慢性骨髓炎的分類及治療策略

慢性骨髓炎的分類及治療策略骨病中心馮峰骨髓炎作為臨床骨科常見疑難疾病，近幾年的研究成果取得不小成就。1隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，新理論的誕生，也為我們骨髓炎的治療產(chǎn)生了許多有效的新技術(shù)。并經(jīng)大量臨床病例積累及總結(jié)獲得良好效果。2骨髓炎—理論指導(dǎo)臨床牽引再生理論滋生了外固定架骨搬移技術(shù)解決骨髓炎大段骨缺損；01骨誘導(dǎo)分子理論讓我們找到了BMP用于植骨誘導(dǎo)成活；03骨引導(dǎo)理論促進(jìn)我們骨髓炎空腔內(nèi)人工骨植入引導(dǎo)植骨再生；02實(shí)驗(yàn)觀察到封閉負(fù)壓狀態(tài)肉芽組織血管再生能力增加，促進(jìn)我們負(fù)壓吸引技術(shù)的廣泛應(yīng)用于臨床。04骨髓炎治療---理論指導(dǎo)臨床惡性骨腫瘤手術(shù)幾乎不感染，而感染后的腫瘤術(shù)后很少復(fù)發(fā)，腫瘤和感染兩個(gè)因素之間介導(dǎo)了什么生理病理狀態(tài)，能為我們攻克骨髓炎產(chǎn)生什么樣的技術(shù)？02神經(jīng)引導(dǎo)理論下治療腦外傷、脊髓損傷過程中發(fā)現(xiàn)再生骨明顯增加，這能產(chǎn)生什么樣的技術(shù)？01以上成果給我們啟發(fā)，提出兩個(gè)問題骨髓炎治療---理論指導(dǎo)臨床骨髓炎是骨組織的一種感染性疾病，包括骨髓、骨皮質(zhì)、骨膜及周圍的軟組織。由化膿性細(xì)菌侵入骨組織引起的化膿性疾病。由化膿性細(xì)菌、病毒、螺旋體等引起骨組織的感染性疾病。骨髓炎概念創(chuàng)傷性感染好發(fā)脛骨、股骨、尺骨、肱骨、腓骨等02蔓延性感染好發(fā)指骨、趾骨、脛骨（濂瘡）等03血源性感染好發(fā)股骨、脛骨、肱骨、尺骨、橈骨等01醫(yī)源性感染多以脛骨手術(shù)、人工假體置換術(shù)后多見04骨髓炎的病因血源性骨髓炎急性血源（化膿）性骨髓炎、亞急性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎、慢性硬化性骨髓炎、布隆迪氏骨膿腫醫(yī)源性骨髓炎手術(shù)感染創(chuàng)傷性骨髓炎多數(shù)為慢性骨髓炎，多因交通事故，開放性手術(shù)引起骨髓炎的分類按致病微生物分類綠膿桿菌性骨髓炎傷寒桿菌性骨髓炎厭氧菌性骨髓炎布氏桿菌性骨髓炎霉毒性骨髓炎......我們統(tǒng)計(jì)98——2000年1200例慢性骨髓炎標(biāo)本G+占26%，G-占74%。由高到低依次為：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌。0102菌種變化010203骨髓炎的類型以發(fā)生重大變化慢性創(chuàng)傷性骨髓炎遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血源性骨髓炎感染菌群G+下降、G-上升常規(guī)抗生素對(duì)細(xì)菌耐藥性較強(qiáng)結(jié)論診斷：病史長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，亞急性癥狀，肢體增粗不規(guī)則，皮膚色素沉著，死骨死腔竇道，10年以上易癌變。1X線特點(diǎn)：病變廣泛，骨端、骨干，病變部位密度增高，大量骨膜反應(yīng)，髓腔變窄或消失，在密度增高影響中有骨破壞區(qū)，死骨，空洞。2慢性骨髓炎的診斷及特點(diǎn)全身癥狀輕炎癥局限死骨僅限于碎骨塊,感染折端，骨外露骨膜反應(yīng)少，增生修復(fù)慢存在潛在組織壞死(皮膚、肌肉、肌腱、骨膜、骨質(zhì))骨折，骨皮缺損，炎癥同時(shí)存在治療復(fù)雜創(chuàng)傷性骨髓炎的特點(diǎn)骨髓炎演變示意圖骨髓炎分類需要依據(jù)包括生理性指標(biāo)和解剖性指標(biāo)分類。02臨床骨髓炎的分類多參考Cierny和Mader等分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。01慢性骨髓炎的分類A型：患者對(duì)感染和手術(shù)治療有正常的反應(yīng)01B型：患者身體受到損害，傷口愈合能力下降02C型：患者在治療后情況可能比未治療時(shí)更差03生理性指標(biāo)分為3型解剖性指標(biāo)分為4級(jí)型腓骨完整，脛骨連續(xù)但需要骨移植才能有結(jié)構(gòu)上的支撐型腓骨完整，脛骨缺損≤6cm型腓骨完整，脛骨缺損＞6cm型脛骨缺損＞6cm，腓骨骨折或失用型脛骨和腓骨完整，承重穩(wěn)定（未列圖片）0201030405May等（1989）分類May等（1989）分類Cierny–Mader骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985）

----臨床常用分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)骨的解剖結(jié)構(gòu)和患者的生理狀態(tài)將骨髓炎分為4級(jí)。數(shù)字代表骨的解剖學(xué)分型，字母代表患者的生理狀態(tài)。Stage-1為髓內(nèi)型Stage-2為皮質(zhì)型（表淺型）Stage-3為限局型Stage-4為彌散型A型：患者生理功能正常，免疫及血液循環(huán)系統(tǒng)正常B型：全身或局部生理功能異常C型：全身情況差，預(yù)后不良0102030405病灶清除術(shù)在死骨分離明顯，包殼骨連續(xù)（死骨棧橋）后進(jìn)行手術(shù)徹底清除病灶（死骨、炎性組織）消滅死腔（肌瓣、抗生素珠鏈填塞）竇道不能一次關(guān)閉有效閉合沖洗有效抗生素應(yīng)用慢性骨髓炎治療原則亞急性期以控制感染為主01抗生素治療以G-菌為主（藥敏）02手術(shù)盡量消滅死腔03掌握取內(nèi)固定物時(shí)機(jī)04術(shù)后沖洗仍為有效方法05引流充分不急于關(guān)閉傷口06一期修復(fù)骨皮缺損必須以中藥治療為前提07創(chuàng)傷性骨髓炎治療原則01劉X，男，33歲02主訴：摔傷左小腿骨折術(shù)后傷口不愈1年。案例分享--表淺型病例術(shù)前X線片術(shù)前CTAB合并皮膚缺損者行皮瓣修復(fù)術(shù)病灶清除術(shù)治療策略術(shù)后X線片任xx，男，48歲左小腿疼痛活動(dòng)后加重1年。案例分享--髓內(nèi)型病例術(shù)前X線片術(shù)前CT檢查病灶清除置管沖洗術(shù)01開窗鉆孔減壓術(shù)02病灶清除及抗生素硫酸鈣填充術(shù)03治療策略術(shù)后X線片張xx，女，46歲01右小腿骨折術(shù)后流膿反復(fù)發(fā)作1年。02案例分享--局限型病例術(shù)前X線片術(shù)前CT松質(zhì)骨移植術(shù)01抗生素珠鏈填充術(shù)02肌辦或復(fù)合組織瓣填塞術(shù)03置管沖洗術(shù)04抗生素硫酸鈣填充術(shù)05抗生素磷酸鈣填充術(shù)06抗生素硫酸鈣或磷酸鈣混合髂骨一期植骨術(shù)07治療策略術(shù)后X線片術(shù)后10個(gè)月常XX，男，42歲，01主訴：摔傷右小腿骨折術(shù)后反復(fù)流膿不愈2年。02案例分享--彌漫型病例術(shù)前X線片術(shù)前CTIlizarov技術(shù)（骨搬移技術(shù)）脛骨皮瓣-洛陽皮瓣腓