黃疸的鑒別與診斷

黃疸的鑒別診斷昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青2009年10月17日概要定義：高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)正常：5～17umol/L（）出現(xiàn)（粘膜【軟愕粘膜、舌系帶】-鞏膜-皮膚-體液、組織）消退(鞏膜-皮膚)隱性（或亞臨床）：無肉眼黃疸<34umol/L假性黃疸：血中濃度不高而皮膚\鞏膜黃染黃疸的分類解剖部位：肝前性、肝內(nèi)性、肝后性治療角度：內(nèi)科性、外科性膽紅素的結(jié)合部位：微粒體前性、微粒體性、微粒體后性按照病因?qū)W和膽紅素的性質(zhì)分類黃疸的鑒別診斷最常見病因發(fā)病學(xué)分類溶血性肝細胞性膽汁淤積性先天性非溶血性單擊此處可添加副標題膽紅素性質(zhì)分類非結(jié)合膽紅素升高為主膽紅素生成過多先天性和獲得性溶血性黃疸、旁路性高膽紅素血癥等膽紅素攝取障礙Gilbert綜合癥、某些藥物或試劑膽紅素結(jié)合障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力下降或缺失引起的，如Gilbert、Crigler-Najjar綜合癥、新生兒生理性黃疸以結(jié)合膽紅素增高為主黃疸的鑒別診斷非結(jié)合膽紅素升高為主以結(jié)合膽紅素增高為主肝外膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽汁淤積肝炎、藥物性肝病妊娠期多發(fā)性黃疸Dubin-Johnson綜合癥黃疸的發(fā)生機制和特征昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青溶血性黃疸溶血性黃疸——

病因和發(fā)病機制破壞場所①血管內(nèi)溶血：血型不合輸血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

②血管外溶血：遺傳性球形紅細胞增多癥等破壞機制

1)紅細胞本身缺陷而致脆性增加

①形態(tài)異常（遺球）②酶的異常③血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常（鐮狀細胞貧血）

2）血漿中存在溶血因素①生物因素②免疫因素③化學(xué)因素④物理因素溶血性黃疸——

臨床特征可有與相關(guān)病史：輸血、藥物、感染、家族史等急性溶血或溶血危象時有劇烈溶血發(fā)應(yīng)，慢性時反應(yīng)較小一般不重，鞏膜見輕度黃疸，呈淺檸檬色TB增高，除溶血危象外，一般<85umol/L(5mg/dl），非結(jié)合占80％合并貧血，常與肝細胞黃疸混合存在無瘙癢可有肝脾腫大，特別慢性溶血者有骨髓增生活躍表現(xiàn)尿膽元增加無膽紅素肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸——

病因和發(fā)病機制單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。各種肝?。焊窝?、肝硬化、肝癌單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。其他原因：鉤體病、敗血癥等肝細胞排泄障礙，結(jié)合膽紅素滯留肝內(nèi)反流入血肝細胞壞死使毛細膽管破裂，膽汁成分反流入血毛細膽管及膽小管通透性增加，膽汁成分經(jīng)肝細胞入血膽小管炎癥腫脹，膽栓形成導(dǎo)致膽汁排泄障礙結(jié)合膽紅素增高的機制肝細胞性黃疸——

臨床特征肝病本身表現(xiàn)淺黃或金黃色，有時瘙癢血清TB升高，以結(jié)合為主尿中膽紅素（+），尿膽元常增加肝功：①轉(zhuǎn)氨酶升高②PT異常③Alb下降④伴肝內(nèi)淤滯時ALP可增高免疫學(xué)：肝炎標志、AFP等肝活檢B超、CT膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸——

病因和發(fā)病機制程度：完全阻塞、不完全阻塞部位：肝外阻塞性炎癥、結(jié)石、腫瘤、狹窄等肝內(nèi)阻塞性肝膽管結(jié)石、癌腫侵犯、華支睪吸蟲肝內(nèi)膽汁淤積病毒性肝炎、藥物性黃疸、PBC、妊娠多發(fā)性黃疸膽汁淤積性黃疸——

病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制膽汁淤積性黃疸——膽汁淤積性黃疸——

臨床癥狀肝外梗阻者炎癥、結(jié)石常有腹痛、發(fā)熱，來去較快，腫瘤常有消瘦，進行性加重膚色暗黃、黃綠、綠褐色，甚至黑色，膽紅素逐漸升高，可超過510umol/L，以結(jié)合為主瘙癢顯著，可在黃疸前，膽鹽刺激有關(guān)尿膽紅素陽性，尿膽元減少或消失糞色特點淺灰色或陶土色，可因腫瘤出血而導(dǎo)致黑便或OB（+）肝功：r-GT和ALP升高明顯B超、CT、ERCP、PTC等影象學(xué)CEA、CA19-9等先天性非溶血性黃疸鑒別診斷程序識別：自然光，與假性黃疸相區(qū)別(l)瞼裂斑:淡黃色，橫行，高低不平，隆起于球結(jié)膜表面近內(nèi)毗處，見于中年以后正常人(兒童:代謝病，高雪病，常染色體隱性遺傳的類脂質(zhì)代謝病)(2)長期服用阿的平:輕者皮膚黃，重者鞏膜黃，以角膜周圍最深(3)胡蘿卜素血癥:膚黃，以手掌、足掌為著，鞏膜不黃。有食胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘史(4)苦味酸鹽:皮膚黃染(5)血色病:青銅色，易與阻塞性黃疽混淆結(jié)合病史、癥狀、體征、實驗室檢查、輔助檢查鑒別診斷程序——

病史年齡

嬰兒期：新生兒生理性黃疸，先天性膽管閉鎖、溶血性、先天性非溶血性、新生兒肝炎

兒童期～30歲：病毒性肝炎、先天性溶血性、非溶血性黃疸

40歲左右：膽石癥常見；

40歲以后：惡性腫瘤、肝硬化、肝癌等性別膽系疾病、PBC好發(fā)女性；胰腺癌、原發(fā)性、繼發(fā)性肝癌男性多見；膽系腫瘤女性多見藥物史、飲食史、職業(yè)史、接觸史

(1)黃疽前有輸血、血漿或注射血清史，要考慮乙肝、丙肝(2)在收割季節(jié)，有疫水接觸史，考慮鉤端螺旋體病，南方農(nóng)村則多考慮膽道蛔蟲病、血吸蟲病。(3)吃生魚或半生魚考慮華枝睪吸蟲病。(4)吃蠶豆，考慮溶血性黃疽(蠶豆黃)。(5)吃毒蘑菇，考慮肝細胞性黃疽(6)發(fā)熱伴黃疽，瘧疾流行區(qū)而來，考慮瘧疾。(7)服藥史:服四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、紅霉素、甲基睪酮、利福平、雷米封，考慮中毒性肝炎鑒別診斷程序——

病史多人同時或相繼出現(xiàn)：肝炎、鉤體病慢性黃疸：慢性肝炎、肝硬化、先天性溶血性黃疸、肝臟遺傳缺陷家族史膽絞痛：結(jié)石或蛔蟲；膽道手術(shù)史：手術(shù)原因、方式、術(shù)后情況；與肝膽疾病無關(guān)的術(shù)后黃疸：感染、缺血、缺氧、麻醉所致的肝細胞損害，部分為爆發(fā)性肝炎肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)等過去史膽系疾病、溶血性疾病及先天性非溶血性疾病不同類型的病毒性肝炎慢性肝病活動或重疊其他病毒及細菌感染既往黃疸，此次再發(fā)應(yīng)考慮鑒別診斷程序——

病史妊娠史妊娠期常合并肝膽系疾病，但與妊娠有關(guān)的黃疸有①妊娠期原發(fā)性黃疸（妊娠肝內(nèi)膽汁淤積）：常在晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為梗阻性，分娩后消失，再次妊娠出現(xiàn)，感覺無癥狀②妊娠急性脂肪肝：發(fā)生于晚期，多見于初次妊娠及妊高征者，可發(fā)生肝腎功不全及DIC，死亡率高③妊高征，病情危重出現(xiàn)，妊娠結(jié)束消失④妊娠嘔吐、脫水、饑餓導(dǎo)致代酸，引起肝功不全⑤藥物性損害⑥妊娠合并病毒性肝炎：孕婦肝炎爆發(fā)為非孕婦的66倍⑦病理性產(chǎn)科情況：如葡萄胎、宮內(nèi)感染等鑒別診斷程序——

病史飲酒史及冶游史：酒精性肝病，病毒性肝炎尤其乙肝已STD與黃疸有關(guān)的其他疾?。禾悄虿　⒓卓夯蚣诇p、結(jié)核、慢性腎炎、結(jié)締組織病、炎性腸病等其他慢性消耗性疾病病程：①發(fā)生：急性出現(xiàn)：肝炎、膽石、溶血；慢性或隱匿:多為癌性，或為溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸②發(fā)展：膽石間隙性發(fā)作，PBC數(shù)年遷延，惡性逐漸加重鑒別診斷程序——

癥狀發(fā)熱

肝炎、膽系感染、敗血癥、惡性組織細胞病、癌性黃疸、溶血性黃疸腹痛膽石癥膽道蛔蟲病毒性肝炎溶血危象胰頭癌肝癌、肝膿腫

鑒別診斷程序——

癥狀消化道癥狀：常見的有食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等皮膚瘙癢：膽汁淤積性多見，肝細胞性可有，溶血性一般無體重改變：惡性多下降尿-糞顏色：膽汁淤積：尿濃茶糞淺灰或陶土；肝細胞性：尿色加深、糞淺黃；溶血性：急性時尿醬油色，糞便顏色加深其他：有無出血傾向、水腫、神智改變等鑒別診斷程序——

體征溶血性：淡黃色或檸檬色；肝細胞性輕重不一，急性多呈金黃色，慢性膚色較深；梗阻性膚色最深，與梗阻程度有關(guān)：金黃-深黃變綠-灰暗或黑褐色（膽紅素氧化為膽綠素或膽青素）黃疸的色澤：種類及持續(xù)時間決定色素沉著（肝病容）肝掌、蜘蛛痣等；膽汁淤積時的抓痕，黃色瘤或黃疣；肝細胞黃疸粘膜淤點淤斑等；男性乳房發(fā)育等皮膚其他鑒別診斷程序——

體征肝腫大：程度、質(zhì)地、壓痛脾腫大：肝病失代償、慢性溶血、全身感染、癌腫侵犯門靜脈等膽囊腫大均屬于肝外梗阻①膽總管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、十二指腸癌：Cour-Voisier:膽囊腫大、無壓痛、可移動、光滑②膽囊癌及巨大結(jié)石③其他：慢性胰腺炎、慢性梗阻性膽囊炎等其他靜脈曲張、神經(jīng)系統(tǒng)體征淋巴結(jié)腫大腹水急性，淺表淋巴結(jié)大，為傳染性單核細胞增多癥(2)進行性黃疸、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則為癌性黃疸暴發(fā)性肝炎、肝硬化；滲出性腹水提示腹膜炎、感染、膽囊穿孔、出血壞死性胰腺炎；血性腹水為癌性腹膜轉(zhuǎn)移單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。鑒別診斷程序——

輔助檢查肝功：膽紅素、尿二膽、血清蛋白與蛋白電泳、酶譜變化、PT免疫學(xué)：免疫球蛋白、AFP（先天性膽道閉鎖也可升高，繼發(fā)性或膽管癌不升高）、肝炎標志物血液學(xué)及相關(guān)檢查輔助檢查：影像學(xué)、肝穿刺、腹腔鏡鑒別診斷程序——

輔助檢查治療性實驗：激素治療，對肝內(nèi)膽汁淤積的可降低40-50％，而對肝外無明顯效果剖腹探查黃疸的鑒別診斷黃疸的鑒別診斷排除溶血性黃疸及先天性非溶血性黃疸鑒別膽汁淤積性黃疸與肝性黃疸鑒別肝內(nèi)或肝外膽汁淤積外科黃疸診斷步驟梗阻性黃疸的診斷01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。部位：毛細膽管、小膽管、肝膽管、膽總管02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。診斷步驟03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。明確黃疸的性質(zhì)：病史、體檢、生化04明確病變的性質(zhì)：病理學(xué)明確梗阻的部位：影像學(xué)梗阻性黃疸的診斷——

生化檢查尿：膽紅素（+）尿膽元（-）添加標題TB增高，DB/TB>0.5（0.6）添加標題LP-X增高，>300mg/dl，多肝外梗阻添加標題CEA添加標題胰腺特異抗原PaA（<21.5ng/ml），胰腺癌陽性率70％，膽石癥33％，胰腺炎21％添加標題CA50與CA19-9多認為是胰腺癌的標志物添加標題梗阻性黃疸的診斷——

影像學(xué)B超，首選CT：診斷膽管擴張準確率94％，梗阻病因準確率80％，可判斷梗阻水平：肝內(nèi)、胰上、胰段、壺腹段梗阻病因：擴張膽管逐漸同心性變細之距離大于2cm，則為良性；判斷腫瘤侵犯血管臟器、手術(shù)切除率約42％MRCP定位診斷：對結(jié)石梗阻部位顯示率為100％，對其他的顯示率為66.7～100％定性診斷：術(shù)前診斷結(jié)石正確率76.9％，惡性占位準確率33.3～66.7％ERCPPTCB超或CT引導(dǎo)，成功率98％，與手術(shù)符合率達94.4％并發(fā)癥：膽瘺、膽囊穿孔、出血、膽管炎、敗血癥、感染性休克甚至死亡Sirenek發(fā)生率18％，宜先行無損傷檢查或ERCP，必要時選擇PTCRCT（1996～2001，312例）：PTBD未能降低手術(shù)死亡率（腫瘤源性）如PTBD本身不帶來并發(fā)癥，則術(shù)前膽道引流確可減少術(shù)后并發(fā)癥權(quán)衡膽道引流的利與弊，術(shù)前不宜列為常規(guī)，其帶來減少術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率的利益并不能被其缺點所補償，應(yīng)在具體條件下采用，又且PBD延長了住院時間幾種影像的比較李海民竇科峰等114例經(jīng)病理或臨床證實的膽系惡性黃疽PTC、ERCP、MRCP病因診斷準確率97.2%