非特異吸附單純血漿交換PE二重膜濾過(guò)法：DFPP冷卻過(guò)濾cvyofltration鹽析法salt-aminoacidcoprecipitation特異吸附030405060102膜分離100－5000分子量01疏水結(jié)合02中分子物質(zhì)、芳香族氨基酸03藥物：農(nóng)藥、抗心律失常、安眠藥等04活性碳吸附清除白細(xì)胞：leukaphersis白血球處理末稍血干細(xì)胞采集血液成分分離2作用：清除白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞3抑制細(xì)胞因子1方法：離心、濾過(guò)、吸附4抑制免疫清除白細(xì)胞：2炎癥性腸病3敗血癥1白細(xì)胞增多，白血病6類風(fēng)關(guān)5神經(jīng)：重癥肌無(wú)力、格林－巴利4移植后急性排異清除白細(xì)胞適應(yīng)征價(jià)格便宜06可大量快速輸注05無(wú)病毒感染危險(xiǎn)04無(wú)過(guò)敏反應(yīng)03無(wú)臟器、組織、損害：積蓄02電解質(zhì)組成于滲透壓01置換液新鮮血漿：冷凍、非冷凍1血漿成分：白蛋白免疫球蛋白凝血因子2代用血漿：Dextran其他：淀粉類3置換液種類基礎(chǔ)療法01理療02藥物：NSAID，激素抗風(fēng)濕，免疫抑制03血漿凈化04外科05類風(fēng)關(guān)治療方法5%55%30%10%對(duì)藥物抵抗，有活動(dòng)RF及IC高、r－球蛋白高、高粘藥物的副作用而不能繼續(xù)用藥惡性RARA血漿凈化適應(yīng)PE、DFPP，冷卻，免疫吸附，清除白細(xì)胞2000－3000ml血漿處理頻度：開(kāi)始2-3次、周以后2-4次、月RA的血漿凈化方法：01清除免疫復(fù)合物02網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能正?；?3免疫調(diào)整SLE的血漿凈化01急進(jìn)性腎炎02腦病03難治性：04自身抗體、免疫復(fù)合物高05冷球蛋白血癥、r-球蛋白、高粘SLE血漿凈化指征01PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗體022000-4000ml血漿03頻度：2-3次、周SLE血漿凈化方法ABO血型不合骨髓移植高粘綜合征血栓性微小血管癥TTPHUS血液病ABC處理：供體：骨髓清除紅細(xì)胞受體：抗A、抗B抗體除去副作用：洛血，造紅素延遲ABO血型不合骨髓移植1-3日：1次、天4-9日：1次、隔日以后視病情新鮮血漿置換TTP血漿凈化2半選擇性的二重濾過(guò)血漿置換法3高選擇性的血脂分離技術(shù)1非選擇性的血漿置換4其它新技術(shù)血脂分離歷史演變異常血漿非選擇性的分離丟棄1血漿的有形成分及所補(bǔ)充的平衡液和白蛋白輸回體內(nèi)2離心分離法和模式分離法3置換量：每次2-4.5升血漿4頻度：取決于病情嚴(yán)重程度及療效5缺點(diǎn)：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血漿置換液過(guò)多。6目前已很少應(yīng)用。7非選擇性的血漿置換半選擇性的二重濾過(guò)血漿置換法(MDF)利用不同孔徑的血漿成分分離器來(lái)控制血漿蛋白的去除范圍。治療后血脂的下降百分比：LDL－c61%HDL-c42%纖維蛋白原54%Lp（a）58%同時(shí)伴大分子的丟失：IgM55%,IgG27%,α2-巨球蛋白49%(來(lái)自REMUKAST研究）1免疫吸附法（immunoadsorptionIMAL）2糖酐脂纖維素吸附法（dextransulfatecelluloseadsorptionDSCA）3肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)（Heparin-mediatedExtracorporealLDL:fibrinogenPrecipitationsystemHELP）高選擇性的血脂分離技術(shù)21日本KanekaLiposorber系統(tǒng)DS共價(jià)交聯(lián)于珠孔狀纖維素后應(yīng)用于臨床治療。原理：多聚陰離子復(fù)合物作為吸附劑中的親和性配體，模擬LDL受體上結(jié)合位點(diǎn)中富含陰離子的序列。其中：糖酐脂（DS）親和力高、毒性低、電荷密度和分子量適當(dāng)。43糖酐脂纖維素吸附法DSCA肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)HELP全血分離后，血細(xì)胞成分回輸，血漿與等量肝素（10萬(wàn)U/L）醋酸緩沖液（Ph4.85）混合。低PH環(huán)境時(shí)，在肝素誘導(dǎo)下沉淀纖維蛋白原和血脂，LDL被沉淀后經(jīng)聚碳酸膜過(guò)濾器除掉。無(wú)LDL的血漿經(jīng)肝素吸附，重碳酸鹽透析，并去除過(guò)多的鹽和水后，輸回病人體內(nèi)。德國(guó)BraunMelsangen公司。脂蛋白的全血直接吸附法（DirectadsorptionoflipoproteinfromwholebloodDALI）德國(guó)FreseniusDali系統(tǒng)01改良的血液灌流（hemoperfusion）方法03優(yōu)點(diǎn)：使用簡(jiǎn)單、治療所需時(shí)間短、安全、耐受好。04具有很大的競(jìng)爭(zhēng)力和潛力。02原理：運(yùn)用帶負(fù)電荷的聚丙烯與帶正電荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。DALI各種方法之間的比較目前在具體選擇上看法不一，僅有部分不全面的比較研究。短期應(yīng)用，各種方法在降脂方面的療效相似。01對(duì)于降低纖維蛋白原，以HELP為優(yōu)，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而優(yōu)于DALI。DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI則對(duì)凝血無(wú)影響。選擇性和生物相容性有所不同。長(zhǎng)期治療的區(qū)別尚在研究中。02030405小結(jié)01調(diào)節(jié)血脂02氧化與抗氧化03血液流變學(xué)的改善04內(nèi)皮功能的改善05其他血脂分離的療效同時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后LDL的亞型發(fā)生改變，LDL1、LDL2、LDL3的量相對(duì)升高，LDL5、LDL6的量則相對(duì)減少，且與其治療前的水平和TG的濃度有關(guān)，提示小而密的LDL的減少，致動(dòng)脈粥樣硬化性降低。02大量的臨床資料顯示，治療后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分別為61%、77%、75%、76%和62%，長(zhǎng)期治療的下降百分比分別為46%、49%、45%、28%和38%。01調(diào)節(jié)血脂血液流變學(xué)的改善FadulJE在研究中發(fā)現(xiàn)，治療后血漿纖維蛋白原、血粘度及紅細(xì)胞聚集性明顯下降，而紅細(xì)胞壓積保持不變。改善血流動(dòng)力學(xué)血漿粘度降低15%

紅細(xì)胞聚集降低50%

紅細(xì)胞通透力升高15%

組織氧分壓升高20—30%

血粘度的這種變化，相當(dāng)于血細(xì)胞比容降低8%

這些參數(shù)的變化是由血漿纖維蛋白原和LDL共同帶來(lái)的04030102證實(shí)：血脂分離后，血脂的大幅度下降改善了內(nèi)皮功能及其所介導(dǎo)的血管活性。發(fā)現(xiàn)：DSCA治療后，緩激肽（BK）、一氧化氮（NO）及環(huán)腺苷一磷酸（cAMP）升高。原因：D